A limfóma gyógyítható? – Vérképzőszervi rák

A prognózis megismerése!

A limfóma a nyirokrendszer (nyirokrendszer) rákja, amely immunrendszerünk szerves részét képezi, és az egész testünket átszelő nyirokerek hálózatát alkotja. Ez a nyirokrendszer nyirokerekből, -járatokból és -csomókból áll, amelyekben a nyirokfolyadék kering. A szervezetben található egyéb nyirokszövetek közé tartoznak a száj hátsó részén található mandulák, a lép és a tímuszmirigy.

A nyirokszövet fő összetevői a limfocitáknak nevezett sejtek (a WBC egyik típusa). A limfociták két fő típusa a B-limfociták és a T-limfociták, mindkettő a fertőzések leküzdésére és az antigének eltávolítására irányul.

A limfóma egy olyan vérrákfajta, amely ezen fehérvérsejtek, a limfociták ellenőrizetlen növekedésével alakul ki. A limfóma nem egy betegség, hanem a nyirokrendszerrel összefüggő hematológiai rosszindulatú daganatok heterogén csoportjára utal. A rákos megbetegedések mintegy 3%-át teszi ki.

Ez a ráktípus a nyirokrendszerben bárhol kezdődhet, de leggyakrabban a nyak, a mellkas vagy a karok alatti csomókból indul ki. A limfómában a kóros nyiroksejtek felhalmozódhatnak, ami duzzadt nyirokcsomót eredményezhet, ami leggyakrabban a nyakban vagy a hónaljban jelentkezik.

Tágabb értelemben a limfómának két fő típusa van- a Hodgkin-limfóma és a Non-Hodgkin-limfóma. Az előfordulási hely (bőrlimfóma, CNS limfóma) vagy a növekedési ütem (lassan növekvő/indolens és agresszív limfóma) alapján is osztályozhatók, több mint 50 különböző limfóma típus létezik.

A limfómás rák tünetei :

A tünetek lehetnek homályosak és más betegségeket utánzó tünetekként jelentkezhetnek. Másrészt az alacsony fokúak tünetmentesek maradhatnak.

Nagyobbodott nyirokcsomók

Az egyéb indikációk miatt végzett vizsgálat során véletlenül kerülhet elő.

Láz, izzadás vagy bőrviszketés

A Hodgkin-limfómás betegek mintegy 20%-ánál a diagnózis felállításakor láz, izzadás vagy bőrviszketés jelentkezik a nyakban vagy a mellkasban lévő megnagyobbodott nyirokcsomó mellett. Megfigyelték, hogy a korlátozott betegségben szenvedő betegek 10-20%-a és az előrehaladott betegségben szenvedő betegek mintegy 70%-a olyan tüneteket mutat, amelyek közé tartozik a megmagyarázhatatlan láz >38 fokos láz, áztató éjszakai izzadás.

– Megmagyarázhatatlan súlyvesztés >a testsúly 10%-a

– Köhögés vagy légzési nehézség

A gyomor vagy a központi idegrendszer érintésével a tünetek közé tartozhat hányinger, hányás, görcsrohamok stb. is. Ezért a nyirokmirigyrák felismerése kihívást jelentő feladat.

A nyirokmirigyrák egyes típusainak kezelésére különbözőképpen reagálnak, ezért a típus végleges diagnózisa szükséges a megfelelő kezelés biztosításához a legjobb kimenetel érdekében. A limfóma diagnózisának felállítása után a stádiummeghatározó vizsgálat, amely általában CT- vagy PET-vizsgálatot, csontvelőbiopsziát és egyéb vérvizsgálatokat foglal magában, segít meghatározni, hogy a betegség milyen mértékben terjedt el a szervezetben. A stádiumbeosztás a prognózisban és a betegség kimenetelének előrejelzésében is fontos paraméter.
A többi rákbetegségtől eltérően azonban nem ez az egyetlen prognosztikai tényező, mivel a limfóma esetében még az előrehaladott stádiumú betegségek esetében is magas gyógyulási arányt mutattak ki.

A limfóma gyógyítható?

A limfóma gyakran gyógyítható, különösen a kezdeti stádiumban. A HL vagy NHL típusú limfóma prognózisát és túlélési arányát befolyásoló számos tényező közül az elsődlegesek közé tartozik a beteg életkora, a betegség stádiuma, típusa (indolens vagy agresszív), a szérum LDH-szintje és az általános egészségügyi paraméterek.

A limfóma különböző stádiumai jelzik a limfóma jelenlétének területét, előrehaladását és terjedését más lehetséges területekre. A különböző típusú limfómák stádiumai között vannak különbségek, mint például a non-hodgkin limfóma gyermekeknél és felnőtteknél kissé eltérő a gyermekeknél (a HL esetében ugyanez a helyzet). A cutan(bőr)limfómák és a krónikus limfocitális leukémia (CLL) stádiumba sorolása szintén eltér a hodgkin típusú stádiumoktól.

A 4. stádium a limfóma előrehaladásának legmagasabb stádiuma az Ön szervezetében. Ennek kezelésére kezelőorvosa kemoterápiát javasolhat, nagy dózisú gyógyszerek kombinációjával együtt, vagy őssejt-transzplantációt javasolhat, az Ön általános diagnózisától függően.

A limfóma teljesen gyógyítható?

A limfóma diagnosztizálásakor kezelőorvosa az Ön kórtörténete, a diagnosztizált limfóma típusa és stádiuma, valamint az alapján tervezi meg a kezelést, hogy milyen mértékben érintett más szerveket. Még ha szervezete jól reagál is a kezelésre, van esély a remisszióra, és csak miután a szakorvos megbizonyosodott arról, hogy a betegségnek nem maradt nyoma, tájékoztatja Önt a teljes gyógyulásról.

Az Egyesült Államokban a betegekről szóló jelentések szerint a Non-Hodgkin-limfómás betegek ötéves relatív túlélési aránya 72,7%, a Hodgkin-limfómás betegeké pedig 87,4%. Egy 2012-es Globocan-jelentés szerint Indiában a halálozás és az incidencia aránya 69,7%, ami azt jelzi, hogy az általános 5 éves túlélés a globális átlag alatt van. A daganat növekedésének magasabb stádiumában lévő betegek túlélési aránya azonban viszonylag kisebb, mint az őket megelőző betegeké, ami azt jelenti, hogy a túlélés esélye a rák stádiumának növekedésével csökken.

Az NHL különböző típusai esetében a teljes gyógyulás és a túlélés egyénileg változik a megfelelő altípusok szerint. Végzetesnek bizonyulhat azoknál a betegeknél, akiknél korai kiújulások jelentkeznek, vagy akik nem reagálnak jól a kezelésre. A lassan növekvő limfómák esetében előfordulhat, hogy a standard kemoterápia nem gyógyítja meg a beteget, de hosszabb a túlélési esélyük. Ezzel szemben a gyorsan növekvő limfómák esetében a kombinált kemoterápia jól gyógyíthatja a betegséget.

Lymphoma India forgatókönyve

A becsült halálozási arány az NHL miatt magasabb Indiában, mint Észak-Amerikában vagy Nyugat-Európában. A diagnosztikai és kezelési késedelmek, a helytelen diagnózis, a nem megfelelő és szuboptimális kezelés a lehetséges okai a rossz kimenetelnek Indiában. A limfóma előfordulása nagyobb a férfiaknál, mint a nőknél.

Indiában a férfiak és nők aránya a HDL-ben 5,5:1. A Non-Hodgkins típus gyakoribb, mint a HDL. A Globocan (2012) szerint a non-Hodgkin limfóma (NHL) becsült előfordulási gyakorisága 5/100 000 (385 741 új eset), halálozási aránya pedig 2,5/100 000 (199 630 haláleset) világszerte. A Hodgkin-limfóma előfordulása körülbelül 1:25 000-hez, és minden nyolcadik Hodgkin-limfóma.

A rákos megbetegedések, köztük a limfóma előfordulásának lassú növekedése miatt Indiában a nyilvánvaló kérdés az lesz, hogy gyógyítható-e a limfóma, illetve mik a prognosztikai tényezői ennek a betegségnek?

A prognosztikai tényezők segítenek megjósolni, hogy egy személy rákja jól fog-e reagálni egy adott kezelésre. A limfóma esetében egy nemzetközi prognosztikai indexet (IPI) dolgoztak ki a betegek kimenetelének előrejelzésére. Ezt az eszközt vagy modellt olyan tényezők figyelembevételével fejlesztették ki, amelyek a betegséggel kapcsolatos tényezőkre, a beteggel kapcsolatos tényezőkre és a terápiával kapcsolatos tényezőkre oszthatók. Ezt elsősorban az agresszív vagy magas fokú limfómára vonatkozó pontszám kiszámítására fejlesztették ki. Hasznos azonban az alacsony és a középsúlyos stádiumúaknál is. Minden egyes paraméterhez 1 pontszámot rendelnek, többek között – Életkor >60 év, LDH emelkedett, 1-nél több extranodális hely, teljesítményállapot (ECOG-pontszám 2-4) és Ann Arbor-stádium (III vagy IV). Az összpontszámtól függően megjósolták a relapszusmentes és a teljes 5 éves túlélés százalékos arányát.

Mivel a limfómának számos altípusa létezik, a prognózis és a betegség kimenetelét befolyásoló prognosztikai tényezők megértése céljából a Hodgkin-limfóma szolgálhat esetként itt ebben a cikkben.

Prognosztikai tényezők a Hodgkin-limfómában:

A Hodgkin-limfóma gyógyulási aránya az egyik legmagasabb (80-90%). A betegek mintegy 15=20%-a azonban rezisztens maradhat a citotoxikus kezelésre, vagy az elsődleges kezelést követően visszaeshet. Az olyan prognosztikai tényezők, mint a szöveti biomarkerek, a tumorba beszivárgó makrofágok száma, a citokin- és kemokinszintek a szervezetben és a DNS/RNS-profil ígéretesnek bizonyultak a kezelés sikertelenségének kockázatát előre jelezni.

A kezelési protokollra vonatkozó döntések meghozatalában értékes prognosztikai tényezők közül néhány-

• • a daganat stádiuma:

stádiumú betegség, a stádiumbeállítás során kimutatott terjedelmes daganat jelenléte negatív előrejelzője a kimenetelnek. A terjedelem mérése egyetlen legnagyobb tömegre korlátozódik. A diffúz betegségben szenvedő betegeknél azonban alulbecsülheti a teljes tumorterhelést. A HL extra nyirokszervekre való terjedése szintén rossz kimenetellel jár.

• • A beteg életkora:

A kor kétféleképpen befolyásolja a prognózist. Egyrészt az idősebb életkor magasabb társbetegséggel és a kemoterápiás kezelések csökkent tolerálhatóságával jár, ellentétben a fiatalabb betegekkel. Emellett az életkor a tumorbiológiával is szorosan összefügg, mivel a HL bimodális életkori eloszlással jár. A HL standard kezelése (ABVD), amely (A)adriamicinből (más néven doxorubicin/(H)hydroxydaunorubicin, a CHOP-ban H-val jelölve, nem ajánlott 70 évesnél idősebb betegeknek. Hasonlóan intenzívebb kezelés, mint például a BEACHOP dózis-skálázott kezelés, szintén nem ajánlott 60 év feletti betegek számára a tüdőtoxicitás miatt. Ilyen helyzetekben az antitest-gyógyszer konjugátum jobb választás lehet az 50 év feletti betegek számára.

• • A beteg neme:

Megfigyelték, hogy a HL esetében a férfiaknál magasabb a megbetegedési arány, valamint rosszabb a prognózis a nőkhöz képest. Feltételezik, hogy a gyógyszer farmakokinetikája és a nemek közötti különbség a gyógyszerek anyagcseréjében (ABVD-kezelés) lehet a lehetséges oka annak, hogy a nők eltérő módon reagálnak a kezelésre.

• • Haematológiai paraméterek:

A HL betegek mintegy 40%-ánál vérszegénység jelentkezik. A prognózis határértéke a <10,5 g/dl Hb-szint. Az alacsonyabb hemoglobinszint emelkedett IL-6-szinttel és a vasanyagcsere megváltozásával jár együtt, ezért fontos prognosztikai tényező. A WBC-sejtszám változása szintén jól ismert prognosztikai tényező. A limfocitopénia esetében a határérték kevesebb, mint 8% vagy 600/mikroL. Hasonlóképpen, a HL-ben az infiltráló makrofágok száma erősen összefügg a prognózissal.

• • Szérumalbumin:

A szérumban lévő albumin alacsonyabb szintje limfómában nagyon rossz kimenetellel jár. A prognózisra vonatkozó határérték a 4,0 g/dl-es albuminszint. Az albumin jelenléte összefügg a rossz májfunkcióval, valamint a citokinek szintézisével.

• • Béta2-mikroglobulin:

A béta2-mikroglobulin egy olyan fehérje, amelyet minden egészséges emberben a B-sejtek választanak ki, és a vesén keresztül ürül. Mivel HL esetén a gyulladásos citokinek magasak, ezek nagy mennyiségben serkentik a béta 2 mikroglobulin termelését. Ezért a béta-2 mikroglobulin emelkedett szintje, amely általában a diagnosztizált betegek 5-30%-ánál található, a stádiumtól függően, a betegség kiújulásának fontos prognosztikai tényezője.

• • Egyéb tényezők:

A fenti prognosztikai tényezők mellett a citokinszintek (IL-10, IL-6, CD30, TNF stb.) vagy más néven a gyulladásos markerek is hozzájárulnak a betegség prognózisának megértéséhez.

A HRS-sejtekben (a HL-re jellemző Hodgkin- és Reed Sternberg-sejtekben) vizsgált genetikai markerek vagy kromoszóma-rendellenességek, mint például a bcl2 gén expressziójának mutációi (egy szabályozó fehérje, amely a sejthalált vagy apoptózist szabályozza, szintén a rossz prognózissal van összefüggésben.

Prognosztikai tényező a kezelési protokoll kiválasztásában:

A legjobb kezelési protokollt számos prediktív, valamint prognosztikai tényező alapján választják ki. Indolens limfóma esetén a figyelmes kivárás is javasolt lehet.

A nyirokcsomók lokalizációja esetén sugárterápiát alkalmaznak. Kemoterápia vagy sugárkezelés esetén a csontvelősejtek elpusztulhatnak, és csontvelőátültetés is indokolt lehet. Ezek a csontvelősejtek segítenek helyreállítani az egészséges sejteket a szervezetben. Az új és továbbfejlesztett terápiás/biológiai szereket, beleértve a monoklonális antitesteket (Rituxan ®), a radioimmunterápiát és a citokin kezelést, mint például az IL-2, nagymértékben vizsgálják a limfóma kezelésében.

A kimenetel javítása

A limfóma esetében rengeteg prognosztikai tényező áll rendelkezésre. Az új hatékony kezelések megjelenésével, valamint a biomarkerek és a rákgenetika tudományának fejlődésével új konszenzus születik arról, hogy miként lehet az új kutatási adatokat és a prognosztikai tényezők megértését integrálni a megfelelő kezelési protokoll értelmes kidolgozásához. Mondanom sem kell, hogy a prognosztikai tényezőknek segíteniük kell a kezelés rétegzését a kockázati profilnak megfelelően, és azonosítaniuk kell a sikertelenség kockázatának kitett betegeket. Ha ezt a tudást nem megfelelően alkalmazzák, akkor valószínű, hogy a múltban fontosnak tartott prognosztikai tényezők némelyike értelmetlenné válhat a modern, sikeres terápiák alkalmazásakor. Ezért a prognosztikai faktorok értékét rendszeresen aktualizálni kell, majd az újonnan megjelenő biomarkerekhez kell igazítani.

A limfómás betegek számára van remény, mivel az immunterápiás kutatások új és hatékony terápiákat hoznak létre. Ezek változó mértékben ellensúlyozhatják egyes kedvezőtlen klinikai meghatározók kedvezőtlen hatásait.