Agresszió és impulzivitás skizofréniában

Agresszív viselkedés és impulzivitás gyakran fordul elő paranoid skizofréniában, és a betegség akut és krónikus szakaszában egyaránt előfordulhat. Az impulzivitást tervezés vagy mérlegelés nélküli cselekvésként definiálják, és úgy tűnik, hogy a tudaton kívüli viselkedésszűrés kudarcával függ össze.

A skizofréniában szenvedő betegeknél diszfunkcionális impulzivitás és impulzív agresszió jelentkezhet. Bár a skizofréniában szenvedő betegek agressziójának neurobiológiai aspektusai még mindig nem teljesen tisztázottak, az impulzivitás és az agresszió korrelálhat a frontális és temporális agyi rendellenességekkel.2 A pszichotikus tünetek, mint például a téveszmék és hallucinációk, az ezt követő gyanakvással és ellenségességgel együtt agresszív viselkedést eredményezhetnek. Vagy az agresszió lehet impulzív, és egy környezeti frusztráló esemény okozhatja. A betegek akut epizódok során agresszívebbek és erőszakosabbak lehetnek.3

A skizofrén betegek kevesebb belátással rendelkeznek, nagyobb gondolkodási zavart tapasztalnak, és rosszabbul kontrollálják agresszív impulzusaikat. Gyakori az alkohollal vagy más szerekkel való visszaélés komorbiditása, ami megnehezíti a nyugtalanságot és az impulzivitást. A skizofréniában, MDD-ben és bipoláris zavarban szenvedő betegek körében a komorbid alkoholfogyasztás vagy -függőség esetén megnövekedettnek találták az emberölés kockázatát4.

Az impulzivitás és az agresszió értékelése

McNiel és Binder5 az agresszió kockázati tényezőit 4 változócsoportba sorolta:

– Demográfiai vagy személyes: erőszakos előzmények, erőszakos fenyegetések vagy fantáziák, életkor, nem, gyermekbántalmazás története

– Klinikai: diagnózis, releváns tünetek, kezelés betartása

– Szituációs: szociális támogatás, fegyverek elérhetősége

– Orvos: a beteggel való szövetség jellege, az értékelő esetleges kognitív elfogultsága

A klinikai anamnézis alapján történő értékelés még mindig a legfontosabb módja annak, hogy felmérjük a skizofréniában szenvedő betegek potenciális erőszakos viselkedését, bár még mindig nem lehet teljes bizonyossággal megjósolni, hogy a beteg agresszívvá fog-e válni. A diszfunkcionális impulzivitás számos önbevallásos kérdőívvel és számos kognitív képességteszttel felmérhető (táblázat).

Az agresszió klinikai kezelése

Az agresszió többdimenziós etiológiája miatt a kezelési döntések meghozatala nehéz lehet. Az alapjául szolgáló pszichózis, a gyenge impulzuskontroll és a komorbid szerhasználat mind kezelendő. Ezenkívül fel kell ismerni azokat a személyiségjegyeket, amelyek hozzájárulhattak az erőszakos viselkedéshez. A pszichózis alatti ellenséges és agresszív viselkedés akkor alakulhat ki, ha a gondolkodási zavarral vagy üldözési téveszmével küzdő betegek fenyegetettnek érzik magukat. A paranoid skizofréniában megnyilvánuló gyanakvás, bizalmatlanság és harag különösen nagy kihívást jelenthet a klinikusok számára, akiknek tartózkodniuk kell attól, hogy megkérdőjelezzék a beteg téveszméit.

A klinikusoknak gondoskodniuk kell arról, hogy saját maguk és a beteg számára biztonságos hely álljon rendelkezésre, ahol találkozhatnak a beteggel. A sürgősségi osztályon ez különösen nagy kihívást jelenthet, ha nem áll rendelkezésre külön helyiség. Egy zsúfolt hely sok más szomatikus vészhelyzettel együtt ronthatja az agresszív és impulzív viselkedés megfelelő kezelését. Ilyen körülmények között gyakran a nyugtató szerek beadása az első vonalbeli megközelítés, míg ha csendes helyiségek állnak rendelkezésre, több hely lehet az orvosok és a betegek közötti együttműködésre, ami kevésbé invazív beavatkozásokhoz vezet.

A beteggel való együttműködés döntő fontosságú, csakúgy, mint a tapasztalt személyzet, amely képes kezelni a nehéz helyzeteket. A személyzetnek tiszteletben kell tartania a protokollokat, és kerülnie kell minden személyes reakciót az izgatott beteg által esetleg tett vagy mondott dolgokra; emellett minél kevesebb az inger, annál jobb. Ha lehetséges, a klinikusnak meg kell győződnie arról, hogy nem áll-e fenn kábítószerrel és/vagy alkohollal való visszaélés.

A skizofrén betegek erőszakoskodása megelőzhető, ha a beteget gondosan megfigyelik – a kórházi kezelés előtt, alatt és után. A skizofrénia első epizódja miatt kórházba került, másokat fenyegető betegek több mint 50%-a már több mint egy éve a betegség nyílt jeleit mutatta.6 Az elbocsátás után megnő az erőszak kockázata: a skizofrén betegek által elkövetett agressziók gyakran a kórházi elbocsátást követő első néhány hónapban történnek.7 Miután a skizofréniás beteg elbocsátásra kerül, előfordulhat, hogy nem lesz gyógyszeradherens, ami a tünetek kiújulásához és a nyugtalanság, az impulzuskontroll és az esetleges agresszió fokozott kockázatához vezet.

Kezelési megközelítések

Az akut helyzetben szükség lehet farmakológiai beavatkozásokra, és a klinikus számára kihívást jelenthet, hogy a maximális dózist kell beadnia, ugyanakkor nem árthat a betegnek. Fontos az életjelek ellenőrzése, a szoros megfigyelés és az agitáció értékelése legalább 24 órán keresztül. Az egyébként jó szedatív szerek mellékhatásai azért fordulhatnak elő, mert különböző vegyületeket adnak egyszerre vagy a korábban alkalmazott gyógyszerek mellett.

Az agresszív viselkedés hosszú távú kezelésében a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt győződjünk meg arról, hogy az erőszak lehetősége kezelhető-e pszichoterápiával. Fontos az empátia és a hitelesség közvetítése: ha az izgatott beteg úgy érzi, hogy megértik és jó terápiás kapcsolat van kialakulóban, kevésbé lehet gyanakvó és védekező.

Bár a farmakológiai kezelés segíthet a skizofrén betegek agresszív viselkedésének kezelésében, nehéz lehet megállapítani az egyes gyógyszerek közvetlen hatását. A gyógyszereket általában az impulzuskontroll fenntartására és az agresszív viselkedés csökkentésére használják. Bár paradox gátlástalanságot idézhetnek elő, a benzodiazepinek, különösen a lorazepám, jól tolerálhatók, és nem járnak az antipszichotikumokhoz jellemzően társuló extrapiramidális mellékhatásokkal. A benzodiazepinek nagyon hasznosak a tipikus vagy atipikus antipszichotikumokkal kombinált terápiában.8

Az akut pszichózisban szenvedő betegeknél a tipikus antipszichotikumok, különösen a haloperidol alkalmazását erős evidenciaalapjuk és intramuszkuláris formulájuk hosszú és biztonságos története támogatja. Az atipikus antipszichotikumok hosszú távon csökkenthetik az ellenségességet. Emellett kisebb az akut extrapiramidális mellékhatások, például a dystonia és az akathisia, valamint a kardiovaszkuláris mellékhatások, például a QTc-meghosszabbodás kockázata.

A klozapin, olanzapin, riszperidon, aripiprazol, ziprasidon és aszenapin a skizofrén betegeknél az ellenségesség, impulzivitás és agresszió hosszú távú kezelésére leggyakrabban alkalmazott atípusos antipszichotikumok. A szájon át oldódó formában kaphatók különösen hasznosak a könnyű beadás (a nyelés elkerülése) miatt. Az atípusos antipszichotikumok intramuszkuláris formulái szintén előnyösek a skizofrén betegek agresszív és impulzív viselkedésének kezelésére. Az antipszichotikumok hosszú hatású injektálható formulái rendelkezésre állnak a skizofréniában és skizoaffektív zavarban szenvedő betegek hosszú távú kezelésére.9 Ezek a formulák különösen előnyösek azon betegek számára, akiknek gondot okozhat a gyógyszeres kezelés betartása.

A klozapin csökkenti az ellenséges, agresszív és erőszakos viselkedést a skizofréniában szenvedő betegek tartós agressziójának kezelésében. Ez jelenti a legjobb hosszú távú gyógyszeres választást. Egy vizsgálatban a klozapinnal történő kezelés után a Pozitív és Negatív Szindróma Skála ellenségesség tételének pontszámai 157 kezelésre rezisztens skizofréniában szenvedő betegnél csökkentek10. A klozapint azonban nem alkalmazzák akut epizódok esetén, mivel a kezelés első 3 hetében az adagot lassan kell titrálni, és valószínű, hogy antiagresszív hatása nem az antipszichotikus hatásával függ össze.

A hangulatstabilizátorokat – antikonvulzánsokat és lítiumot – gyakran antipszichotikumokkal kombinálva is felírják. A kábítószerrel való visszaélés komorbiditása növeli az erőszakos viselkedés kockázatát. Az atipikus antipszichotikumok és a benzodiazepinek használata ajánlott a szkizofrén betegeknél, akiknél a szerhasználat komorbiditással jár. (A benzodiazepinek biztonságos és hatékony szedatív szerek, amelyek az akut fázisban nem okoznak függőségi problémákat, különösen, ha a beteg szoros megfigyelés alatt áll). Figyelemre méltó a loxapin, egy tipikus antipszichotikum, amely most inhalációs formában áll rendelkezésre az agitáció kezelésére. Az előzetes bizonyítékok szerint az agitáció a beadást követő 2 percen belül csökken, és az egyszeri adag hatása akár 24 órán át is tart.11

Következtetés

A szkizofréniában előforduló agresszív és impulzív viselkedés számos klinikai kihívást jelent. Az agresszió kockázatát leginkább a skizofrénia megfelelő kezelésével lehet csökkenteni.1 A beteg agitáltságának/ellenségességének felmérésére szolgáló számos eszköz (táblázat) egyikének használata segíthet a pszichiátereknek az agresszió kockázatát csökkentő kezelési döntések meghozatalában. A személyzet megfelelő képzése és a strukturált, nyugtató környezet könnyen csökkentheti az erőszak kockázatát és javíthatja az eredményeket, biztosítva a személyzet és a betegek biztonságát. A kezelési protokollok megértése biztosítja a klinikusok számára a megfelelő kezeléshez szükséges ismereteket, és jobb megoldásokat kínál a betegeknek az esetlegesen kevésbé invazív beavatkozásokkal.

Feltárások:

Dr. Pompili a római Sapienza Egyetem Idegtudományok, mentális egészség és érzékszervek tanszékének öngyilkossági professzora, valamint a római Sant’Andrea Kórház Öngyilkosság-megelőzési Központjának igazgatója. Dr. Fiorillo a Nápolyi SUN Egyetem pszichiátriai tanszékének docense, Nápoly, Olaszország. A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget a cikk témájával kapcsolatban.

1. Torrey EF. Stigma és erőszak: nem ideje összekötni a pontokat? Schizophr Bull. 2011;37:892-896.

2. Hoptman MJ, Antonius D. Neuroimaging correlates of aggression in schizophrenia: an update. Curr Opin Psychiatry. 2011;24:100-106.

3. Soyka M, Graz C, Bottlender R, et al. Clinical correlates of later violence and criminal offences in schizophrenia. Schizophr Res. 2007;94:89-98.

4. Schanda H, Knecht G, Schreinzer D, et al. Homicide and major mental disorders: a 25-year study. Acta Psychiatr Scand. 2004;110:98-107.

5. McNiel DE, Binder RL. Az akut pszichiátriai tünetek, a diagnózis és az erőszak rövid távú kockázata közötti kapcsolat. Hosp Community Psychiatry. 1994;45:133-137.

6. Humphreys MS, Johnstone EC, MacMillan JF, Taylor PJ. Veszélyes viselkedés a skizofrénia miatti első felvételt megelőzően. Br J Psychiatry. 1992; 161:501-505.

7. Link BG, Andrews H, Cullen FT. Az elmebetegek erőszakos és illegális viselkedésének újragondolása. Am Sociol Rev. 1992;57:275-292.

8. Hughes DH, Kleespies PM. Az agresszió kezelése a pszichiátriai sürgősségi szolgálatban. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 4):10-15.

9. Girardi P, Serafini G, Pompili M, et al. 88 krónikusan pszichotikus betegnél végzett prospektív, nyílt vizsgálat a hosszú hatású injekciós riszperidon versus orális antipszichotikumokról. Pharmacopsychiatry. 2010;43:66-72.

10. Citrome L, Volavka J, Czobor P, et al. A klozapin, olanzapin, riszperidon és haloperidol hatása az ellenségességre skizofrén betegek körében. Psychiatr Serv. 2001;52:1510-1514.

11. Kwentus J, Riesenberg RA, Marandi M, et al. Az agitáció gyors akut kezelése bipoláris I-es zavarban szenvedő betegeknél: multicentrikus, randomizált, placebokontrollált klinikai vizsgálat inhalált loxapinnal. Bipolar Disord. 2012;14:31-40.

12. Cook WW, Medley DM. Javasolt ellenségesség és farizeus-erény skálák az MMPI számára. J Appl Psychol. 1954;38:414-418.

13. Buss AH, Durkee A. Egy leltár az ellenségesség különböző fajtáinak felmérésére. J Consult Psychol. 1957;21:343-349.

14. Caine TM, Foulds GA, Hope K. Az ellenségesség és az ellenségesség iránya kérdőív (HDHQ) kézikönyve. 3. kiadás. London: University of London Press; 1967.

15. Novaco RW. Dühöngő erőszak és mentális zavar: egy értékelési eljárás kidolgozása és validálása. Presented at: Meeting on Risk Special Studies; 1975. szeptember; Pittsburgh.

16. Bunney WE Jr, Hamburg DA. A viselkedés megbízható longitudinális megfigyelésének módszerei. Arch Gen Psychiatry. 1963;9:280-294.

17. Hargreaves WA. A pszichopatológia szisztematikus ápolói megfigyelései. Arch Gen Psychiatry. 1968;18:518-531.

18. Green RA, Bigelow L, O’Brien P, et al. The Inpatient Behavioral Rating Scale: 26 tételes skála a betegek hangulatának és viselkedésének ápolói megfigyeléseinek rögzítésére. Psychol Rep. 1977;40:543-549.

19. Squier RW. Akut pszichiátriai értékelő skála a funkcionálisan zavart fekvőbetegek klinikai értékelésére. Acta Psychiat Scand. 1995;91:402-409.

20. Kay SR, Wolkenfeld F, Murrill LM. Az agresszió profiljai pszichiátriai betegek körében. II. Kovariánsok és prediktorok. J Nerv Ment Dis. 1988;176:547-557.

21. Plutchik R, van Praag HM. Az erőszak kockázatának önbevallásos mérőeszköze, II. Compr Psychiatry. 1990;31:450-456.

22. Korn ML, Botsis AJ, Kotler M, et al. The Suicide and Aggression Survey: félstruktúrált eszköz az öngyilkosság és az agresszió mérésére. Compr Psychiatry. 1992;33:359-365.