A felnőttkori nyaktömeg

Differenciáldiagnózis

KONGENITÁLIS ANOMALIÁK

Noha a nyak veleszületett rendellenességei gyakoribbak gyermekeknél, ezeket is figyelembe kell venni a felnőttkori nyaktömegek differenciáldiagnózisában.

Laterális nyak

A nyaki oldalsó nyakon a leggyakoribb veleszületett daganatok a nyaki oldalsó nyakon. Ezek a tömegek, amelyek közé ciszták, sinusok és fisztulák tartoznak, bárhol jelen lehetnek a szegycsonti izom mentén.3 A tömegek jellemzően puhák, lassan növekvőek és fájdalommentesek. Nem ritka a fertőzés, a spontán váladékozás és a korábbi bemetszés és drénezés.

A komputertomográfiás (CT) vizsgálat általában a nyakon a nyelvcsont magasságában, a sternocleidomastoideus izomtól medialisan elhelyezkedő cisztás tömegeket mutathat ki. A kezelés teljes sebészi kimetszés, fagyasztott metszetek készítésével és vizsgálatával a rosszindulatúság kizárása érdekében. A kimetszés előtt finom tűs aspirációt és biopsziát kell végezni, mert a Waldeyer-féle mandulagyűrűn belül a laphámrákból származó cisztás áttétek lehetősége fennáll.4

A laterális nyak egyéb veleszületett anomáliái közé tartoznak a cisztás hygromák (lymphangiomák) és a dermoidok.

Centrális nyak

A thyroglossalis ductus cystája a nyak központi részének leggyakoribb veleszületett anomáliája (1. ábra). Ezt az anomáliát a pajzsmirigyszövetnek a pajzsmirigy embriológiai vándorlási útvonala mentén, a nyelvalapból a nyak felé vezető úton kialakuló járata okozza. A thyreoglosszális ductus cysta szorosan kapcsolódik a nyelvcsont központi részéhez, és nyeléskor általában a gégével együtt emelkedik. Ez tartalmazhatja a beteg egyetlen pajzsmirigyszövetét.5 Pajzsmirigykarcinómáról számoltak be a thyroglosszális ductus cisztáin belül.

Nézet/nyomtatás ábra

1. ábra.

A thyroglosszális ductus ciszta klinikai megjelenése.

1. ábra.

A thyroglossalis ductus cysta klinikai megjelenése.

A thyroglossalis ductus cysta tekintetében a műtét előtti felmérés mértéke ellentmondásos, és a fizikális vizsgálattól a szerológiai vizsgálatokon át a képalkotó diagnosztikáig terjed.6,7 Ha a szérum pajzsmirigyfunkciós vizsgálati eredmények kórosak, pajzsmirigyvizsgálatot kell végezni a nyakban lévő pajzsmirigyszövet mennyiségének meghatározására. Egyes vizsgálók a rutinszerű ultrahangvizsgálatot vagy nukleáris szkennelést javasolják a tartós pajzsmirigy alulműködés elkerülése érdekében. A branchialis cisztákhoz hasonlóan nem ritka a fertőzés, a spontán ürülés és a korábbi bemetszés és drénezés.

A választott kezelés a Sistrunk-eljárás, amely a thyroglosszális ductus ciszta teljes kimetszését jelenti, beleértve a nyelvcsont központi részét is. Ha szükséges, a kimetszés kiterjed a nyelvalapra is.

A többi veleszületett középvonalbeli nyaki csomó közé tartoznak a thymuszpihenők és a dermoidok.

GYULLADÁSOS ÉS BETEGES BETEGSÉGEK

Gyulladás

A nyaki nyirokcsomócsoportok közé tartoznak a submandibularis háromszögben elhelyezkedő submandibularis csomók, a belső nyaki véna mentén elhelyezkedő jugularis csomólánc és a szegycsont- és trapézizomzat között elhelyezkedő hátsó háromszög csomók.

A gyulladásos lymphadenopathia jellemzően önkorlátozó és hetek alatt spontán megszűnik. A nyálkövek vagy csatornaszűkület következtében kialakuló krónikus sialadenitis mirigyhipertrófiát és fibrózist eredményezhet.8 A krónikus gyulladás a submandibularis vagy parotis mirigyekben tömeget eredményezhet. A kezelés általában konzervatív, kivéve, ha a fájdalom elég erős ahhoz, hogy indokolttá tegye a sebészi kimetszést.

A nyaki adenitis valószínűleg a nyaki gyulladásos tömeg leggyakoribb oka. Ezt az állapotot a normális nyirokcsomók fájdalmas megnagyobbodása jellemzi fertőzés vagy gyulladás hatására.9

Fertőzés

Mind a bakteriális, mind a vírusfertőzések okozhatnak nyaki csomókat. Esetenként a nyirokcsomó elhal, és tályog alakul ki. A nyaki tályogokból leggyakrabban Staphylococcus és Streptococcus fajokat tenyésztik ki.10 Sok esetben azonban a fertőzés polimikrobiális. A nyaki tályog általában intravénás antibiotikum-terápiát igényel, és szükség lehet sebészeti drénezésre.

A nyaki csomók ritkábban előforduló fertőző okai a tipikus és atípusos mikobakteriális fertőzések. A mikobakteriális fertőzés általában egyetlen megnagyobbodott csomó formájában jelentkezik, amely ritkán érzékeny vagy fájdalmas. A tuberkulotikus fertőzés általában idősebb betegeknél jelentkezik, akiknek a kórtörténetében tuberkulózisnak való kitettség és pozitív tisztított fehérje származék (PPD) tuberkulin bőrteszt szerepel. Hat-12 hónapig tartó antituberkulotikus antibiotikumokkal történő kezelés a választandó kezelés.11

Atipikus mycobacterialis fertőzés általában olyan gyermekeknél fordul elő, akiknél a PPD-bőrteszt nem reagál, és nem áll fenn az expozíció előzménye. Ha nem kezelik, a nyirokcsomó spontán lefolyhat, ami krónikus sipolyhoz vezet. A műtéti eltávolítás kürettálással a standard kezelés. Az antibiotikus terápiát általában a kiújuló betegség esetén tartják fenn.12

Az utóbbi években a tipikus mycobacterialis fertőzések előfordulása megnőtt a humán immunhiány vírusra (HIV) pozitívan tesztelt felnőtteknél és a vírusra negatívan tesztelt gyermekeknél.13,14 A HIV-fertőzést minden nyaki adenopathiás felnőttnél figyelembe kell venni, és a megfelelő szerológiai vizsgálat javallott. A nyaki nyirokcsomókat érintő, nem tuberkulózus mikobaktériumos fertőzésben szenvedő HIV-pozitív felnőtt betegeket általában klaritromicinnel (Biaxin) kezelik. A sebészeti beavatkozás csak rezisztens vagy nem reagáló betegségben szenvedő betegek esetében alkalmazható.15

A nyaki nyirokcsomók másik, ritkábban előforduló oka a macskakarmolásos betegség. A pontos diagnózis nehéz lehet, mert az adenopátia napokkal vagy hónapokkal az eredeti sérülés után is megjelenhet. A macskakarmolásos betegség etiológiai kórokozóját (Bartonella henselae) nemrégiben azonosították.16 Általában csak egy nyirokcsomó nagyodik meg, és a csomó kezelés nélkül visszaáll a normál méretre.

A toxoplazmózis néha nyaki csomókat okoz. Ez a fertőzés általában egyetlen megnagyobbodott csomó formájában jelentkezik a hátsó háromszögben.17 A klinikai lefolyás jóindulatú, és antibiotikus kezelésre nincs szükség.18

A fertőző mononucleosis általában akut pharyngitisszel, nyaki adenopathiával és emelkedett Epstein-Barr-vírus titerrel jelentkezik.

A gombás fertőzések, mint például az actinomycosis szintén okozhatnak nyaki csomókat.

TRAUMA

A traumából eredő nyaki csomóknak jellegzetes anamnézise és fizikális leletei vannak. Bár az új vagy szervezett vérömlenyek általában megszűnnek, a fibrózis miatt szilárd tömegként fennmaradhatnak.

A nyaki fő artériás ér pszeudoaneurizmája vagy arteriovenózus fisztulája ritka, és általában nagy tompa trauma nyíró hatásaihoz kapcsolódik, mint például egy autóbalesetben.19 Ha a sérülést nem ismerik fel a kezdeti trauma idején, a beteg később pulzáló, puha, fixált tömeggel jelentkezhet, amely felett általában izgalom vagy bruit auskultálható.

METABOLIKUS, IDIOPATIKUS ÉS AUTOIMMUNEÁS BETEGSÉGEK

A metabolikus rendellenességek a nyaki tömegek ritka okai. A köszvény és a tumoros kalcium-pirofoszfát-dihidrát lerakódási betegség nyaki csomóként jelentkezik.20,21

Idiopátiás állapotok, mint a gyulladásos pszeudotumor, a Kimura-kór és a Castleman-kór, szintén jelentkezhetnek nyaki csomóként.22-24 A nyaki csomó a szarkoidózis tünete is lehet.25

A Kimura-kór egy nem gyakori, a bőr alatti szöveteket érintő krónikus gyulladásos állapot. Etiológiája ismeretlen. A betegség tumorszerű elváltozásként jelentkezik, előszeretettel a fej-nyaki régióban.

A Castleman-kór jóindulatú nyirokproliferatív betegség, amely leggyakrabban a mediastinalis nyirokcsomókat érinti. Jellemzően a fej és a nyak területén ismeretlen etiológiájú nyaki adenopátiaként jelentkezik. A diagnózis felállításához gyakran többszörös biopszia szükséges, amely florid nyirokmirigy-hyperpláziát mutat.

NEOPLASM

Jóindulatú daganatok

A lipmák, hemangiomák, neuromák és fibromák a nyakban előforduló jóindulatú daganatok. Mindegyikre jellemző a lassú növekedés és az invázió hiánya. A lipómák olyan lágy daganatok, amelyek mágneses rezonanciás képalkotáson izodenzek a zsírjelekkel. A hemangiómák jellemzően bőrmanifesztációval fordulnak elő, és viszonylag könnyen felismerhetők. A neuromák a nyaki idegekből eredhetnek, és ritkán jelentkeznek érzékelési vagy motoros hiányosságokkal. A legtöbb ilyen jóindulatú daganatot a sebészi kimetszéskor diagnosztizálják.26

Malignus daganatok

A nyílt biopsziák retrospektív vizsgálatai a felnőttek nyaki daganatainak magas malignitási arányát mutatták ki.27 A nyakon lévő rosszindulatú daganat keletkezhet primer tumorként vagy a felső aerodigesztív traktusból vagy távoli helyről származó áttétként.

Pajzsmirigyrák, nyálmirigyrák, limfómák és szarkómák példák az elsődleges rosszindulatú daganatokra.28 A pajzsmirigy- vagy nyálmirigyrák leggyakoribb megjelenési formája egy tünetmentes csomó a mirigyben. A csomó további diagnosztikai értékelése és kezelése mindig javallott.29

A nyálkahártya fej- és nyakrák (szájüreg, gége, garat) kockázati tényezői közé tartozik a krónikus napozás, a dohányzás és az alkoholfogyasztás, a rossz fogazat, az ipari vagy környezeti expozíció és a családi anamnézis.30 A tünetek közé tartozik a szájüregben vagy az oropharynxben lévő nem gyógyuló fekély, tartós torokfájás, dysphagia, hangváltozás és a közelmúltban bekövetkezett súlyvesztés.

A fej-nyaki elsődleges helyről a nyaki nyirokcsomókba terjedő áttétes betegség általában jól meghatározott mintát követ31,32 (2. ábra). Például a szájüregi rákok jellemzően a submandibularis háromszögbe adnak áttétet (3. ábra), míg a fej és nyak legtöbb más helyéről származó rákok az oldalsó nyaki nyirokcsomókba terjednek. A supraclavicularis fossa-ban tapintható lymphadenopathiával rendelkező betegeket ki kell vizsgálni a kulcscsontok alatti rosszindulatú daganatra (pl, tüdőrák).

Nézet/nyomtatás ábra

2. ábra.

Lymphomcsoportok a primer elváltozás legvalószínűbb helyeivel.

2.ábra

Lymph csomócsoportok a primer elváltozás legvalószínűbb helyeivel.

Nézet/nyomtatás ábra

3. ÁBRA.

A nyaki nyaki nyirokcsomó-metasztázis klinikai megjelenése a nyak submandibularis háromszögében.

3.ábra

A nyaki nyaki nyirokcsomó-metasztázis klinikai megjelenése a nyak submandibularis háromszögében.