A közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő COPD-s betegek halálozása: ki a harmadik partner?

A közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) a kórházi felvételek egyik leggyakoribb orvosi oka, és még mindig magas morbiditással és mortalitással jár. Az Európai Légzőszervi Társaság legújabb adatai 1 becslése szerint a CAP miatti fekvőbeteg-ellátás költsége Európában \#8364;5,7 milliárd euróra tehető. A kórházba került CAP-betegek mortalitása még mindig nagyon magas, 5-15% között mozog, annak ellenére, hogy jó és hatásos antibiotikumok és nagyon hatékony támogató intézkedések állnak rendelkezésre. A CAP mortalitása elleni megfelelő küzdelem érdekében fontos ismerni a halálozással összefüggő tényezőket. Számos tanulmány foglalkozott ezzel a kérdéssel, és ma már olyan pontszámok állnak rendelkezésünkre, amelyek nagyon jól előre jelzik a halálozást, és amelyeket valójában a nagyobb vagy kisebb halálozási valószínűséggel rendelkező betegek kiválasztására használnak 2, 3 . Ezzel szemben nem sok információ áll rendelkezésre azokról a beavatkozásokról vagy gazdaszervezeti sajátosságokról, amelyek védelmet nyújthatnak a halállal vagy a szövődményekkel szemben. Fontos, hogy a jobb kimenetelhez kapcsolódó beavatkozások 4 megfelelőek, és ez a korai antibiotikus kezelés 5, valamint a CAP-irányelvek betartása. Egy nemrégiben végzett, nagyszámú, nem reagáló CAP-betegek sorozatán végzett vizsgálatban Menéndez és munkatársai 6 azt találták, hogy az influenza elleni védőoltás, az antibiotikumok beadása és a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) védőfaktor volt a kezdeti antibiotikumokra való nem reagálással szemben. Nagyon érdekes és nehezen értelmezhető az a megállapítás, hogy a COPD védelmet nyújtott a nem reagálással szemben.

A COPD és a krónikus bronchitis a leggyakoribb társbetegségek a kórházba került CAP-betegek körében, 25-50%-ban 7. A COPD és a krónikus bronchitis a leggyakoribb társbetegségek. Néhány tanulmány a CAP-ben szenvedő COPD-s betegekről szolgáltatott információkat. Egy multicentrikus spanyol tanulmány 8, amelyet 124 COPD-s, CAP-ben szenvedő beteg bevonásával végeztek, egy olyan populációt írt le, amelynek átlagos egy másodperces erőltetett kilégzési térfogata (FEV1) 40% volt, és átlagéletkora 67 év. A betegeknek csak 7%-a részesült krónikus szteroidkezelésben. E betegek rövid távú mortalitása meglepő módon nem volt túl magas (8%), figyelembe véve az áramlási obstrukció súlyosságát. Egy újabb spanyol vizsgálatban Ruiz de Oña és munkatársai9 nem találtak különbséget a halálozásban, amikor a betegeket a kockázat súlyossági osztályai szerint rétegezték, és összehasonlították a COPD-vel rendelkező és nem rendelkező betegeket. Konkrétan az V. osztályba tartozó betegek esetében a halálozási arány 8, illetve 9% volt. Egyik tanulmány sem számolt be arról, hogy a betegek kaptak-e szteroidokat az akut epizódra. Végül, a Fine és munkatársai által kidolgozott pontszámban2 a COPD nem szerepelt a halálozási kockázatot növelő társbetegségek között.

Az eredmények értelmezésében segíthet néhány megfontolás. Egyértelmű bizonyítékok vannak arra, hogy a stabil COPD-s betegek akár 50%-ánál az alsó légutakat potenciális tüdőpatogének kolonizálják 10 . Ez a kolonizáció fokozott helyi gyulladásos válasszal jár, amit a bronchoalveoláris lavage neutrofilia, a tumor nekrózis faktor-α és az interleukin 6 fokozódása bizonyít. Ennek a bazális gyulladásos válasznak az ellenszabályozása valamilyen módon megvédheti ezeket a betegeket, amikor az alsó légutak akut bakteriális kihívásnak vannak kitéve. Ez magyarázatot adhat arra, hogy miért sokkal gyakoribb a fertőző bronchitis, és nem a tüdőgyulladás a károsodott bronchiális védekezőképességű populációban. Logikusan a COPD-s betegeknél a hörghuruthoz képest a CAP gyakoribb előfordulását várnánk.

A szteroidok akut adása egy másik zavaró tényező, amelyről nem rendelkezünk elegendő információval. A szteroidok akut adása csökkenti a tüdő és a szisztémás gyulladásos válaszokat 11, és állatmodellekben csökkenti a tüdő baktériumterhelését 12 . Confalonieri és munkatársai 13 randomizált, placebo-kontrollált vizsgálatot végeztek, amelyben 7 napig tartó hidrokortizont és antibiotikumokat hasonlítottak össze egy standard terápiával egy sor súlyos CAP-ben szenvedő intenzív osztályos (ICU) betegnél. Bár a csoportok között egyensúlyhiány volt, és a vizsgálók a vizsgálatot az időközi elemzésnél leállították, a morbiditás és különösen a mortalitás sokkal alacsonyabb volt a kezelt csoportban.

Néhány tanulmány számolt be a COPD, a tüdőgyulladás és a szteroidok akut adása közötti kölcsönhatásokról. Dambrava és munkatársai14 azonban megfigyelték, hogy a kórházba került CAP-betegek akár 45%-a is kaphat szteroidokat a rutin gyakorlatban, és ennek egyik független tényezője a COPD fennállása. Nyilvánvaló, hogy prospektív információkra van szükségünk a COPD, a CAP és a szteroidok közötti lehetséges kölcsönhatások elkülönítéséhez.

A European Respiratory Journal jelen számában Restrepo és munkatársai 15 olyan információkat mutatnak be, amelyek segíthetnek megvilágítani ezt a vitát. Ezek a szerzők 744 CAP-betegen végeztek retrospektív vizsgálatot, és 215 COPD-s beteget hasonlítottak össze 529 nem COPD-s beteggel. A betegség súlyosságának és az ellátási folyamatoknak a figyelembevétele után a COPD-s betegek 30 és 90 napos mortalitása szignifikánsan magasabb volt (1,32, illetve 1,34-es kockázati arány). Egy másik, a European Respiratory Journalban Rello és munkatársai által nemrégiben közzétett tanulmány16 az intenzív osztályra felvett COPD-s betegekre összpontosított, és 176 COPD-s beteget hasonlított össze 252 nem COPD-s beteggel. A COPD független kapcsolatban állt a halálozással (30 versus 21%; esélyhányados 1,58). A két tanulmányban szereplő információk fontosak, mivel segítenek perspektívába helyezni ezt a vitát. Ugyanakkor eléggé elismerték, hogy vannak korlátok, amelyeket figyelembe kell venni és a további vizsgálatokban kezelni kell. A Restrepo és munkatársai 15 tanulmánya retrospektív elemzés, míg a Rello és munkatársai 16 tanulmánya prospektíven gyűjtött adatok retrospektív elemzése. Ez a kétféle vizsgálat a felépítésükből adódóan torzításnak lehet kitéve.

Továbbá a két vizsgálat egyikében sem álltak rendelkezésre előzetes spirometriás adatok a COPD diagnózisának megerősítésére. Ez két okból is fontos szempont. Először is, a COPD-nek minősített betegek egy része valójában más krónikus légzőszervi betegségben is szenvedhetett, és nem lehetünk biztosak abban, hogy minden COPD-s beteg “valódi COPD-s” volt. Másodszor, a jelentett megnövekedett mortalitás a súlyosabb COPD-s betegekre korlátozódhat (FEV1 <30%), akiknél a mikroorganizmusok, például a Pseudomonas aeruginosa nehezebben kezelhetők.

Végül a CAP-epizód alatti szteroidkezelésről mindkét vizsgálatban nem számoltak be. Mint korábban említettük, feltételezhetően bizonyíték van arra, hogy a kortikoszteroidok javíthatják a kimenetelét a súlyos CAP 13 esetében, és nem ismert, hogy hány COPD-s és nem COPD-s beteg részesült a kiegészítő kezelésben. Ezzel szemben jól ismert, hogy a krónikus szteroidkezelésben részesülő COPD-s betegeknél nagyon magas a mortalitás, amikor CAP alakul ki náluk 16 . Ezt jól leírja Restrepo és munkatársai cikke 15, de az intenzív osztályos betegekre vonatkozó második cikk 13 nem. Mind az akut, mind a krónikus szteroidkezelés zavaró tényező a mortalitás vizsgálatakor.

Ki a harmadik partner ebben a történetben? A válasz nehéz, de gyanítjuk, hogy a stabil krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek nagy százalékánál jelentkező fokozott bazális alsó légúti gyulladásos válasz, valamint a szteroidok akut adása, amelyet ezek a betegek a rutin gyakorlatban kaphatnak, a helyes értelmezés kulcsa. Sajnos nincsenek adataink e spekuláció bizonyítására, de a közösségben szerzett tüdőgyulladásban alkalmazott szteroidokkal kapcsolatos, folyamatban lévő prospektív vizsgálatok tisztázni fogják a krónikus obstruktív tüdőbetegség, a közösségben szerzett tüdőgyulladás és a halálozás közötti érdekes összefüggéseket.