Appendicitis

Az appendicitis a vakbél gyulladása. Az általános radiológiai gyakorlatban igen gyakori állapot, és fiatal betegeknél a hasi műtétek egyik fő oka. A CT a legérzékenyebb módszere az appendicitis kimutatásának.

Epidemiológia

Az akut appendicitis jellemzően gyermekek és fiatal felnőttek betegsége, melynek előfordulási csúcspontja az élet 2-3. évtizedében van 1.

Klinikai megjelenés

A klasszikus megjelenés periumbilicalis fájdalomból áll (referred), amely egy napon belül vagy később a McBurney pontra lokalizálódik, társuló lázzal, hányingerrel és hányással. 2. Az akut appendicitis a gyermekkorban és a fiatal felnőttek körében jelentkezik. Ez a progresszió csak az esetek kisebbségében fordul elő, és nem hasznos gyermekeknél, akik gyakran homályos és nem specifikus jelekkel és tünetekkel jelentkeznek. Emellett a vakbél “normális” helyzetén alapul, ami az esetek jelentős részében nem így van (lásd alább).

Az általános jelek és tünetek a következők 1,2:

• láz
• lokalizált fájdalom és érzékenység
  • jobb alsó kvadránsban érzékenység a vakbél felett (pl. McBurney-jel)
  • kismedencei fájdalom, hasmenés, és teneszmusz (kismedencei vakbél)
  • szárnyfájdalom (retrocecális vakbél)
  • gyomorfájdalom – vakbél lágyéksérvben (Amyand-sérv) vagy combsérvben (De Garengeot-sérv)
  • jobb felső kvadránsbeli fájdalom (szubhepatikus vakbélgyulladás )22
• leukocitózis
• hányinger és hányás
• tipikus helye:
  • a kismedencében (30%)
  • extraperitoneális (5%)
  • bal oldali iliac fossa (ritka), hosszú vakbéllel, bél malrotációval, situs inversusszal és mobilis cecummal rendelkező betegeknél található

Az Alvarado score egy klinikai pontszám, amely hasznos lehet a betegek rizikó-stratifikációjában. Gyermekeknél a klinikusok néha más pontszámokat, például a PAS vagy a pARC score 3-at használják ugyanerre a célra.

Patológia

A vakbélgyulladást jellemzően a vakbél lumenének elzáródása okozza, melynek következtében folyadékgyülem, gennyes gyulladás, másodlagos fertőzés, vénás pangás, iszkémia és nekrózis alakul ki. Az elzáródást okozhatja 1’23:

• lymphoid hyperplasia (~60%)
• appendicolith (~33%)
• idegen testek (~4%)
• Crohn-betegség vagy más ritka okok, e.pl. szűkület, daganat, parazita

Röntgenfelvételek

A vakbél képalkotásának egyik legnagyobb kihívása a vakbél megtalálása. Ha már biztosan azonosították, normális állapotának megítélése viszonylag egyszerű.

A cecum székletterhelése akut appendicitishez társul, ami a has jobb oldali has más akut gyulladásos megbetegedéseiben nem gyakori.24

A vakbél alapjának elhelyezkedése viszonylag állandó, nagyjából az ileocecalis billentyű és a cecum csúcsa között helyezkedik el. Ez a viszony akkor is megmarad, ha a cecum mozgásban van.

A vakbél csúcsának elhelyezkedése sokkal változékonyabb, különösen mivel a vakbél hossza széles skálán mozog (2-20 cm)9 . A pozíciók eloszlását a következőképpen írják le 8,9:

• a cecum mögött (felszálló retrocecal): 65%
• a cecum alatt (subcecal): 31%
• a cecum mögött (transverzális retrocecal): 2%
• az ileum előtt (felszálló paracaecalis preilealis): 1%
• az ileum mögött (felszálló paracaecalis retroilealis): 0.5%

Röntgenfelvétel

A röntgenfelvétel ritkán képes a diagnózis felállítására, azonban hasznos a szabad gázok azonosítására, és az esetek 7-15%-ában vakbélkő mutatható ki 1. Megfelelő klinikai helyzetben az appendicolith megtalálása 90%-ra növeli az akut appendicitis valószínűségét.

Ha gyulladásos flegma van jelen, a cecalis gáz elmozdulása muralis megvastagodással nyilvánvalóvá válhat.

A perforációk ~40%-ában jelen van a vékonybél elzáródásának mintázata vékonybéltágulattal és levegő-folyadék-szintekkel.

Ultrahang

A fiatal betegeknél az ionizáló sugárzás nélküli ultrahangnak kell lennie a választás vizsgálatának. Hozzáértő felhasználó esetén az ultrahangvizsgálat megbízhatóan azonosítja a kóros vakbélnyúlványokat, különösen vékony betegeknél. A normális vakbél azonosítása azonban problémásabb, és sok esetben nem zárható ki az appendicitis.

Az alkalmazott technika az úgynevezett fokozatos kompresszió, amely során a lineáris szondát a maximális érzékenység helye fölött alkalmazzák, fokozatosan növekvő nyomást gyakorolva a normális fedő bélgáz kiszorítására.

A vakbélgyulladás diagnózisát alátámasztó leletek közé tartozik 5:

• aperisztaltikus, nem összenyomható, tágult vakbél (>6 mm külső átmérő)
  • összenyomáskor kereknek tűnik
• hyperechoikus appendicolith, hátsó akusztikus árnyékolással
• disztinktív vakbélfal rétegek
  • nemnekrotikus (katarrális vagy flegmás) stádiumot
  • a fal rétegződésének elvesztését nekrotikus (gangrénás) stádiumokkal 18
• echogén prominens pericaecalis és periappendicealis zsír
• periappendicealis hiperechós struktúra: amorf hiperechoikus struktúra (általában >10 mm), amely egy nem-periapicepiaciális sejtet vesz körül.összenyomható vakbelet, melynek átmérője >6 mm 11
• periappendicealis folyadékgyülem
• célszerű megjelenés (axiális metszet)
• periappendicealis reaktív csomós kiemelkedés/megnagyobbodás
• falvastagodás (3 mm vagy nagyobb)
  • mural hyperaemia színes áramlási Dopplerrel növeli a specificitást. 17
  • a vaszkuláris áramlás elveszhet a nekrotikus stádiumokban
• a mural spektrális Doppler burkológörbe 16
  • változása támogathatja a diagnózist kétértelmű esetekben
  • a szisztolés csúcssebesség >10 cm/s javasolt határértékként
  • a rezisztív index (RI) >0-nál mérve.65 specifikusabb lehet

megerősítve, hogy a vakbélben láthatóvá tett struktúra egyértelműen lényeges, és annak bizonyítása szükséges, hogy vakon végződik és a cecum alapjából ered. A terminális ileum magabiztos azonosítása szintén hasznos.

A dinamikus ultrahang technika, amely egy szekvenciális 3 lépéses betegpozícionálási protokollt alkalmaz, bizonyítottan növeli a vakbél 10 felismerési arányát. A vizsgálatban a betegeket először hagyományos fekvő helyzetben vizsgálták, majd bal hátsó ferde pozícióban (45° LPO), majd “második pillantás” háton fekvő helyzetben. A jelentett felismerési arány a kezdeti fekvő helyzetben 30%-ról 44%-ra emelkedett az LPO-pozícióban, és tovább nőtt 53%-ra a “második pillantás” fekvő helyzetben. A gyermekeknél valamivel nagyobb abszolút és relatív észlelési arányt tapasztaltak. A szerzők szerint az LPO-pozíciós lépés hatása a béltartalom elmozdulása révén javította az akusztikus ablakot.

CT

A CT igen érzékeny (94-98%) és specifikus (akár 97%) az akut vakbélgyulladás diagnózisára, és lehetővé teszi a hasi fájdalom alternatív okainak diagnosztizálását is. A kontrasztanyag (intravénás, orális vagy mindkettő) szükségessége vitatható és intézményenként változik. Nem bizonyított, hogy az orális kontrasztanyag növelné a CT érzékenységét12.

A CT-leletek közé tartozik 1,2,4:

• appendiceális tágulat (>6 mm átmérő) 4
• falvastagodás (>3 mm) és a cecus apex fokozódása
• : Cecus bar jel, nyílhegy jel
• periappendiceális gyulladás
  • zsírszálak
  • a lateroconalis fascia vagy a mezoappendix megvastagodása
  • extraluminalis folyadék
  • flegma (gyulladásos tömeg)

  .

  • abcessus
• fókuszos fali nem-megerősödés, amely nekrózist jelent (gangrénás appendicitis) és a perforáció előjele

A vakbélgyulladáshoz kevésbé specifikus jelek is társulhatnak:

• appendicolith
• periappendicealis reaktív csomómegnagyobbodás

MRI

Az MRI a terhességi betegeknél az akut vakbélgyulladás gyanújának másodvonalbeli módjaként ajánlott, amennyiben rendelkezésre áll 14,15. A protokollok széles skálán mozognak, de a legtöbbjük három síkban, T2-súlyozású, gyorsan felvett szekvenciával történő képalkotást tartalmaz, néhányuk pedig T2 zsírszuppresszált képalkotást is. Az MRI-leletek tükrözik a más modalitásoknál tapasztaltakat: luminális tágulás és tágulás, falvastagság és periappendicealis szabad folyadék.

Kezelés és prognózis

A kezelés az appendectomia, amelyet nyíltan vagy laparoszkópiásan lehet elvégezni6. Az egyszerű vakbélgyulladás mortalitása kb. 0,1%, de a generalizált perforációval járó peritonitisben akár 5% is lehet 6.

Az esetek ~30%-ában, amikor a vakbél gangrénássá vált és perforálódott, a kezdeti nem operatív kezelés előnyös, feltéve, hogy a beteg stabil. Ebben a helyzetben a radiológusnak terápiás szerepe van a periappendicealis tályog perkután CT- vagy US-vezérelt drenázsával.

Szövődmények

A felismert szövődmények közé tartozik 6:

• perforáció: Az esetek 10-20%-ában 21
  • leginkább appendicealis tályog vagy extraluminális levegő utal, de gyakran előfordul periappendicealis flegma és folyadék 20
  • generalizált peritonitis a szabad perforáció miatt
• pylephlebitis: a portális keringés fertőző tromboflebitise
• májtályog

Differenciáldiagnózis

Klinikailag a leggyakoribb differenciáldiagnózis a mesenterialis adenitis, amelyet a normális vakbél és a megnagyobbodott mesenterialis nyirokcsomók azonosításával lehet elkülöníteni.

A képalkotó differenciáldiagnózisok közé tartozik:

• gyulladásos bélbetegség, különösen a Crohn-betegség, amely a vakbelet is érintheti
• a terminális ileitis egyéb okai
• appendicealis mucocele
• lymphoid hyperplasia
• kismedencei gyulladásos betegség (PID)
• jobbra-oldali divertikulitis
• appendicealis divertikulitis
• Meckel divertikulitis
• akut epiploiás appendiculitis
• omentalis infarktus
• appendicealis malignitás
  • kolorektális rák
  • peritoneális metasztázisok
  • karcinóma
• Valentino-szindróma (perforált peptikus fekélyből)
• nagyobbodott normális vakbél, mivel a CT-n a tünetmentes betegek közel 50%-ánál a vakbél átmérője 6 mm-nél nagyobb lehet 13

gyakorlati pontok

• a CT-n, először az ileocecalis billentyűt azonosítsuk, amely általában zsíros ajkakkal rendelkezik, majd keressük az appendixet ugyanazon az oldalon inferiorabban
• >6 mm külső átmérő megbízható mérés az appendicitis jellemzésére minden képalkotó módszernél
• A gyulladás kezdetben az appendix distalis végére korlátozódhat (tip appendicitis). Alapvető fontosságú (különösen az US segítségével) a vakbél teljes körű értékelése, és megfontolandó a keresztmetszeti képalkotó eljárással történő további értékelés, ha az csak részben látható, de a beteg klinikailag gyanús
• A korábbi appendectomia nem zárja ki teljesen a visszatérő csonka appendicitist, amelynek kockázata jelentős, ha a vakbélmaradvány nagyobb, mint 5 mm
• A vakbél endometriózis nem ritka, az endometriózisban szenvedő betegek 4-22%-át érinti, és a képalkotó diagnózis kihívást jelent. A csomós, inhomogén appendiciumvastagodás és a nem specifikus, gyakran ciklikus tünetek együttesen utalhatnak erre az állapotra 23

.