Akut perforált sigmoid diverticulitis miatt kialakult hasfal tályog: A Case Report with MDCT and US Findings

Abstract

A gyulladt divertikulák perforációja gyakori divertikulitisz-szövődmény. Általában helyi tályog kialakulásához vezet. Néhány ritka esetben a gyulladásos folyamat extraabdominális helyek, például az elülső vagy hátsó hasfal vagy a comb felé terjedhet, és ezeken a helyeken tályogot képezhet. Egy 73 éves férfi esetét mutatjuk be, akinek a kórtörténetében 20 napja fájdalmat észleltek a has bal alsó kvadránsában, és ezen a helyen látható tömeg jelentkezett. Az ultrahangvizsgálat és a komputertomográfia kimutatta, hogy ez a tömeg a hasfal tályogja, amely a megrepedt sigmoid diverticulitis terjedésével alakult ki a szövetek folytonossága révén a bal alsó hasfalon keresztül. A tályog helyi drénezését elvégezték, és a beteget a tünetek enyhülése és eseménytelen lefolyása után hazaengedték. A hasfali tályogok okait is tárgyaljuk, valamint azokat a lehetséges utakat, amelyeken keresztül egy intraabdominális tályog a hasüregen kívülre terjedhet.

1. Bevezetés

A becslések szerint a divertikuláris betegség előfordulási gyakorisága 20-60%, előfordulása az életkor előrehaladtával nő, és meglehetősen ritka a 40 év alattiak körében. A divertikulitis a divertikuláris betegség leggyakoribb szövődménye, és gyakran a vastagbél perforációjához vezet, ami az összes eset 60%-át teszi ki, vagy a bél funkcionális elzáródásához. A vastagbél perforációja általában diffúz flegmás infiltrációt, helyi tályogot vagy colovesicalis fisztulát képezhet. Néhány ritkább esetben megfigyelhető a gyulladásos folyamat extraabdominális terjedése és tályogképződés a hasfalban .

Egy hasfali tályoggal rendelkező beteg esetét mutatjuk be, amelyet a szigmabél gyulladt divertikuláinak perforációja okozott, valamint a divertikulitis extraabdominális terjedésének néhány más esetét az irodalomból.

2. Az eset bemutatása

Egy 73 éves férfi 20 napja fennálló, a has bal alsó kvadránsban jelentkező fájdalommal jelentkezett a sürgősségi osztályon. Tagadta, hogy a bélszokásai megváltoztak volna, vagy émelygett volna.

A hasi vizsgálat a megjelenéskor sima hasat mutatott érzékenységgel és egy klinikailag látható és tapintható tömeget a bal alsó kvadránsban. A hasi auskultáció normális bélhangokat mutatott. Ami a kórtörténetet illeti, a betegnek cukorbetegsége, magas vérnyomása, krónikus obstruktív tüdőbetegsége volt, valamint prosztata- és koszorúér-bypassműtéten esett át. A laboratóriumi vizsgálatok emelkedett fehérvérsejtszámot (14.080/μl) mutattak ki neutrofíliával (77,7%). Minden más hematológiai és biokémiai mutató a normál tartományon belül volt.

A mellkas hagyományos röntgenfelvétele kis hiatalis sérvet mutatott ki, míg a hasi röntgenfelvétel normális volt (nem mutatták be).

A hasi tömeg differenciáldiagnózisával kapcsolatos kezdeti gondolatok között szerepelt a vérömleny, a hasfal tályogja vagy valamilyen sérv. A beteget a radiológiai osztályra utalták a hasüreg és a tömeg ultrahangos vizsgálatára. A belső szervek mind normálisak voltak. A hasfal bal alsó kvadránsának ultrahangvizsgálata viszonylag jól körülhatárolt, ovális alakú, vegyes echogenitású (viszonylag inkább hyperechogén) tömeget mutatott, amelynek mérete 6,5 × 2,12 cm volt (1. ábra). A beteget felvették a sebészeti osztályra.

1. ábra

A hasfal transzabdominális ultrahangvizsgálata hosszanti síkban, trapéz formátumú lineáris szondával vegyes echogenitású, ovális alakú, sima határú térfoglaló elváltozást mutatott, amely a hasfal bal alsó kvadránsában található. A tömegen belül elhelyezkedő echogén fókuszok valószínűleg törmeléket képeztek.

A felvétel másnapján kontrasztterősített hasi multidektoros komputertomográfiát (MDCT) végeztek, amely kétoldali tályogot mutatott ki a bal alsó oldali hasfalban. Az MDCT több sigmoid diverticula gyulladását és perforációját is kimutatta, a sigmoid falának megvastagodásával, lokalizált kis extraluminális léggyülemmel és zsírszálakkal a sigmoid területén. Ez a gyulladásos folyamat a hasfali tályog közelében helyezkedett el, és a szövetek folytonossága révén kapcsolatban állt vele. A gyulladás terjedése a hasüregből a hasfalra a rectus abdominist az oldalsó hasizmokkal összekötő fascián keresztül történt. A gyomrot tartalmazó hiatushernia és köldöksérv is volt (2., 3. és 4. ábra).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

2. ábra

A tengelyirányú képek kontrasztos-MDCT-felvételen a fal megvastagodása, a lumen szűkülése és a szigmabél többszörös divertikulája látható. Emellett perikolikus zsírszálak, köldöksérv (a), a hasfal megvastagodása ((a), (b)) és extraluminális léggyűjtődés (b) látható. A (c) képen a bal alsó hasfalban kétoldali tályogot látunk, valamint a tályog és az intraabdominális gyulladás közötti kommunikációt.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

A hasi MDCT után közvetlenül a tályogból gennyet szívtak le (5. ábra). A következő napokban a beteg a tünetek enyhüléséről számolt be, és a drenázs után készült második MDCT a gyulladás regresszióját, az extraluminális levegő mennyiségének csökkenését és a tályog csaknem teljes regresszióját mutatta (6. ábra). A beteget 13 nap múlva elbocsátották, mivel lefolyása eseménytelen volt. Kolonoszkópiát és további követést javasoltak neki a sebészeti ambulancián.

5. ábra

A hasfal tályogjának felvétele a műtéti drenázs után.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Megbeszélés

A hasfali tályognak (AWA) számos oka lehet. Az AWA-k gyakran fordulnak elő posztoperatívan, laparotomiás metszésekben. Az AWA egyéb, az irodalomban talált okai ritkák, és közéjük tartozik a posztoperatív epehólyagbetegség, fertőzések, mint amoebiasis vagy non-typhi salmonellosis, a haránt vastagbél rosszindulatú daganatai, xanthogranulomatosus pyelonephritis és a vastagbél perforációval szövődött diverticulitis. Általánosságban elmondható, hogy a hasüregben elhelyezkedő gyulladásos betegségek az AWA okozói. Ilyen intraabdominális betegségek a heveny vakbélgyulladás, a nőgyógyászati rendellenességek, a Crohn-betegség, a vastagbél divertikulái, az epehólyaggyulladás és a bél perforációja. Végül, egyéb AWA-t okozhatnak iatrogén okok is, mint például katéterek, idegen testek vagy az urachus rudimentumok behelyezése . Legjobb tudomásunk szerint az AWA-ról nem áll rendelkezésre a közelmúltban készült szisztematikus nyilvántartás, amely az AWA-t eredményező egyes okok pontos százalékos arányát közölné.

A perforált divertikulitis olyan extraabdominális manifesztációk oka lehet, mint a hasfal tályogjai vagy a comb, a csípő és a fenék tályogjai, különösen az idősebb betegeknél. Ha a differenciáldiagnózisban hasfali tályog gyanúja merül fel, a has CT-vizsgálata megmutathatja a kórkép pontos kiterjedését és az azt okozó lehetséges intraabdominális betegségeket.

Rothenbuehler és munkatársai 5 beteg esetsorozatáról számoltak be, akiknél a hasfal és a comb gyulladásos folyamatai mind diverticulitis okozta. Ezt a betegszámot 11 év alatt figyelték meg, miután 263 beteget operáltak divertikulitisz miatt. Ezek a számok azt mutatják, hogy a divertikulitisz extraperitoneális terjedése milyen ritka. A Rothenbuehler és munkatársai által közölt öt beteg közül négynek a sigmoid divertikulitise volt, mint a mi betegünknek, egynek pedig a betegség a colon ascendensben lokalizálódott. Valamennyi betegnél a kórházi felvétel előtt 2-8 héttel hasi fájdalom és emelkedett fehérvérsejtszám volt. Minden betegnél helyi drénezést végeztek, amit a vastagbél érintett részének reszekciója követett.

Stahlgren és Thabit 1961-ben arról számolt be, hogy a felületes gáz jelenléte a hasfalban vagy a combban gyanútlan intraabdominális vagy retroperitoneális tályogot jelezhet. Ezt az összefüggést először Rodlaha állapította meg 1926-ban egy gyomorfekély perforációja által okozott subcutan emphysemás és sub diaphragmatikus tályoggal rendelkező betegnél. Az ő megfigyelését számos jelentés követte a következő években. Stahlgren és munkatársai közleményükben hat subcutan emphysemás és intraabdominalis vagy retroperitonealis tályoggal rendelkező beteget mutattak be.

Stahlgren és Thabit is megpróbálta azonosítani azokat a lehetséges útvonalakat, amelyeken keresztül egy paracolicus tályog a hasüregen kívülre terjedhet. Hét anatómiai útvonalról számoltak be: (1) a hasfalon áthatoló idegek és erek mentén, (2) a lágyékgyűrű mentén, (3) az iliopsoas izom és a femoralis erek mentén a comb elülső részébe, (4) az obturator foramenen keresztül az ischiorectalis fossa, (5) a fossa piriformison keresztül a glutealis régióba és a csípőbe, (6) a végbél mentén a perineumba, végül (7) a Denovillier-fascia mentén a külső nemi szervekbe. Esetünkben feltételezzük, hogy a gyulladásos folyamat a rectus abdominis izmot és az oldalsó hasizmokat összekötő fascián keresztül terjed az elülső hasfalra, esetleg idegek vagy kis erek mentén .

Amint Stahlgren és Thabit rámutatott, a diverticulitis gyulladásos folyamatának egyik lehetséges útja a psoas izomzaton keresztül a combig tart. Rao és munkatársai egy ilyen beteg esetéről számoltak be, akinek csípőfájdalma és a bal alsó végtag szubkután emphysemája volt. E beteg hasi CT-vizsgálata tályogot mutatott ki a psoas izomban, amely a sigmoidális divertikulitis retroperforációjának eredménye volt, amely átterjedt a bal alsó végtagra . Rotstein és munkatársai 39 olyan beteget is publikáltak, akiknél divertikulitisz és vastagbélrák okozta combtályog alakult ki .

A fent említett útvonalakon kívül az intraabdominális gyulladások a hasfal “locus minus resistencia”-ján keresztül a hasüregen kívülre is terjedhetnek. A Petit-féle lumbális háromszög (vagy inferior lumbális háromszög) a hátsó hasfal ilyen helye. Így Coulier és munkatársai két olyan esetről számoltak be, amikor a gyomor-bélrendszeri perforációk a Petit-háromszögön keresztül terjedtek, és extraabdominális lumbális tályogot képeztek. Az első esetet perforált vakbélgyulladás, a másodikat pedig bal vastagbél divertikulitis okozta, mint a mi betegünknél. A hasi CT mindkét esetben felállította a diagnózist. Amint azonban a szerzők megjegyzik, ez a fajta intraabdominális gyulladásos terjedés rendkívül ritka. Általában a retroperitoneális tér a lágyékszalag, a combcsatorna, a foramen isiász vagy a foramen obturator mentén érintkezik a lábbal, és ezeken az utakon keresztül a retroperitoneális gyulladások átterjedhetnek a lábra .

A felső ágyéki háromszög (vagy Grynfeltt-háromszög) szintén a hátsó hasfal gyenge pontját képezi, és így a retroperitoneális gyulladások ezen keresztül átterjedhetnek a hátsó hasfalra. Ishigami és munkatársai egy olyan beteg esetéről számoltak be, akinek retroperitoneális appendicitise a Grynfeltt-háromszögön keresztül a hátsó hasfalig terjedt .

A tályog kialakulása a perforált vastagbélrák második leggyakoribb szövődménye, és az esetek 0,3-0,4%-ában fordul elő. Tsai és munkatársai megemlítik, hogy perforált vastagbélrákos betegeik felénél a kezdeti diagnózis a megrepedt divertikulitis volt. Ezért kell figyelmet fordítani az intra- vagy extraabdominális tályoggal jelentkező betegeknél. Az ultrahangvizsgálat és a komputertomográfia nagy segítséget jelent a helyes diagnózis felállításában, mivel ezek segítségével műtét előtt pontosan kimutatható a tályog oka.

A divertikuláris perforáció egyik lehetséges oka egy idegen test, például egy csirkecsont lenyelése. Az esetek kis százalékában fordul elő, és a perforáció bekövetkezéséig tünetmentes. A perforáció helye lehet a nyelőcsőben, a gyomorban és a vékony- vagy vastagbélben, és a peritonitis a következménye. Idős betegek, alkoholisták, pszichiátriai betegségben szenvedő betegek, gyorsevők, fogvatartottak, öngyilkosságot megkísérlők és más betegcsoportok nagyobb valószínűséggel nyelnek le idegen testeket. A képalkotás nagyobb valószínűséggel fogja kimutatni az idegen testet, ha az fémes. Kornprat és munkatársai azzal zárják tanulmányukat, hogy a divertikuláris tályog differenciáldiagnózisában idegen test lenyelését és perforációját javasolják, különösen idős betegeknél.

Az idegen test lenyelése miatti bélperforációról szóló másik jelentést Erichsen és Sommer készítette. Betegük egy fogpiszkálót nyelt le, bár ennek nem volt tudatában. Ez a fogpiszkáló gyulladást okozott a vékonybélhurkokban és tályogot képzett a közeli hasfalban .

A gyomor-bélrendszeri perforáció gyanújával kezelt betegeknél az ultrahangvizsgálat hasznos lehet. Vannak ugyanis olyan közvetlen képalkotó leletek, mint a megnövekedett echogenitás a prehepatikus térben, valamint az üstökösfarok-jel. A közvetett jelek közé tartoznak a folyadékgyülemek, a bélfal megvastagodása és az ileusz. Bár az ultrahangvizsgálat diagnosztikai pontossága a különböző tanulmányok szerint változó, egyes szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a gasztrointesztinális perforáció kimutatásában még a radiográfiánál is érzékenyebb lehet.

Egy nemrég publikált tanulmányban az MDCT szerepét értékelték a gasztrointesztinális perforáció diagnosztizálásában. A szerzők sebészileg igazolt gasztrointesztinális perforációban szenvedő betegek CT-vizsgálatait tekintették át, és perforációra utaló jeleket kerestek. Ezek a jelek közé tartozott a szabad levegő jelenléte, az orális kontrasztanyag szivárgása, a megvastagodott bélfal, a fal megszakadása, a tályogképződés, a szabad folyadékgyülemek jelenléte és a flegma jelenléte. E leletek segítségével a perforáció helyére vonatkozó feltételezés történt, amelyet a műtéti leletekkel hoztak összefüggésbe. A perforáció helyét a betegek egy bizonyos százalékában találták meg helyesen, ami a gyomor-bélrendszer perforált részétől függött. A helyes diagnózis teljes aránya 82,9% volt. A gasztrointesztinális perforáció két leggyakoribb CT-lelete a szabad folyadékgyülem és a szabad levegő volt.

4. Következtetés

A gyulladt sigmoid divertikulák perforációja a divertikuláris betegség gyakori szövődménye, amely helyi tályog kialakulásához vezethet. Néhány ritka esetben, mint a bemutatott esetben, ez az intraabdominális gyulladásos folyamat a hasüregen kívülre is terjedhet, és extraabdominális tályogok kialakulását okozhatja.

Érdekütközés

A szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn érdekellentét.