A méltányosság-hatékonyság trade off tévedése: a hatékony egészségügyi rendszer újragondolása

A hatékonyság mint eszme a hasznos munka vagy a keresett kimenet fogalmára épül, amelynek eredete a fizikában és a mérnöki tudományokban, valamint a hőenergia mechanikai energiává történő átalakításában rejlik. Nem minden hőenergia válik mechanikai energiává, és nem minden mechanikai energia eredményez hasznos munkát. A rendszer hatékonyságának fogalmában központi szerepet játszik a többszörös kimenet emberi értékelése. A hatékonyság tehát a bemenetek és a keresett kimenetek közötti kapcsolat.

A hatékonyság közgazdaságtanra való lefordításakor ugyanez az általános gondolat érvényes. Az inputok egy bizonyos szintje mellett a kívánt outputok elért szintje jelzi a rendszer hatékonyságát. Az a rendszer, amely a legnagyobb hasznos munkát képes előállítani egy adott bemeneti szint mellett, az a hatékonyabb rendszer. Teljesen megítélés kérdése azonban, hogy a kimenetek közül melyeket kívánjuk elérni. Egy gyár tulajdonosa számára a költségelszámolás meglehetősen egyszerű lehet, a hatékonyságot az egy dollár ráfordításonként kibocsátott widgetek számában mérve. Egy nagy és rendkívül összetett rendszerben, amely számtalan (gyakran immateriális) outputot állít elő, amelyek közül néhány a rendszer más részeinek inputjává válik, a hatékonyság meghatározása nehéz lehet. Valójában még a gyárban is előfordulhat, hogy a dolgozók véleménye a keresett kimenetekről (és így a rendszer hatékonyságáról) nem egyezik a vezetőség véleményével. Ha egynél több kimenetre törekszünk, akkor szükségszerűen kompromisszumot kell kötni az egyik kimenet és a másik kimenet előállítása között.

Az elképzelés, hogy kompromisszumot kell kötni az egyenlőség és a hatékonyság elérése között, a közgazdaságtanban gyökerezik, és Arthur Okun munkaügyi közgazdásznak az egyenlőség és a hatékonyság közötti “nagy kompromisszumról” szóló elképzelése . Amikor Okun leírta a kompromisszumot, a “hatékonyság” kifejezést szűk értelemben a piaci hatékonyságra használta, de azóta általánosabban használják a gazdasági rendszerben az egyenlőség vagy a méltányosság növekedését követően bekövetkező hatékonyságvesztés jellemzésére. Az egészségügyi szakirodalomban a hatékonyságot implicit módon úgy értelmezik, hogy az adott szintű ráfordítással a legnagyobb egészségnyereség érhető el (lásd például: ). Az utolsó mondatban az “értendőnek tekintett” kifejezést tanácsos használni, mert itt rejlik a probléma. A hatékonyság önmagában nem hasznos munka vagy keresett kimenet. A “hatékonyság” a rendszer hasznos munkája vagy a kívánt kimenete közötti kapcsolatot írja le a bemenetekhez viszonyítva. Ha úgy kezeljük a hatékonyságot, mintha az lenne az egészségügyi rendszer egyik célja, és a méltányosság lenne a másik cél, akkor elrejtjük az egészségügyi méltányosság és az egészségnyereség közötti kompromisszum valódi természetét.

Formálisabban, tekintsük az 1a. ábrán látható hatékonysági görbét. Az x-tengely tetszőleges és növekvő inputokat, az y-tengely pedig tetszőleges és növekvő outputokat jelöl. Tetszőleges alatt azt értjük, hogy a bemenetek bármilyen skálázható dolog lehetnek, beleértve a személyi időt, pénzt, erőfeszítést vagy egy adott áru, például egy antibiotikum mennyiségét. A tetszőleges kimenetek ugyanígy lehetnek tetszőleges számú skálázható dolog, beleértve a szív bypass eljárásokat, a várható élettartamot, a depresszió csökkenő szintjét vagy egy adott áru mennyiségét. A görbe A pontja azt a kimeneti szintet (oa) mutatja, amely egy adott bemeneti szint (ia) mellett elérhető. Az A hatékonysága a kibocsátás szintjének és a ráfordítás szintjének hányadosa: E(a) = o a /i a . Lehetőség van ugyanazon a görbén két pont (A és B) hatékonyságának szembeállítására, megállapítva például (mint az 1a. ábrán), hogy a ráfordítások szintjének ia-ról i b-re való növelése nagyobb kibocsátási szintet eredményez, oa-ról o b-re, de csökkent hatékonyságot; azaz Ea>Eb. Egyetlen hatékonysági görbe ábrázolhatja az inputok és az outputok szintje közötti kapcsolatot egy adott típusú beavatkozás vagy politika esetében.

1a: Hatékonysági görbe. 1b: Hatékonysági görbe α és β beavatkozások/politikák esetén

Hasonlóképpen szembeállíthatunk két különböző hatékonysági görbét, amelyek két különböző típusú beavatkozás vagy politika hatékonyságának szembeállítását ábrázolják. Az 1b. ábra az α és β beavatkozások/politikák hatékonysági görbéit mutatja. Számítás nélkül is egyértelmű, hogy minden i-nél kisebb inputszint esetén a β hatékonysága nagyobb, mint az α hatékonysága (azaz Eβ >Eα), mivel a β nagyobb outputot állít elő, mint az α azonos inputszint mellett, míg minden i-nél nagyobb inputszint esetén ennek fordítottja igaz. Az i input szintjén az α és β hatékonysága megegyezik (azaz Eβ =Eα).

A hatékonysági görbe bármely beavatkozás esetében leírja az inputok és outputok közötti kompromisszumot. Az inputok különböző szintjei különböző szintű outputokat érnek el, és adott erőforrás-korlátok mellett az inputok és az outputok között kompromisszumot lehet kötni. Továbbá előfordulhat az a helyzet (mint az 1b. ábrán), hogy az input szintjének változtatásával egy kevésbé hatékony politika vagy beavatkozás válik hatékonyabbá (pl. α-ról β-re).

A hatékonysági görbe két pontját mindig össze lehet hasonlítani (azaz ugyanazon beavatkozás esetében), de két különböző hatékonysági görbe (azaz két különböző beavatkozás) összehasonlításának csak akkor van értelme, ha azok azonos módon vannak skálázva. Vagyis a bemeneti szintek mérésére szolgáló mérőszámnak mindkét beavatkozás esetében azonosnak kell lennie, és a kimeneti szintek mérésére szolgáló mérőszámnak mindkét beavatkozás esetében azonosnak kell lennie, és a mérőszámba bele lehet vonni az eredmények társadalmi értékelését is. A DALY például, amelyet általában az egészségügyi eredmények mérésére használnak, a mortalitás, a morbiditás és az explicit társadalmi értékelések többdimenziós terét redukálja egy közös mérőszámra.

Most tekintsük át a méltányosság és hatékonyság közötti kompromisszum gondolatát az eddigi vita összefüggésében. A hatékonysági görbe az inputok és outputok közötti funkcionális kapcsolatot írja le. Az egészségügyi rendszerekkel összefüggésben a “hatékonyság” általában valamilyen input és egy egészségügyi eredmény közötti kapcsolatot írja le. Ez azt jelenti, hogy az úgynevezett méltányossági-hatékonysági kompromisszumot úgy kell értelmezni, mint az input szintje és az egészségügyi eredmény szintje, valamint a méltányosság szintje közötti kompromisszumot. Kevesebb szavakkal, ha nem is lényegretörőbben: a méltányosság-hatékonyság trade off egy trade off és a méltányosság közötti trade off. Értelmetlen; és úgy tűnik, hogy amikor a szakirodalomban kifejezetten vagy implicit módon leírják a méltányosság-hatékonyság trade off-ot, a felirat az, hogy a valódi keresett outputokat nem vették teljes mértékben figyelembe a hatékonyság számításában.

Érdemes megjegyezni, hogy a szakirodalomban a hatékonyság különböző mértékeit használják, beleértve a technikai hatékonyságot, a produktív hatékonyságot és az allokációs hatékonyságot . E megközelítések funkcionális formái megfelelnek a fenti példának (1a. ábra). A hatékonyság más mérőszámai más funkcionális formájúak lehetnek, de ezek elkerülhetetlenül a ráfordítások és a kibocsátások közötti funkcionális kapcsolatra utalnak, és ezért ugyanannak a problémának esnek áldozatul, hogy önmagukban nem eredményt jelentenek. A Pareto-kritérium például megköveteli, hogy a keresett outputok senkit ne hozzanak rosszabb helyzetbe. Az egészségnyereség maximalizálására alkalmazva ez azt jelenti, hogy a keresett outputok maximalizálják az egészségnyereséget, azzal a megkötéssel, hogy egyetlen egyén egészségi állapota sem romlik. Az inputok adott szintje esetén az a Pareto-hatékony output, amely a Pareto-kritériumnak megfelelően maximalizálja az egészségnyereséget. Ha azonban a keresett kimenetek elfogadottak, nincs értelme a (Pareto-)hatékonyságot valamilyen más, nem keresett kimenettel (például a méltányosság valamilyen tágabb vagy más fogalmával) szemben felcserélni.

Az egészségügyi rendszereknek különböző legitim céljaik (kimenetei) lehetnek. Elméletileg lehetséges, hogy egy egészségügyi rendszer célja kizárólag az egészségügyi méltányosság, ebben az esetben lehet (és kell) törekedni arra, hogy ezt a célt a legnagyobb hatékonysággal érjük el. Ahhoz, hogy értelmes vitát folytathassunk egy egészségügyi rendszer hatékonyságáról, meg kell vizsgálni a valódi kompromisszumokat, és ez azt jelenti, hogy meg kell határozni az egészségügyi rendszer céljait. Az egészségnyereség és a méltányosság kontinuumán az egészségügyi rendszer lehetséges céljai a következők:

✯ A legnagyobb egészségnyereség elérése egy adott ráfordítással, tekintet nélkül arra, hogy ez azt jelenti-e, hogy a nyereség egy (társadalmi) csoportban összpontosul: hagyományos egészségügyi eredményközpontúság,

✯ Az egészség lehető legigazságosabb elosztásának elérése egy adott ráfordítással, tekintet nélkül az elért egészség tényleges szintjére:

✯ Megfelelő egyensúly elérése az adott ráfordítással elérhető legnagyobb egészségnyereség között, figyelemmel arra a megkötésre, hogy az egészségnyereséget igazságosan kell elosztani a társadalmi csoportok között: az egészségegyenlőséget és az egészségnyereséget kiegyensúlyozó eredmény.

Ez nem egy üresjárat. Azáltal, hogy tévesen a hatékonyság és a méltányosság közötti kompromisszumot azonosítjuk, az egészségnyereséget implicit módon az egészségügyi rendszer “valódi céljává” emeljük, és az egészségügyi rendszer bármely más eredményét kínosnak tekintjük, amit el kell magyarázni. Tekintettel arra, hogy az egészségügyi méltányosság egyáltalán vita tárgyát képezi, az egészségnyereség nyilvánvalóan nem az egyetlen érdekes cél. Ez nem új szempont (pl.: ), de amíg a méltányosságot továbbra is a hatékonysággal ellentétesnek tekintjük, addig ez a szempont nem kapta meg a szükséges hangsúlyt. Még azok a szerzők is, akik felismerik, hogy az egyik kontextusban nem a méltányosság és a hatékonyság között kell kompromisszumot kötni, egy másik kontextusban a méltányosság és hatékonyság tévhitének csapdájába esnek.

A 2000. évi világegészségügyi jelentés szerint a jó egészségügyi rendszerek eredményei két külön dimenzióban jelentkeznek: az egészségnyereség és az egészségügyi méltányosság . Ez nem azt jelenti, hogy az Egészségügyi Világjelentésnek igaza volt, de egyértelműen helytelen azt feltételezni, hogy az egészségnyereség az egészségügyi rendszer egyetlen kimenete, anélkül, hogy formálisan figyelembe vennénk az egészségnyereség és az egészségügyi rendszer más potenciálisan értékes kimenetei, például az egészségügyi méltányosság közötti kompromisszumot. Lehetetlen egyszerre két eredményt maximalizálni, és ha az egészségnyereség és a méltányosság valóban az egészségügyi rendszer céljai közé tartozik, akkor ki kell dolgozni egy olyan függvényt, amely a két eredményt kombinálja, és a kombinációt egy közös mérőszám szerint skálázza (hasonlóan a DALY-hoz a megbetegedések és a halálozás esetében). Ez az összetett eredmény lesz az egészségügyi rendszer célja, és erre az eredményre kell a lehető leghatékonyabban törekedni. Számos szerző javasolt mechanizmusokat az egészségnyereség és az egészségügyi méltányosság közötti kompromisszum vizsgálatára, valamint az egészségnyereségre való összpontosításnak az egészségügyi méltányosság kizárásával járó következményeire (pl. ). Az olyan empirikus, egészségügyi rendszerkutatás azonban, amely ténylegesen vizsgálta a kompromisszumra vonatkozó preferenciákat, és ezáltal meghatározta az egészségügyi rendszer tényleges kiegyensúlyozott célját, viszonylag szokatlan, és minden bizonnyal nem áll rendelkezésre hiteles munkaanyag ezen a területen.

Az egészségügyi méltányosság és az egészségnyereség biztosításának leghalványabb kifejezéseit leszámítva nem igazán tudjuk, hogy egy egészségügyi rendszernek milyen végső célokat kellene elérnie; és minden valószínűség szerint ez különböző helyeken eltérő lesz. Valószínű például, hogy az egészségnyereség és az egészségügyi méltányosság közötti megfelelő kompromisszumról alkotott nézetek környezetenként eltérőek lesznek – amit tovább bonyolít az a tény, hogy az “egészségügyi méltányosságnak” számtalan jelentése van, csakúgy, mint az “egészségnyereségnek”. Mindazonáltal egyértelmű, hogy a hatékony egészségügyi rendszerek létrehozása érdekében fel kell hagynunk a méltányosság és a hatékonyság közötti értelmetlen kompromisszum megvitatásával, és világos célokat kell megfogalmaznunk egy olyan hatékony egészségügyi rendszerre vonatkozóan, amely egyensúlyt teremt az egészségügyi méltányosság és az egészségnyereség között – az egészségügyi rendszer két kívánatos kimenete között.

Végül megjegyezzük, hogy a vita során hajlamosak voltunk olyan célokra összpontosítani, amelyeket végső egészségügyi eredményeknek nevezhetünk. Az érvelés azonban általánosítható azokra a célokra, amelyeket köztes egészségügyi eredményeknek nevezhetünk, mint például a szolgáltatásokhoz való hozzáférés, várakozási idő stb., és ezen keresztül a köztes eredményekkel kapcsolatos méltányossági problémákra, mint például a hozzáférés méltányossága.