A neurociszticerkózis diagnózisa és kezelése

Abstract

A Taenia solium galandféreg lárvaformája által okozott fertőzés, a neurociszticerkózis a központi idegrendszer leggyakoribb parazita betegsége, és világszerte a szerzett epilepszia leggyakoribb oka. Ez a betegség elsősorban az alacsony társadalmi-gazdasági helyzetű országokban maradt endémiás, de a fokozott migráció miatt a neurociszticercózist egyre gyakrabban diagnosztizálják a magas jövedelmű országokban. Az elmúlt három évtizedben a diagnosztika, a képalkotás és a kezelés fejlődése pontosabb diagnózist és jobb prognózist eredményezett a betegek számára. Ez a cikk áttekinti a neurocysticercosis jelenlegi irodalmát, beleértve az újabb diagnosztikai és kezelési fejlesztéseket.

1. Bevezetés

A neurociszticerkózis (NCC) a Taenia solium galandféreg lárvastádiuma által okozott neurológiai fertőzés. A fejlődő világban az NCC, a központi idegrendszer (CNS) fertőzése a T. solium lárvákkal, a szerzett epilepszia leggyakoribb oka . A globalizáció miatt az iparosodott országokban sok klinikusnak, aki nem ismeri az NCC-t, most szembesülnie kell e betegség kezelésével. Az ember ennek a parazitának a végleges gazdája, a sertés pedig a köztes gazda. A kifejlett galandféreg az emberi gazdákban fejlődik ki, miután élő cysticercusokat fogyasztanak a nem megfelelően átsütött sertéshúsban. Az NCC akkor alakul ki, amikor az ember véletlenül petéket vesz magához. Ez akkor fordul elő, amikor az emberi hordozók ürüléke szennyezi az élelmiszert, bár a ciszticerkózis megszerzésének legfontosabb kockázati tényezője a galandféreg hordozójának közelsége . A kifejlett galandférgek proglottidákat bocsátanak ki, és minden egyes proglottida körülbelül 1000-2000 petét tartalmaz. Amint a hexacanth embrió eléri a parenchimát, ciszticerkákat képez, amelyek a visszafejlődés négy szakaszán mennek keresztül .

Az első a hólyagos stádium, amelyet egy áttetsző hólyagos falú ciszta, átlátszó folyadék és egy életképes invaginált scolex jellemez. Ebben a szakaszban kevés a gazdaszervezet gyulladásos reakciója. Ezután a ciszta vastag hólyagfalúvá válik, a folyadék zavarossá válik, és a scolex degenerálódik a következő stádiumban, amelyet kolloidális stádiumnak nevezünk. Intenzív gyulladásos gazdaszervezeti reakció figyelhető meg, és ez tükröződik a patológiában, amely az akut és krónikus gyulladás különböző fokozatait mutatja . A röntgenvizsgálat cisztás elváltozásokat mutat ödémával és fokozódással, és gyakoriak a rohamok . A ciszta tovább degenerálódik, ahogy a granuláris stádiumba lép, amelyet vastag hólyagos fal, degenerált scolex, gliózis és kevés gyulladásos gazdaszervezeti válasz jellemez. Végül a parazita durva meszes csomókká alakul át; ez a meszes stádium.

2. A neurociszticerkózis (NCC)

A NCC klinikai megnyilvánulásai a tünetmentestől az életveszélyesig terjednek. A CNS-en belül érintheti a parenchimát, a subarachnoidalis teret vagy az intraventrikuláris rendszert. Szemészeti és gerincbetegség előfordul, de ritkábban. Ezért a klinikai tünetek pleomorfikusak és a ciszták elhelyezkedésétől, számától és stádiumától függnek a megjelenéskor. Az NCC a felnőttkori epilepszia vezető oka a világ azon területein, ahol endémiás, különösen Latin-Amerikában, Ázsiában és Afrikában. A rohamok általában generalizált tónusos-klónikus vagy egyszerű parciális rohamok. Az epilepszia gyakrabban fordul elő parenchimabetegségben szenvedő betegeknél, bár előfordulhat olyan betegeknél is, akiknél ciszták vannak a kérgi szulciákban . A cysticercosis okozta rohamok általában akkor jelentkeznek, amikor a haldokló ciszta gyulladásos reakciót vált ki, de beszámoltak már a cisztás stádiumban is. Sok betegnél az epilepszia lehet a betegség egyetlen megjelenési formája, a betegek 50-70%-ánál visszatérő rohamok jelentkeznek .

A cysticercosis többféleképpen is okozhat rohamokat. Amint említettük, a betegség korai szakaszában, az életképes vagy degenerálódó cisztákhoz társuló intenzív gyulladás során rohamok léphetnek fel. Előfordulhatnak másodlagos vaszkulitisz és infarktus következtében is, amely a subarachnoidalis betegségben fordul elő. Végül, egyre több bizonyíték utal arra, hogy a meszes NCC szerepet játszik a rohamok és az epilepszia kialakulásában és fenntartásában . Az olyan régiókban, ahol a T. solium-fertőzés endémiás, görcsrohamokkal jelentkező betegeknél a számítógépes axiális tomográfián (CT) meszes agyi elváltozások figyelhetők meg, amelyek az NCC-re jellemzőek. A populáción alapuló vizsgálatokban a CT-n látható meszes elváltozások sokkal gyakoribbak, mint az életképes ciszták, és gyakoribbak az epilepsziás betegeknél, mint a tünetmentes betegeknél . Erős bizonyítékok támasztják alá a meszes elváltozások szerepét a rohamokban; az agyi meszesedés nagy gyakoriságú a rohamokban szenvedő betegeknél más etiológia hiányában, és pozitív korreláció van a fokozott arányú meszesedés és a rohamaktivitás közötti endémiás populációk között. Ezenkívül a meszes granulómákban szenvedő egyéneknél megnövekedett a folyamatos rohamok kockázata .

Egyre több bizonyíték van arra, hogy az epizodikusan jelentkező perilesionalis ödéma összefügg a rohamokkal . A perilesionalis ödéma fényes jelként jelenik meg a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) FLAIR vagy T2 képalkotásakor (1. ábra). Majdnem mindig a meszes fókusz körül fokozódás kíséri . Korábban a meszes NCC-t a betegség inaktív formájának minősítették, ami arra utal, hogy kevésbé fontos, mint az NCC más formái . A közelmúltban egyre több szakirodalmi adat szerint a meszesedéshez kapcsolódó perilesionalis ödéma viszonylag gyakori jelenségnek tűnik, az irodalomban 23%-35% közötti arányról számolnak be . A perilesionalis ödéma természetes története vagy patofiziológiája még nem ismert, de úgy tűnik, hogy visszatér, és az ismétlődő epizódok általában ugyanahhoz az elváltozáshoz kapcsolódnak egy betegnél. Egy nemrégiben végzett prospektív, beágyazott eset-kontroll vizsgálatban 110, rohamban vagy fejfájásban és meszes elváltozásban szenvedő beteget követtek nyomon egy endémiás régióban az ismétlődő rohamok miatt. Az ismétlődő rohamokban szenvedők 50%-ánál észleltek perilesionalis ödémát az MRI-n, szemben a tünetmentes, megfelelő kontrollcsoport 9%-ával . Ez a tanulmány azt sugallja, hogy a perilesionalis ödéma az endémiás régiókban a rohamok gyakori és potenciálisan megelőzhető oka.

(a)

(b)

(a)
(b)

Bár a parenchymás NCC leggyakoribb klinikai megnyilvánulása a roham, fókuszos neurológiai tünetekről is beszámoltak, amelyek általában a parenchymás betegségben szenvedő egyéneknél a paraziták számával, méretével és elhelyezkedésével függnek össze. A parenchymás NCC-ben szenvedő betegeknél koponyán belüli hipertónia fordulhat elő, és cysticercoticus encephalitisnek nevezik. Ezt a megnyilvánulást leginkább gyermekeknél és fiatal nőknél írták le, és a masszív cysticercus-fertőzésre adott akut gyulladásos válaszreakció eredménye, amely agyödémát eredményez. A betegeknél a tudat elhomályosodásával, görcsrohamokkal, csökkent látásélességgel, fejfájással, hányással és papillödémával jellemezhető szindróma jelentkezik, amely szubakut vagy akut kezdetű lehet . Ezeket a betegeket mannitollal és kortikoszteroidokkal kezelik a gyulladás és az intrakraniális hipertónia megfékezésére. A betegeknél akár dekompresszív temporális kraniotómiára is szükség lehet. Az NCC ezen formájában szenvedő egyének nem alkalmasak parazitaellenes szerek alkalmazására, mivel a kezelés súlyosbíthatja a gyulladást és az ödémát. A parenchymás NCC-ben szenvedő betegeknél az intrakraniális hipertónia egyéb okai közé tartozik egy nagy ciszta kialakulása, amely elmozdítja a középvonali struktúrákat, vagy akadályozza a cerebrospinalis folyadék (CSF) áramlását az agyi aqueductusban.

Leírták az NCC pszichiátriai megnyilvánulásait, mint például a depresszió és a pszichózis . Egy nemrégiben végzett vizsgálat megállapította, hogy a krónikus fekvőbeteg pszichiátriai osztályra felvett betegeknél nagyobb valószínűséggel volt pozitív a T. solium szerológia, mint a közösségben élő egészséges kontrolloknál. E fekvőbetegek közül a mentális retardációban szenvedő betegeknél a cysticercosis kockázata nagyobb volt, mint a más pszichiátriai rendellenességben szenvedő betegeknél. Ezek a betegek nem hordoztak felnőtt Taenia spp.-t a székletükben, és nem volt CNS képalkotó vizsgálatuk, de a pozitív cysticercosis szerológia magas prevalenciája a fekvőbeteg pszichiátriai csoportban arra utal, hogy a cysticercosis nagy arányban fordul elő ebben a betegcsoportban . További vizsgálatokra van szükség a NCC és a pszichiátriai betegség közötti kapcsolat feltárására.

A subarachnoidalis NCC gyakori lelet a boncoláskor, de ha a cysticerciák utat találnak a Sylvian-hasadékba vagy a baziláris cisztériumokba, az eredmény pusztító lehet a beteg számára. A cysticercus lárva (miután beágyazódik a parenchymába) négy fejlődési stádiumon megy keresztül: hólyagos, hólyagos kolloid, szemcsés csomós és csomós meszesedés. Ez a fejlődés nem következik be az NCC intraventrikuláris vagy szubarachnoidális formájában. A ciszternális NCC-t a ciszticerózis racemózus típusának is nevezik. A racemóz NCC “aberránsan proliferáló cestoda lárvákra” utal, amelyek magányos vagy többszörös, nem bekapszulázott hólyagok formájában jelentkeznek, amelyek exogén módon rügyeznek, hogy egy szőlőfürtre emlékeztető, multilokuláris cisztát képezzenek . A többszörös fürtös típusú ciszták az agyban és annak környékén lévő, nem behatárolt területeken, például a szupraselláris, a Sylvius- és a Quadrigeminalis ciszternákban fordulnak elő. Ezek a ciszták életképtelen, degenerált, különböző méretű, összekapcsolt hólyagok, amelyekből gyakran hiányoznak a skolikák, és nagy méreteket érhetnek el, ami helyi tömeghatást eredményez. Előfordulhat arachnoiditisz, amely a liquor visszaszívódásának akadályozását okozó krónikus gyulladás vagy az arachnoidális ciszták fibrózisa, illetve a subarachnoidális gyulladásos reakciónak az agyhártyára való kiterjedése miatt másodlagos kommunikáló hydrocephalus, amely elzárja a Luschka- és Magendie-féle forminálisokat. A cysticercoticus arachnoiditis a koponyaidegek beszorulásához vezethet a gyulladásos váladékban, amely az agy ventrális oldalán jelentkezik. Az extraokuláris izombénulás, a diploplia és a papilláris rendellenességek a szemmozgató idegek beszorulásának következményei. A látóidegek és a chiasma opticus is bekerülhetnek az exsudátumba, ami a látásélesség csökkenésével és látótérhibák kialakulásával jár. A subarachnoidalis betegséghez társuló akut aszeptikus meningitisről már beszámoltak, de ritkán társul lázzal és agyhártya-irritáció jeleivel .

A neurocysticercosis cerebrovascularis szövődményei közé tartozik az agyi infarktus, a tranziens ischaemiás roham és az agyvérzés . A leggyakoribb mechanizmusok, amelyek révén az NCC cerebrovascularis betegséget okoz, az agyi arteritishez kapcsolódnak, főként azoknál az egyéneknél, akiknél subarachnoidalis cysticercosis van. Az agyi infarktusról szóló korábbi klinikai beszámolók másodlagosan az NCC kis erek érintettségére vonatkoztak. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban, amelyben 28 subarachnoidalis betegségben szenvedő beteget vizsgáltak, 53%-ban volt angiográfiásan kimutatható agyi arteritis cerebri, és a középső és hátsó agyi artériák voltak a leggyakrabban érintett erek, amelyek klinikai stroke-szindrómával társultak. Az agyi arteritis gyakorisága subarachnoidalis cysticercosisban magasabbnak tűnik a korábban közöltnél, és a középső ér érintettsége gyakori lelet .

A kamrai NCC klinikai manifesztációi a paraziták méretétől, a kamrai rendszerben való elhelyezkedésétől és a granuláris ependymitis együttes előfordulásától függően változnak . Az oldalsó kamrák általában a megnövekedett intrakraniális nyomás szindrómáját idézik elő, amely a szomszédos struktúrák kompressziója miatt fokális neurológiai tünetekkel járhat . A harmadik kamrai cysticerciában szenvedő betegek a kialakuló elzáródás miatt fokozatosan súlyosbodó fejfájásra és hányásra panaszkodnak, vagy hirtelen eszméletvesztéssel jelentkezhetnek akut hydrocephalus miatt . Leírták az agyi aqueductus szintjén fellépő intermittáló elzáródás következtében fellépő paroxizmális fejfájást és hányást . A negyedik kamrában lévő ciszták szintén okozhatnak szubakut hydrocephalust, amely a negyedik kamra kompressziója miatt másodlagos agytörzsi diszfunkció jeleivel járhat . A negyedik kamra cisztájának jól leírt klinikai megjelenési formája a Bruns-szindróma, amelyet epizodikus fejfájás, papillödéma, nyakmerevség, a fej forgómozgása által kiváltott hirtelen helyzeti szédülés, hányinger és hányás, esési rohamok és eszméletvesztés jellemez, gyors gyógyulással és hosszú tünetmentes időszakokkal . A harmadik és negyedik ciszta jól leírt oka az akut obstruktív hydrocephalus okozta hirtelen halálnak .

A kamrákban lévő degenerálódó ciszta az egész kamrarendszerben gyulladásos reakciót eredményezhet, ami granuláris ependymitishez vezet. Ilyenkor a cisztakapszula erős összenövésekkel és fibrózissal rögzülhet a kamrafalhoz . A hydrocephalus miatt megnövekedett koponyaűri nyomás léphet fel, ha az ependymitis az agyi aqueductus szintjén jelentkezik. Ezek a betegek általában krónikusabb lefolyásúak, mint azok, akiknél a negyedik kamrában van ciszta .

Az NCC-ben a gerincvelő érintettsége ritka, az esetek 1-5%-át teszi ki . A gerincvelő érintettsége lehet intramedulláris vagy extramedulláris, az utóbbi gyakoribb. Az intramedulláris ciszták leggyakrabban a mellkasi gerincben fordulnak elő, és a betegek általában az intramedulláris daganatokhoz hasonlóan fokozatosan kialakuló myelopátiával jelentkeznek . Az extramedulláris ciszták vagy leptomeningeális NCC általában a subarachnoidalis betegség kiterjesztése, amely a bazilaris cisztákból vándorolt. A ciszták lehetnek egyesek vagy többszörös cisztákból álló csomókat alkothatnak, amelyek az egész gerinccsatorna mentén húzódnak . Az így kialakuló klinikai képet a radikuláris fájdalom és a szubakut kezdődő és progresszív lefolyású motoros deficitek kombinációja jellemzi.

Az intraokuláris cysticerciák elhelyezkedhetnek az elülső kamrában, a lencsében, az üvegtestben és a retina alatti térben, de az utóbbi a leggyakoribb hely. A subretinalis térben lévő ciszták a látásélesség progresszív csökkenését okozhatják. Az üvegtestciszták a látás romlását okozhatják, és azt az érzetet kelthetik, hogy valami mozog a szemen belül. Az elülső kamrában lévő ciszták súlyos iridocyclitist okozhatnak, míg a retro-ocularis intraorbitális cysticerciák a látóidegre gyakorolt nyomás miatt csökkent látásélességet okozhatnak .

3. Radiológiai manifesztációk

A parenchymás NCC idegképzése a paraziták fejlődési stádiumától függ. A hólyagos stádiumban a cysticerciák cisztás elváltozásokként jelennek meg az agyparenchimán belül . A CT és az MRI azt mutatja, hogy a ciszta fala vékony és jól elhatárolódik a parenchimától. A cisztákból hiányzik a perilesionalis ödéma, és kontrasztanyag beadása után nem fokozódnak. A belsejükben fényes csomó lehet, ami az elváltozásnak “lyukas, pöttyös” megjelenést kölcsönöz, ami a scolexet jelenti (2. ábra (a)) . Ahogy a ciszták degenerálódni kezdenek, ödémával körülvett, rosszul körülhatárolt elváltozásként jelennek meg, amelyek kontrasztanyag beadása után fokozódnak. Ez a ciszta kolloidális stádiuma, és az NCC úgynevezett “akut enkefalitikus fázisát” képviseli, amely valószínűleg a parazitára adott intenzív gazdaszervezeti reakciót jelenti (2. ábra (b)). Az MRI vastag és hipointenzív falat mutat, kifejezett periléziós ödémával. A perilesionalis ödéma az MRI-n legjobban a FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) technikával láthatóvá válik. A granuláris cysticerciák kontrasztanyag beadása után ödémával vagy gliózisos peremmel körülvett csomós, hiperdenzív elváltozásként jelennek meg (2. ábra (c)) . A meszes (elhalt) cysticerci a CT-n kis hiperdenzív csomókként jelennek meg, perilesionalis ödéma nélkül (2. ábra (d)), illetve kontrasztanyag beadása után rendellenes fokozódás nélkül; ezek az elváltozások MRI-n általában nem láthatóak. Ezzel szemben, ha a meszes elváltozások perilesionalis ödémával és kontrasztanyag-erősödéssel társulnak, MRI-vel jobban láthatóak.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

2. ábra

(a) MRI-kép, amelyen hólyagos cysticerci látható (a központi pont a scolexet jelzi). (b) A ciszta degenerálódni kezd, periléziós ödémával és fokozódással a kolloidális stádiumban. (c) Ciszta a granuláris stádiumban perilesionalis ödéma nélkül. (d) CAT-vizsgálat, amely a kalcifikált stádiumban többszörös meszesedést mutat.

A bazilaris cisztériumok belsejében lévő cysticusok általában kimaradnak a CT-vizsgálatból, és MRI-re van szükség a megfelelő megjelenítésükhöz. Míg az agyféltekék domborúsága fölött elhelyezkedő subarachnoidalis ciszták többsége kicsi, a Sylvian-hasadékban elhelyezkedő elváltozások elérhetik az 50 mm-es vagy annál nagyobb méreteket; ezek a paraziták általában mulitlobuláris megjelenésűek, elmozdítják a szomszédos struktúrákat, és tömegfoglaló elváltozásként viselkednek. A subarachnoidalis betegségben gyakran fordul elő rostos arachnoiditis, ami hydrocephalust eredményez, ami a leggyakoribb CT-lelet a subarachnoidalis NCC-ben . Az agy alapjainál a leptomeningeális fokozódás MRI-vel figyelhető meg a legjobban . Általában a cerebrovaszkuláris szövődmények idegrendszeri képalkotó megjelenése nem különböztethető meg a más okból származó agyi infarktusoktól .

A kamrai ciszták a CT-felvételeken cisztás elváltozásként jelennek meg. Kezdetben izodenzek a liquorral, ezért nem jól vizualizálhatók. Jelenlétükre azonban a kamrarendszer aszimmetrikus vagy obstruktív hydrocephalust okozó torzulásaiból lehet következtetni . Ezzel szemben a legtöbb kamrai ciszta jól láthatóvá válik MRI-vel, mivel jeltulajdonságaik eltérnek a liquorétól, különösen a FLAIR technikák alkalmazásával . A kamrai üregekben a betegek fejének mozgására válaszul elmozdulhatnak (kamrai migrációs jel), amely jelenséget MRI-vel jobban meg lehet figyelni, mint CT-vel . Esetenként ez a lelet megkönnyíti a kamrai cysticercosis diagnózisát.

A gerincvelői NCC-ben szenvedő betegeknél a CT a gerincvelő szimmetrikus megnagyobbodását (intramedulláris ciszták) vagy a gerinccsatornán belüli pszeudoretikuláris képződményeket (leptomeningális ciszták) mutathatja ki. Az MRI az intramedulláris cysticerciákat gyűrűsen erősödő elváltozásoknak mutatja, amelyeknek lehet egy excentrikus hiperintenzív csomójuk, amely a scolexet képviseli. A myelográfiának még mindig van szerepe a gerincvelői leptomeningeális cysticercosisban szenvedő betegek diagnózisában, mivel az egyes cisztáknak megfelelő kontrasztanyag-oszlopban többszörös kitöltési hibákat mutat . A leptomeningeális ciszták mobilisak lehetnek (a beteg mozgásának megfelelően változtatják helyzetüket) .

4. Szerológia

Kizárólag a T. solium antigénekre specifikus antitestek kimutatásán alapuló vizsgálatok megbízhatóak a klinikai diagnózis és a járványtani vizsgálatok szempontjából. Ezek a mai napig a T. solium cysticerciből származó tisztított glikoprotein antigének felhasználásán alapuló vizsgálatokra korlátozódnak. A jelenleg választott vizsgálat az elektroimmunotranszfer blot (ETIB), amely részben tisztított antigénkivonatokat használ. Ennek a vizsgálatnak a specificitása megközelíti a 100%-ot, az érzékenysége pedig 94%-98% a két vagy több cisztás vagy fokozódó elváltozással rendelkező betegek esetében. E tesztek egyik fő korlátja a gyakori hamis negatív eredmény egyetlen intrakraniális cysticerciával rendelkező betegeknél, akiknél a tesztek kevesebb mint 50%-a pozitív. A specifikus antitestvizsgálatok érzékenysége is viszonylag alacsony a csak meszes cysticerciával rendelkező betegek esetében.

A keringő parazitaantigén kimutatása az élő paraziták jelenlétét tükrözi, megállapítja a folyamatban lévő életképes fertőzés jelenlétét, és lehetővé teheti a sikeres kezelés mennyiségi ellenőrzését . Garcia és mások egy olyan monoklonális antitest (HP10) használatán alapuló Ag-ELISA-t alkalmaztak, amely az élő cysticerciák kiválasztó/elválasztó és felszíni antigénjeiben található ismétlődő szénhidrát epitóppal reagál . Ez a vizsgálat 86%-os érzékenységet mutatott, amikor 50 perui, NCC-ben szenvedő betegből származó (CSF) mintán tesztelték. A vizsgálat specificitása körülbelül 96%, és a kezelést követően a betegek nyomon követésére használták. A parazita antigén szintje a kezelés után 3 hónappal jelentősen csökkent a “gyógyult” parenchymás betegségben szenvedő betegeknél az albendazol terápia után . Ez a vizsgálat megállapította, hogy az érzékenység alacsony az intraparenchymás NCC-ben, különösen a csak néhány intraparenchymás cisztával rendelkező betegeknél . Egy hydrocephalusban és NCC-ben szenvedő betegeket vizsgáló tanulmányban a vizsgálat 29 betegből 14 esetben volt pozitív, de meszesedéses betegeknél negatív . A subarachnoidalis betegség kezelését követően kisszámú betegnél számoltak be az antigénszint (szérum és liquor) csökkenéséről . A subarachnoidalis betegség kezelése különösen bonyolult, és a kezelés megfelelő végpontját még nem állapították meg. További vizsgálatokra van szükség, amelyekben ezt a vizsgálatot alkalmazzák a subarachnoidalis betegségben szenvedő betegek követésére. Nemrégiben írtak le egy monoklonális antitest alapú ELISA-t a T. solium antigének vizeletben történő kimutatására. Az életképes paraziták vizelet-antigén kimutatásának általános érzékenysége 92% volt, ami 62,5%-ra csökkent az egyetlen cisztával rendelkező betegeknél. A csak meszes cysticercosisban szenvedő egyének többsége vizeletantigén-negatív volt. Ez a vizsgálat hasznos lehet az NCC diagnózisában és a kezelés hatékonyságának értékelésében.

5. Kezelés

5.1. Parenchimális betegség

A praziquantel és az albendazol olyan parazitaellenes szerek, amelyek hatékonyak a T. solium cysticerciák ellen, elpusztítva a parenchimális agyi cysticerciák 60-85%-át . A legtöbb vizsgálat nagyobb cisztacsökkenést mutat az albendazol alkalmazása esetén. E vizsgálatok többsége azonban nem kontrollált, megfigyeléses képalkotó vizsgálat volt. A vizsgálatok többsége a praziquantelt 50 mg/kg/nap dózisban értékelte 2 héten keresztül, bár egynapos kezelést leíró tanulmányokat is leírtak . Nagyobb dózisokat is alkalmaztak, de az irodalomban korlátozottak a tapasztalatok . Az albendazol 15 mg/kg-os adagját kezdetben négy héten keresztül alkalmazták, de később 15 napra, majd egy hétre csökkentették . A parazitaellenes szerrel történő kezelés második és ötödik napja között a neurológiai tünetek súlyosbodhatnak, amit a cysticerciák elpusztításából eredő gyulladásnak tulajdonítanak. E gyulladás miatt általában szteroidokat adnak az albendazollal vagy praziquantelrel együtt, hogy a keletkező ödémát kordában tartsák. Meg kell jegyezni, hogy a szteroidok csökkentik a praziquantel plazmaszintjét, de az albendazolét nem.

A kezelés klinikai előnyeit értékelő randomizált vizsgálatok ellentmondásos adatokat hoztak, egyes vizsgálatok előnyösnek bizonyultak, mások nem mutattak ki különbséget . Sok vitát váltott ki, hogy a ciszticid gyógyszerek módosítják-e a neurociszticerkózis természetes lefolyását. 2004-ben egy randomizált, placebo-kontrollált vizsgálat, amelyben 20 vagy annál kevesebb életképes parenchymás cisztával és görcsrohamokkal rendelkező felnőtteket kezeltek albendazollal, kimutatta a görcsrohamok csökkenését és a ciszták kezelés utáni jobb feloldódását . Bár a vizsgálat mérföldkőnek számított, a kezelés nem volt teljesen hatékony. A rohammentessé vált betegek száma hasonló volt a két csoportban, de a kezelésben részesülő betegek között a rohamszám csökkenése a generalizált rohamban szenvedő betegeknél volt jelentős, a parciális rohamban szenvedő csoportban nem. További vizsgálatokra van szükség annak megállapítására, hogy a hosszabb vagy ismételt terápiás kezelések összességében a rohamok csökkenését eredményezik-e, és hogy a betegeknél kevesebb marad-e a cysticerci. Egy nemrégiben végzett metaanalízis megerősítette, hogy a parenchymás NCC kezelése klinikailag előnyös . A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a gyógyszeres kezelés a kolloidális és hólyagos cysticerci jobb feloldódását, a kolloidális cysticerciben szenvedő betegeknél a rohamok kiújulásának alacsonyabb kockázatát, a hólyagos cysticerciben szenvedő betegeknél pedig a generalizált rohamok arányának csökkenését eredményezi. Azonban nem állt rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy ebben a metaanalízisben az albendazol vagy a praziquantel első vonalbeli NCC-kezelésként való felsőbbrendűségét meggyőzően meg lehessen határozni. A számos vizsgálat ellenére a neurociszticerkózis optimális terápiás sémáját nem sikerült megállapítani. A bizonyítékok az albendazolt részesítik előnyben a praziquantelrel szemben, de több cisztában szenvedő betegeknél hosszabb kúrákra és ismételt kúrákra lehet szükség. A jövőbeni vizsgálatoknak az optimális terápiás séma meghatározására kell irányulniuk. Egy nemrégiben végzett prospektív, randomizált, placebokontrollos vizsgálatban 110 rohamban és egyetlen fokozódó elváltozásban szenvedő gyermeknél vizsgálták az albendazol és praziquantel kombinált terápiáját az albendazollal szemben. Nem volt különbség a visszatérő rohamok és az elváltozások feloldódása tekintetében. Nagyobb vizsgálatok indokoltak a kombinált terápiával a neurocysticercosis parenchymás és extraparenchymás formáiban egyaránt.

Az egyes fokozódó elváltozások jó prognózissal rendelkeznek. Az ezt a betegcsoportot vizsgáló tanulmányok változó klinikai eredményeket mutattak, valószínűleg az egyszeri fokozódó elváltozások morfológiájának heterogenitása miatt. A legszigorúbb kettős vak randomizált kezelési vizsgálat kezdetben a rohamok előfordulásának növekedését mutatta, de a két év múlva végzett utóvizsgálat során a kezelés jelentős előnye mutatkozott . A korábban említett metaanalízis megállapította, hogy a fokozódó lézióknak előnyös volt a parazitaellenes kezelés . A degenerálódó szilárd csomós ciszták antiparazita kezelés hatására rendeződtek. A meszes cisztákat nem kell antiparazita szerekkel kezelni .

Antikonvulzív szereket kell alkalmazni a rohamok ellenőrzésére. A fenitoin és a karbamazepin szérumszintje csökkenhet, ha praziquantellel egyidejűleg adják .

Nincs bizonyítottan hatékony kezelés a meszes elváltozásokkal járó periléziós ödéma kezelésére. A szteroidok kontrollálhatják a tüneteket, de nincsenek adatok arra vonatkozóan, hogy a szteroidokkal történő kezelés megakadályozza a visszatérő ödémát . Metotrexátot használtak visszatérő perilesionalis ödémában szenvedő betegeknél a gazdaszervezet gyulladásos válaszának szabályozására, mint szteroidkímélő szer a hosszú távú szteroidokat igénylő betegeknél . A cysticercoticus encephalitisben szenvedő betegeket nem szabad cysticicid gyógyszerekkel kezelni, mert ez súlyosbíthatja az intrakraniális hipertóniát. A kezelésnek az ödéma enyhítésére kell irányulnia kortikoszteroidokkal (legfeljebb napi 32 mg dexametazon) és mannitollal napi 2 mg/kg dózisban .

5.2 . Extraparenchymalis NCC

A subarachnoidalis betegség kezeléséről nincsenek kontrollált vizsgálatok. A kizárólag liquor diverzióval kezelt betegek egy sorozatában 50% halt meg a 8 év és 11 hónapos medián követési idő alatt . A szubarachnoidális betegségben sikerrel alkalmaztak szteroidokkal kiegészített cisztás gyógyszereket és hydrocephalus söntöt . A ciszták körüli gazdaszervezeti gyulladásos reakció a leptomeningeális erek elzáródásához vezethet, ami stroke-ot vagy hydrocephalust eredményezhet . Ezért a szteroidokat a terápiával együtt kell alkalmazni. A legtöbb szakértő a subarachnoidális NCC-t a parazitaellenes szerekkel történő kezelés indikációjának tekinti . Nincs konszenzus az antiparazita szer dózisát vagy a kezelés időtartamát illetően az NCC ezen formája esetében. Egy 33, a Sylvian-hasadékban lévő óriás cysticerciával rendelkező, albendazollal (15 mg/kg/nap 4 héten át) kezelt beteget vizsgáló tanulmányban 59 hónap után csak egyetlen, aplasztikus anaemia miatt bekövetkezett haláleset fordult elő, és a betegek több kezelésre szorultak . Ezért a subarachnoidalis betegségben szenvedő betegeknél az egyszeri kezelés valószínűleg nem megfelelő, és egyes betegek kezeléséhez hosszú távú (hónapokig tartó) terápiára lehet szükség. Hasonlóképpen, a szteroidok optimális dózisát és időtartamát sem határozták meg. A metotrexátot szteroidkímélő szerként alkalmazták subarachnoidalis betegségben a hosszú távú szteroidokat igénylő és elviselhetetlen mellékhatásokkal küzdő betegeknél .

A kamrai betegség terápiáját egyénre kell szabni. A negyedik, harmadik és oldalsó kamra anthelmintikus kezeléséről számoltak be . Ha a betegeknél hydrocephalus van jelen, a gyógyszeres kezelés előtt söntöt kell beültetni . A műtét volt a fő támasz az NCC ezen formája esetében. Egyre több szakirodalom támogatja a rugalmas neuroendoszkópiát a megközelíthető subarachnoidalis ciszták és az oldalsó, harmadik és negyedik kamrában elhelyezkedő ciszták eltávolítására. Az MRI-n javuló ciszták nem feltétlenül alkalmasak endoszkópos eltávolításra.

Fontos felismerni, hogy az NCC kezelése bonyolult, és gyulladáscsökkentő szereket, parazitaellenes gyógyszereket és bizonyos esetekben műtétet is magában foglal. Kezelését az ezen a területen jártas orvosoknak kell végezniük.