A Nemzeti Minőségbiztosítási Bizottság és a betegközpontú orvosi otthon értéke

Egy interjú Margaret E O’Kane elnökkel és Manasi A Tirodkar, PhD, MS, a Nemzeti Minőségbiztosítási Bizottság kutatójával

Az évek óta növekvő egészségügyi költségek és a nyújtott ellátás minőségének ingadozása miatt a Medicare és Medicaid Szolgáltatások Központja (CMS) és más magánszervezetek nagyobb elszámoltathatóságot követelnek az egészségügyi szolgáltatóktól. Ez az igény számos különböző kezdeményezéshez vezetett, mint például a megosztott megtakarítási programok, az elszámoltatható ellátó szervezetek és a gyakorló orvosok számára nyújtott több visszatérítési ösztönző. Azonban talán nincs is elismertebb pecsét, amely a minőségi egészségügyi ellátási teljesítményt jelzi, mint a Nemzeti Minőségbiztosítási Bizottság (NCQA) pecsétje, amely az ágazat legjobb kutatásait gyűjti össze a legjobb egészségügyi megoldások kidolgozása érdekében.

Az NCQA egy magán, nonprofit szervezet, amely az egészségügyi ellátás minőségének javításával foglalkozik. Az 1990-ben alapított szervezet számos előrelépéshez járult hozzá az orvosi gyakorlatban azáltal, hogy az egészségügyi ellátás minőségének kérdését felemelve és az országos párbeszéd előterébe állítva ösztönözte az ellátás nagyobb elszámoltathatóságát. Ennek érdekében az NCQA konszenzust alakított ki az egészségügyi ellátás néhány kulcsfontosságú kérdésében, együttműködve az iparág első számú szakembereivel, köztük a politikai döntéshozókkal, az orvosokkal és a betegekkel. Ez a konszenzus az NCQA által az egészségügyi ellátás javítására kidolgozott központi képletben nyilvánul meg: mérés, elemzés, javítás, ismétlés. Ez a módszer segítette a szervezetet abban, hogy új szabványokat, eszközöket és intézkedéseket dolgozzon ki arra vonatkozóan, hogy a szolgáltatók hogyan értékelhetik az ellátási folyamataik hatékonyságát, és hogyan javíthatják azokat a jövőben.

Az eszközök középpontjában az NCQA betegközpontú orvosi otthon (PCMH) áll, amely az alapellátó orvosok számára egy olyan ellátási modell, amely a gyakorló orvosok közötti fokozott koordináció és kommunikáció révén javítja az átfogó ellátást. Az orvosi otthonok gyakran hozzájárulnak mind a betegek, mind a kórházak költségeinek kezeléséhez, de ami talán még fontosabb, hogy gyakran a betegek és a szolgáltatók tapasztalatainak javulásával is járnak. Ma már számos országos PCMH elismerési akkreditációs program létezik, de egyiket sem használják olyan széles körben, mint az NCQA-t, mivel a szervezet nemcsak a jobb minőségű ellátás, hanem a jobb betegkapcsolatok és az ellátáshoz való jobb hozzáférés ösztönzése mellett is elkötelezett.

Margaret E. O’Kane volt az NCQA elnöke, amikor 1990-ben megalakult, és ezt a pozíciót ma is betölti. Vezetésével az NCQA az ország egyik legbefolyásosabb egészségügyi szervezetévé vált. O’Kane asszonyt számos alkalommal tüntették ki eredményeiért és az NCQA-ban végzett munkájáért, és 2015-ben a Modern Healthcare magazin a “100 legbefolyásosabb ember az egészségügyben” közé választotta. Emellett Manasi Tirodkar, PhD, az egyik vezető kutatója egy új projektnek, amely azt vizsgálja, hogy a PCMH modellek hogyan alkalmazhatók az onkológiai ellátásban. A Journal of Clinical Pathways O’Kane asszonnyal és Dr. Tirodkarral beszélgetett a PCMH program fejlesztéséről, eddigi sikereiről és a jövőben az alapellátáson túli terjeszkedés terveiről.

Mit jelent a PCMH elismerés megszerzése az NCQA által a gyakorló orvosok, a fizetők és a betegek szempontjából?

MO: Az orvosi otthon az alapellátás teljesen másfajta szemléletét jelenti. Tehát egy olyan rendszer helyett, amely reaktív, és akkor foglalkozik a beteggel, amikor a beteg bejön, a PCMH integrálja az ellátásmenedzsmentet és a populációmenedzsmentet a gyakorló orvos szintjén. Tehát valójában azt kéri a praxisoktól, hogy sokkal nagyobb felelősséget vállaljanak a megfelelő dolgok elvégzéséért és a betegek jóllétéért. Az NCQA sok tapasztalatot szerzett a rendelőn kívül működő betegségkezelési programokkal kapcsolatban, és bár ezek némelyike hatékony volt, van valami az orvos, a nővér vagy a csapatban, ami meggyőzőbbnek tűnik a betegek számára, és sokkal magasabb részvételi arányt látunk. Ez tehát az orvos-beteg kapcsolat erősségeire épül, mégpedig igazán pozitív módon. Ez egyúttal az alapellátó társadalmakkal való együttműködés egyik módja annak operacionalizálására, amit az alapellátásnak valójában jelentenie kellene, és ami az ellátás integrációjának középpontjában áll. Úgy tűnik, hogy ez a legfontosabb a legbonyolultabb betegek esetében – azoknál a betegeknél, akik több orvoshoz járnak, akik esetleg mind más-más oldalon állnak -, valamint a krónikus betegségben szenvedőknél, akiknek nehézséget okozhat, hogy lépést tartsanak a gyógyszereikkel stb. Tehát az előnyöket általában könnyebb észrevenni a különleges kihívásokkal küzdő betegeknél.

A fokozott hozzáférésre is vannak követelmények, mivel sok ember betegsége nem reggel 9 és délután 5 óra között jelentkezik. Tehát az, hogy van mód az ellátáshoz való hozzáférésre, bizonyítottan távol tartja az embereket a sürgősségi osztályoktól. A legjobban megtervezett programban pedig az, hogy a gondozásukról gondoskodnak, távol tartja őket a kórháztól.

Mondaná, hogy ez végső soron mindhárom érdekelt félnek segít: az orvosoknak, a fizetőknek és a betegeknek?

MO: Ha megfelelően van kialakítva, igen. Ha a gyakorló orvostól csak elvárják, hogy vállalja ezt az új felelősséget új költségvetés nélkül, vagy anélkül, hogy az ellátásirányítás felvenné azt a csapatot, amelyre szükségük van ahhoz, hogy ez megvalósítható legyen, akkor ez nem fog működni. Az Amerikai Orvosok Kollégiuma (ACP) közzétett egy tanulmányt egy ideális fizetési modellről, amelyben egy tagonkénti havi gondozásirányítási díj szerepelne, és ezt a CMS átfogó alapellátási kezdeményezésében, valamint más demonstrációs programokban is látni fogják. És ez valóban kritikus a sikerhez.

A betegnek olyan rendelőben kell lennie, amelyhez kötődik, és azt hiszem, az egyik történet, amelyről nem írnak túl gyakran, az az, hogy ha megnézzük a Medicare adatait, a betegek valójában évente egynél több háziorvoshoz fordulnak. És akkor ki a Medicare háziorvosa? Szerződésre van szükség a beteg, a fizető fél és az orvos között. És úgy gondolom, hogy ez még mindig egy befejezetlen út.

A PCMH minősítésnek különböző szintjei vannak: az 1. szint a PCMH-irányelvek alapszintű betartását, a 2. szint a kezdők szintjét, a 3. szint pedig a PCMH elismeréshez kapcsolódó valamennyi elem elsajátítását jelzi. Mit jelentenek ezek a szintek az ellátás javítása szempontjából?

MO: A programot három szinten dolgoztuk ki, hogy segítsük a praxisokat a teljes körű képességek elérésében. Az 1. szint a folyamat megkezdésére való felkészültséget jelenti. A program első éveiben sok praxis kapott 1. szintű elismerést, mert ez tényleg nem az, amit az emberek az orvosi egyetemen tanultak; ez tényleg sok olyan rendszermenedzsment, amely a beteg és a gyakorló orvos körül egészen más módon működik. Hosszú időbe telt. Tehát a PCMH-program kezdete óta volt egy olyan elosztás, amely többnyire 1-es szintűekkel indult. Ennek eredményeként, ahogy elkezdtek megjelenni a kutatási tanulmányok, amelyek azt értékelték, hogy a PCMH-modell elfogadása és az NCQA elismerése hogyan hatott kifejezetten az eredményekre, az összes szinthez tartozó praxisokat összevonták, ami elfedte a 3. szintű praxisokban nagyobb valószínűséggel elért javulásokat. Azokban a kezdeményezésekben, amelyekben nagyobb számú praxis érte el a 3. szintet, vagy a standardjaink későbbi verzióit használták (2011 és 2008 között), a tanulmányok következetesebb, pozitív hatást mutattak ki.

Most alig van 2-es szintű gyakorlatunk. Az történik, hogy a program érlelődik azokon a piacokon, ahol a csoportok valóban közösségként fogtak össze, vagy ahol az állam valóban tudatosan együttműködött a gyakorlókkal, hogy ez a modell működőképes legyen. Kezdjük tehát feltenni magunknak a kérdést, hogy akarjuk-e továbbra is fenntartani az 1., 2. és 3. szintet. Úgy gondoljuk, hogy a modell és a piac eléggé kiforrott ahhoz, hogy ismét változtatni lehessen a megközelítésen. Az 1. szintű elismerés kiadása helyett úgy gondoljuk, hogy a követelményeken belül meg tudunk határozni egy konkrét határvonalat, amely megkülönböztetné a teljesen működő és a még nem működő orvosi otthonokat. A folyamatban lévők az elismerési folyamatunkban való részvételükkel bizonyíthatják ezt az elkötelezettséget. Amint elegendő funkciót valósítanak meg, teljes mértékben elismertek lesznek. Előreláthatólag lesz módunk arra is, hogy elismerjük azokat a praxisokat, amelyek példamutató képességekkel vagy eredményekkel rendelkeznek bizonyos érdeklődésre számot tartó témákban, mint például a viselkedési egészségügyi integráció vagy a betegek bevonása.”

A PCMH modell nem szakterület-specifikus, de számos onkológiai program bevezette a PCMH modellt onkológiai praxisában, hasonló sikerrel. Miért gondolja, hogy ez a modell jól alkalmazható az onkológiai praxisokra?

MO: Van egy betegközpontú szakrendelői elismerési programunk, de ez kevésbé az orvosi otthon modellje, inkább az alapellátással való koordináció modellje. Úgy gondolom, hogy az onkológusok azzal érveltek, hogy a kezelési fázisban az onkológiai rendelő valóban a beteg orvosi otthona. Dr. Sprandio pennsylvaniai praxisa, amely még a szakorvosi praxisprogram előtt bevezetett egy onkológiai PCMH-programot, jól mutatja ennek a holisztikus modellnek az előnyeit.1 Most éppen azon vagyunk, hogy megpróbáljuk kitalálni, mi a megfelelő paradigma az onkológia számára, mert nem minden szakterület egyforma. Ha a viselkedési egészségre, az onkológiára, a szülészeti ellátásra gondolunk – úgy gondolom, ezek olyan helyzetek, amelyekben az igények sokkal gyakorlatiasabbak, mint az alapellátással való jó koordináció. Szóval, ebben az évben vizsgáljuk a saját telephelyeinket, és erre még várni kell. Ezt a munkát Manasi egy PCORI által finanszírozott projektben végzi egy betegközpontú ellátást nyújtó onkológiai praxissal.

MT: Fogtuk a betegközpontú szakrendelői modellt, és továbbfejlesztettük az onkológiára, hogy megpróbáljuk megválaszolni azt a kérdést, hogy a modell mennyire alkalmazható az onkológiai ellátásra. Jelenleg a harmadik évnél tartunk. Vizsgáljuk a betegek tapasztalataira, az ellátás minőségére, az eredményekre, a költségekre és a szolgáltatások igénybevételére gyakorolt hatást. Még a végrehajtás közepén tartunk, de azt tapasztaltuk, hogy az onkológiai praxisok által legalábbis mérhető szabványok vagy funkciók közé tartozik a vizsgálatok és a gyógyszerek nyomon követése és koordinálása, valamint a minőség javítása. A leggyakrabban a beutalások koordinálását és a gondozás irányítását tudják bizonyítani. Ezek tehát a bevezetés utáni korai eredményeink, amelyekről most egy publikált cikkünk is megjelent.2

MO: Azt hiszem, Manasi korai adatai azt mutatják, hogy ez egy olyan hely, ahová az emberek el akarnak jutni a programmal, és ahová mi is el akarjuk vinni – mind a szakorvosi, mind az alapellátási oldalon. Csak több tényleges teljesítménymérésre lenne szükségünk. Azt hiszem, az emberek türelmetlenek a struktúrával és a folyamatokkal kapcsolatos intézkedésekkel, például azzal, hogy mennyire jól szervezettek, és hogy van-e nyitvatartási időn kívüli ellátás. Az emberek valójában azt szeretnék látni, hogy a rendszerek és folyamatok működnek-e a magasabb színvonalú ellátás biztosítása érdekében. És ez az egyik jó dolog a PCORI-projektben, hogy mindkettőt tartalmazza. Manasi más onkológiai intézkedéseken is dolgozik.

MT: Új rákminőségi intézkedéseket dolgozunk ki, és ezt a CMS által kiadott Oncology Care Model leírására reagálva tesszük, amely idén indul. Jelenleg kétféle intézkedéskategória van fejlesztés alatt. Az első az irányelvek egyezősége –

MO: Ami nagy dolog és fontos dolog a klinikai útvonalakban.

MT: Így van. Az irányelvek egybehangzását mérő intézkedés kifejezetten az NCCN által preferált kezelésekre vonatkozik. Azt kérdezi, hogy a praxisok ezeknek az irányelveknek megfelelően írják-e fel a kezeléseket. Két ilyen típusú intézkedést dolgozunk ki: az egyik az áttétes tüdőrák, a másik pedig a 3. stádiumú vastagbélrák esetében.

Az intézkedések második kategóriája a betegek által jelentett eredmények, ahol a betegek tüneteinek szisztematikus értékelését vizsgáljuk minden egyes kemoterápiás látogatás alkalmával, a betegek által jelentett vagy validált, a tünetek egy sorára vonatkozó eszközzel. Ezeket az ellátócsoport arra használja, hogy megkérdezze a beteget a tüneteiről. Tehát a mérés első lépése – az első kérdés, amelyet a szolgáltatóknak teszünk fel – az, hogy “megkérdezik-e a betegeket a tüneteikről?”. A második kérdés az, hogy a gondozócsoport kezeli-e azokat a tüneteket, amelyekről a betegek beszámoltak, hogy problémáik vannak. Ha tehát a betegek a hónap első napján fájdalomról számolnak be, a következő alkalommal, amikor kemoterápiára mennek, kezelték-e ezt a fájdalmat? Ezt a beteg által bejelentett tüneti eszközt minden alkalommal meg kell kérdezni a betegtől, amikor kemoterápiára érkezik. Ez a szolgáltató számára is alkalmazható, mivel a tünetek kezelésére kell használniuk.

MO: Úgy gondoljuk, hogy ez a paradigma sokféle ellátástípusra érvényes. És eléggé meglepő, hogy ebből valójában milyen kevés valósult meg. Szerintem ez az a pont, ahol a CMS-nek gratulálni kell, mert sokkal többet követel a rendszertől a tekintetben, hogy a betegek hogyan élik meg az ellátást – milyen mellékhatásaik vannak, és megpróbálják-e kezelni őket? A rák talán a legjobb példa erre. Személy szerint úgy gondolom, hogy túl kevés erőfeszítés történt ezen a téren; ez természetesen nem vonatkozik mindenkire, de általában véve, mint kategória, az onkológiai ellátás nem volt olyan betegközpontú, mint amilyennek szerintem lennie kellene.

Az érték az NCQA egyik alapelve. Hogyan változtatja meg a PCMH azt a módot, ahogyan az értéket a betegeiknek nyújtják?

MO: A program kulcsa az, hogy összehangolja a különböző feleket: a fizető fél, a beteg és a szolgáltató. A beteg számára nagyon fontos az ellátási élmény. Azt hiszem, sok ember számára az, hogy nem kell bemennie, és nem kell újra kimondania a nevét, hanem tudja, hogy a rendelőben minden információja megvan, és felkészült az Ön számára – ez nagy érték a beteg számára, hogy olyan rendelőt kap, amely valóban értékeli Önt.

A szolgáltató számára, azt hiszem, különösen az alapellátás egyfajta hörcsögkerék – hogy egy fáradt metaforát használjak – a gondok kereke. Az orvosok általában alulfizetettek, a szakrendelésektől elszigetelten dolgoznak, és nagyon sok különböző dolgot rendelnek anélkül, hogy mások tudnának róla. Tehát számos olyan betegérték van, amely csak ebből fakad. Végeztünk fókuszcsoportokat krónikus betegségben szenvedő betegekkel, és hallottunk tőlük olyanokat, mint például: “Az orvosom fedez engem”, amit jó hallani, mert a szervezettség hiánya igazán nyilvánvaló egy nagyon beteg beteg számára. Tehát érezhetően kielégítő, ha egy intézményben megfelelő a személyzet és a fizetés.

A fizető fél számára pedig a koordináció hiányából adódó működési zavarok rengeteg egészségügyi költséget okozhatnak. A felesleges vizsgálatok, a gyógyszerek nem működnek együtt, a betegek azért mennek a sürgősségire, mert nem tudtak bejutni az orvosukhoz – az ilyen típusú dolgok növelik a költségeket. Ha azonban sikerül a megfelelő összehangolást elérni, akkor az egész területet megnyerhetjük, ami valóban csodálatos dolog.

És mindez a rák esetében is így van. Ismertem egy tüdőrákos beteget, és az összehangolás hiánya néha tényleg megdöbbentő számomra. És az a tény, hogy ez a beteg először egy sebészhez ment, és azt mondták neki, hogy nem beszélhet egy orvosi onkológussal vagy sugáronkológussal, amíg nem engedték ki a műtétből, számomra ésszerűtlen volt. Hetekig tartó gyötrelmes várakozás következett, nagyon kevés információval a prognózisáról és arról, hogy mire számíthat a kezelés tekintetében, ami szükségtelen. Ennek a betegnek minden bizonnyal más tapasztalata lett volna, ha egy onkológiai orvosi otthonban van.”

Nagyon büszkék vagyunk erre a munkára. Az egészségügy sosem szenvedett hiányt a jó emberekből és okos emberekből, akik helyesen akarnak cselekedni, hanem attól szenvedett, hogy az emberek nem képesek úgy megszervezni a munkájukat, hogy a beteg számára a lehető legnagyobb hasznot hozzák, miközben a költségeket minimalizálják. És ez az, amiről mi mindannyian szólunk.

MT: 100%-ban egyetértek. Érdekes lesz látni, hogyan alakul ez a jövőben.