A csésze-lemez arány nem döntő a glaukóma dokumentációjában

Issue:

Egy idős, bonyolult kórelőzményű férfit vizsgált egyik tanítványunk. Ő 79 éves, és 3 évvel ezelőtt diagnosztizáltak nála primer nyílt zugú glaukómát. A közelmúltig egyedül élt, és a demenciás kórelőzménye miatt most a lánya vesz részt a gondozásában. Kezdetben glaukómagyógyszert kapott, de nem tért vissza a kontrollvizsgálatra. Amikor 18 hónappal később visszatért, már nem használta a gyógyszert, és felmerült a kérdés, hogy fennáll-e glaukóma.

A diagnózis megkérdőjelezése a vizsgálat nehézsége miatt merült fel. Ennek a férfinak szürkehályogja van, ami mind a látását, mind a látóideg látását csökkentette. Ráadásul betegünknek nehézséget okoz a látómező elvégzése. IOP-ja következetesen az alacsony 20-as tartományban volt, szaruhártyája vékony volt (mindkét szemen 520 µm). Az orvosok megfontolták az argonlézeres trabeculoplasztikát, mint terápiás módot, de végül visszavonták a gyógyszert, és azt akarták, hogy 6 hónap múlva térjen vissza további értékelésre. 1 évvel később kereste fel a hallgatót, és ahogy összerakjuk a történetet, felismertük, hogy a diagnózis a látóideg/retinális idegrostréteg (RNFL) gondos értékelésétől függ.

A nehezen látható látóideg (a fenti ábrán látható) értékelésem a következő volt: a látóideg átlagos méretű volt; az ISNT-szabálynak nem engedelmeskedett, mivel a felső peremszélesség vékonyabb volt, mint a többi szektor; nem volt peripapilláris atrófia; RNFL-kiesés nem volt látható; és korongvérzések nem voltak jelen.

A hallgató a csésze-korong (C/D) arányra kérdezett rá, és arra, hogy betegünknek glaukómája van-e. Meglepődtem a kérdéseken, mivel úgy gondoltam, hogy az elemzésem egyértelmű volt abban a tekintetben, hogy glaukóma van jelen. Hiszen a perem vékony, és az ISNT-szabályt nem tartja be. Mit kellett volna még mondanom? Mégis, a diáknak, anélkül, hogy közöltem volna, mi a C/D arány, ennek az egyénnek nem lehet glaukómája.

C/D arány és a látóideg

Évekig sok optometrista úgy gondolta, hogy a C/D arány elegendő információt nyújt a látóideg megfelelő leírásához és dokumentálásához. Bár a C/D arányt fel kell jegyezni (és a legjobb, ha a vízszintes és függőleges méreteket jegyezzük fel), vannak fontosabb információk is, amelyeket szintén dokumentálni kell.

A C/D arány a látókorong azon mélyedését jelenti, amelyben az idegszövet hiányzik, és a teljes látókorong méretéhez viszonyítják. A glaukómás szemek C/D-aránya lehet kicsi vagy nagy. A nagyobb C/D arányú szemeknél nagyobb a glaukóma kialakulásának kockázata.

A C/D arány önmagában nem jó előrejelzője annak, hogy a szem glaukómás-e. A C/D arány önmagában nem jó előrejelzője annak, hogy a szem glaukómás. Hajlamosak vagyunk a nagy C/D értéket glaukómásnak bélyegezni, holott ha nagy korong jelenlétében teljesen egészséges lehet, mert a látókorong mérete és a C/D arány között közvetlen kapcsolat van. Ebből következik, hogy a kis látókoronghoz kis csésze tartozik. A kis glaukómás csésze gyakran nem diagnosztizált, mert azt várjuk, hogy egy glaukómás látóidegnek nagy csészéje van. Sokszor előfordult, hogy egy személynél helytelenül diagnosztizáltak glaukómát, mert nagy volt a csésze, miközben nagy volt a látókorong és egészséges a peremszövet, máskor pedig azért nem diagnosztizáltak glaukómát, mert a csésze kicsi volt.

Egy másik módja a gondolkodásnak az, hogy a csésze a fánkban lévő lyukat képviseli. De minket jobban érdekel a fánk (neuroretinalis peremszövet), mint a lyuk (csésze). A neuroretinalis peremszövet szélessége legyen a legszélesebb inferior, majd superior, majd nasalisan és a legvékonyabb temporálisan (ISNT-szabály). A peremnek a legszélesebbtől a legkeskenyebb területig tartó változásának egyenletesnek kell lennie, a korai veszteséget apró, diszkrét, hiányzó harapások képviselik.

A látóideg értékelése: öt R

Robert Weinreb és Jost Jonas elegáns tanulmányokat írtak a látóideg értékeléséről glaukómában. Dr. Weinreb “öt R” elemzési technikája egyszerűsített sémára bontja a látóideg értékelését.

Ezzel a módszerrel az öt értékelt terület a látókorong mérete, a peremszövet szélessége az ISNT-szabállyal, az RNFL-veszteség jelenléte, a peripapilláris atrófia (PPA) jelenléte és a korongvérzések jelenléte. Fejben végigmegyek ezeken a szabályokon, miközben minden egyes látóideget értékelek. Néhány példa erre a mellékelt fotókon látható.

A C/D arány sok ábrán hasonló lenne, mégis a látóidegek megjelenése nagymértékben különbözik. A látóideg leírásához és dokumentálásához a C/D-n kívül több más információra is szükség van, beleértve a látóideg korongméretet, a perem szélességét és a PPA, a korongvérzés vagy az RNFL-hibák jelenlétét vagy hiányát. Ezeknek a területeknek az értékelésével alaposabb elemzés és dokumentáció készül arról, hogy fennáll-e glaukómás optikai neuropátia.

A látóideg vizsgálata

A látóideg dokumentálásával kapcsolatban nemrégiben egy glaukóma e-mail listán egy kérdést tettek fel, melyben “a szimultán sztereó felvételek készítésének ajánlását” kérdezték. Dr. Juhani Airaksinen, a glaukóma és a látóideg/RNFL vizsgálatának egyik óriása arról érdeklődött, hogy miért akarunk egyáltalán sztereó felvételeket készíteni. Szerinte “beszerezhetők, de sok többletköltségért”.

Azzal folytatta, hogy “az egyetlen ok, ami eszembe jut, az a mélységmérés ellenőrzése. De mennyire fontosak ezek a glaukómában? Véleményem szerint (bizonyítékokon alapuló), ami glaukómában számít, az a neuroretinalis perem területének szélessége. Glaukómában a mélységnek nincs értéke a perem területével szemben.” Dr. Airaksinen a dokumentációra utal, nem a vizsgálatra.

A második lépés az öt R vizsgálati sorrendben a perem szélességének pontos felmérésén alapul. A ferde peremszövetet nehéz sztereó felvételek nélkül értékelni, és a peremfelület alulbecsléséhez vezethet. A sztereónézet réslámpával, tág pupillával és szemfenéki lencsével készül.

A dokumentáció egy másik történet. Számos okból kifolyólag a sztereo fényképezés használata visszaszorult. A tárolás és a fényképek kiértékelésének időigénye az egyik oka annak, hogy már nem használják általánosan. Az elektronikus alapú (digitális) orvosi dokumentáció fejlődésével a sztereó párok monitoron történő megtekintése olyan probléma, amelyet orvosolni kell.

A sztereofotózásnak a látóideg dokumentálásában való csökkent használatát és a képalkotó műszerek fokozott használatát felismerve, a Nemzetközi Glaukóma Társaságok Szövetségének (AIGS) 2003-as szerkezeti és funkcionális konszenzusértekezlete néhány jelentős konszenzusos nyilatkozatot tett, amelyek a következők voltak:

1. A glaukóma rutinszerű klinikai kezelésének részét kell képeznie a rendellenesség kimutatására és a látóideg szerkezetének dokumentálására szolgáló módszernek.
2. A korlátozott bizonyítékok szerint a glaukóma kimutatására szolgáló képalkotó eszközök rendelkezésre álló érzékenysége és specificitása összehasonlítható a sztereó színfénykép szakértői értelmezésével, és figyelembe kell venni, ha ilyen szakértői tanács nem áll rendelkezésre.
3. A digitális képalkotás klinikai eszközként ajánlott a látókorong és a retinális idegrostréteg értékelésének javítására és megkönnyítésére a glaukóma kezelésében.

Ezek a kijelentések a klinikai gyakorlat valóságát tükrözik, és minden olyan módszert, amely ráveheti a szakembereket a látóideg/RNFL dokumentálására, ösztönözni kell. Ha a látóideg/RNFL dokumentálásához sztereofotók helyett képalkotó eszközök (digitális formák) használata ráveszi az orvosokat a hátsó szegmens dokumentálására, ez fontos lépés.

Az Ön tájékoztatására:

• Murray Fingeret, OD, a veteránok egészségügyi központjának (Department of Veterans’ Affairs Medical Center, Brooklyn és Saint Albans, N.Y.) optometriai részlegének vezetője és a SUNY College of Optometry professzora. Tagja az Primary Care Optometry News szerkesztőbizottságának is. A St. Albans VA Hospital, Linden Blvd. and 179th St., St. Albans, NY 11425; (718) 526-1000; fax: (516) 569-3566; e-mail: [email protected].

Javasolt olvasmányok

• Weinreb RN RN, Greve EL. Glaukóma diagnosztika: szerkezet és funkció. Konszenzus sorozat 1. Association of International Glaucoma Studies. 2004, Kugler Publications, Hága, Hollandia
• Fremont AM, Lee PP, Mangione CM, et al. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Arch Ophthalmology. 2003;121:777-783.