A CMS által javasolt új házhoz kötött irányelv a Medicare-kedvezményezetteket fedezet nélkül hagyná

A Medicare csak akkor fedezi az otthoni egészségügyi ellátást, ha a kedvezményezett – egyéb követelmények mellett – házhoz kötött. 2013. november 19-től a Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) új kritériumokat ír elő az otthonhoz kötöttség követelményének teljesítéséhez. Ezek az új követelmények miatt sok Medicare-ellátásban részesülő személy nem fog hozzáférni az orvosilag ésszerű és szükséges otthoni ápolási ellátáshoz, amelyre törvényesen jogosult.

A törvény

A Medicare-szabályzat szerint egy kedvezményezett akkor tekinthető otthonról hozottnak, ha az illető a következő okok miatt van otthonra korlátozva:

… olyan betegség vagy sérülés miatti állapot, amely korlátozza az érintett személyt abban, hogy elhagyja otthonát, kivéve egy másik személy vagy segédeszköz (például mankó, bot, kerekesszék vagy járókeret) segítségével, vagy ha az érintett személy olyan állapotban van, hogy az otthon elhagyása orvosilag ellenjavallt. Bár az egyénnek nem kell ágyhoz kötöttnek lennie ahhoz, hogy “otthonához kötöttnek” minősüljön, az egyén állapotának olyannak kell lennie, hogy képtelen legyen elhagyni otthonát, és hogy az otthon elhagyása jelentős és megterhelő erőfeszítést igényel az egyén részéről. Az egyénnek az otthonából való bármilyen távolléte, amely egészségügyi ellátás igénybevételének tulajdonítható, beleértve az olyan felnőtt nappali ellátó programban való terápiás, pszichoszociális vagy orvosi kezelésben való részvétel céljából történő rendszeres távollétet, amely állam által engedélyezett vagy tanúsított, vagy az államban felnőtt nappali ellátási szolgáltatások nyújtására akkreditált, nem zárja ki, hogy az egyén “otthonában korlátozottnak” minősüljön. A személynek az otthonától való egyéb távolléte nem zárja ki a személyt, ha a távollét ritkán vagy viszonylag rövid ideig tart. Az előző mondat alkalmazásában a vallási szertartáson való részvétel céljából történő távollét ritkán előforduló vagy rövid ideig tartó távollétnek minősül”.

A jelenlegi szabályzat

A CMS jelenleg hatékonyan megragadja a jogszabály szándékát a szabályzat kézikönyvében, kimondva:

Egy személynek nem kell ágyhoz kötöttnek lennie ahhoz, hogy otthonában korlátozottnak minősüljön. Az ilyen betegek állapotának azonban olyannak kell lennie, hogy normális képtelenség áll fenn az otthon elhagyására, és következésképpen az otthon elhagyása jelentős és megterhelő erőfeszítést igényelne.

A jelenlegi szabályzat ezután idézi az alapszabályt, majd ezt követi:

Elvárható, hogy a legtöbb esetben az otthonról történő távollét az egészségügyi ellátás igénybevétele céljából történik. Azonban a nem orvosi célú alkalmi távollétek, pl. egy alkalmi fodrászlátogatás, egy séta a háztömb körül vagy egy autóút, részvétel családi összejövetelen, temetésen, diplomaosztón vagy más ritka vagy egyedi eseményen, nem teszik szükségessé annak megállapítását, hogy a beteg nem kötődik otthonához, ha a távollétek ritkán történnek, vagy viszonylag rövid ideig tartanak, és nem jelzik, hogy a beteg képes lenne az otthon helyett az otthonán kívül nyújtott egészségügyi ellátást igénybe venni.

A jelenlegi irányelv a következőképpen folytatódik:

Általánosságban a beteg akkor minősül otthonhoz kötöttnek, ha betegség vagy sérülés miatt olyan állapota van, amely korlátozza a lakóhelye elhagyásának képességét, kivéve, ha a következő eszközök, például mankók, botok, kerekesszékek és járókeretek segítségével, speciális szállítóeszközzel vagy más személy segítségével, vagy ha az otthon elhagyása orvosilag ellenjavallt.

Más szóval, a jelenlegi irányelv tisztázza, hogy egy személy akkor tekinthető otthonmaradottnak, ha az otthon elhagyására való képessége korlátozott – és az irányelv számos módot biztosít ennek bizonyítására. Ha a kedvezményezettnek szüksége van támogató eszközök segítségére, egy másik személy segítségére, vagy ha az otthon elhagyása orvosilag ellenjavallt, akkor megállapítja az otthon elhagyására való képesség szükséges korlátozását, akár megerőltető erőfeszítés nélkül is. A jogszabály és a CMS jelenlegi irányelvei szerint nincs olyan konkrét követelmény, hogy a személynek más személy segítségére, segédeszközre vagy speciális szállításra van szüksége ahhoz, hogy elhagyhassa otthonát, vagy hogy orvosilag ellenjavallt az otthon elhagyása. Valójában a jogszabály kimondja, hogy az egyén állapotának “olyannak kell lennie, hogy az illető általában képtelen elhagyni az otthonát, és hogy az otthon elhagyása jelentős és megterhelő erőfeszítést igényel…”

CMS új otthoni betegekre vonatkozó politikája

2013. november 19-től azonban a CMS megköveteli, hogy a Medicare kedvezményezettek két kritériumrendszernek feleljenek meg, mielőtt az otthoni egészségügyi ügynökség egyáltalán megvizsgálja, hogy az illető általában képtelen-e elhagyni az otthonát. Az új irányelv kimondja:

A jogszabály alkalmazásában egy személy akkor minősül “otthonában korlátozottnak” (home-bound), ha a következő két kritérium teljesül:

1. Egyik kritérium:

A betegnek vagy:

• Kórsága vagy sérülése miatt támogató eszközökre, például mankóra, botra, kerekesszékre és járókeretre; speciális szállítóeszköz használatára; vagy más személy segítségére van szüksége ahhoz, hogy elhagyja lakóhelyét

VAGY

• olyan állapota van, hogy az otthonának elhagyása orvosilag ellenjavallt.

Ha a beteg megfelel az első kritériumban szereplő egyik kritériumnak, akkor a betegnek az alábbi második kritériumban meghatározott két további követelménynek is meg kell felelnie.

1. Kettes kritérium:

• Az otthon elhagyására való normális képtelenségnek kell fennállnia;

ÉS

• Az otthon elhagyása jelentős és megterhelő erőfeszítést igényel.

Két évvel ezelőtt, 2011. november 4-én a CMS közzétette ezt az új javasolt irányelvet “Clarification to Benefit Policy Manual Language on ‘Confined to the Home’ Definition” (Az ellátási irányelvek kézikönyvének pontosítása az “otthonra korlátozva” meghatározásról) címmel. Sajnálatos módon a javasolt irányelv-módosítást nem kapcsolódó anyagokhoz csatolták, és 2013. november 1-jéig a kedvezményezettek és a fogyasztók érdekvédői nem vették észre. A 2011. évi magyarázat a következő volt a szabályzat módosításához:

A Főfelügyeleti Hivatal (Office of Inspector General, OIG) által a háziorvosi ellátási szabályzat kézikönyvében javasolt módosítások kezelése érdekében a CMS javasolta az “otthonra korlátozva” meghatározásának pontosítását, hogy az pontosabban tükrözze a törvényben megfogalmazott meghatározást….Ezek a változtatások először a követelményeket mutatják be, és jobban összehangolják a szabályzat kézikönyvünket a törvénnyel, hogy megelőzzék a félreértéseket, és elősegítsék a jogszabály egyértelműbb végrehajtását, valamint a HHA-k számára egyértelműbb útmutatást adjanak a megfeleléshez…

A CMS sajnálatos módon nem jelezte, hogy az OIG melyik jelentésére reagál. Mindazonáltal egy újabb jelentésben az OIG a statútumnál világosabban, és többnyire összhangban a statútummal és a CMS jelenlegi irányelveinek kézikönyvével határozta meg a “home-bound” fogalmát:

Az OIG akkor tekinti a kedvezményezetteket “home-bound”-nak, ha betegség vagy sérülés miatt olyan állapotuk van, amely korlátozza a lakóhelyük elhagyására való képességüket. A házhoz kötött kedvezményezetteknek nem kell ágyhoz kötöttnek lenniük, de csak ritkán, “jelentős és megerőltető erőfeszítéssel”, rövid időre vagy egészségügyi ellátás céljából kell elhagyniuk lakóhelyüket.”

Az OIG 2012. márciusi nyilatkozata sokkal inkább hasonlít a Medicare-törvényben meghatározott, viszonylag rugalmas “otthonra korlátozva” előírásokhoz. Hasonlóképpen, a jelenlegi irányelv közelebb áll a jogszabályhoz, mint a javasolt irányelv. Míg a jogszabály és a jelenlegi irányelv azt jelzi, hogy általában minek kell jelen lennie ahhoz, hogy megfeleljen az otthonhoz kötöttség fogalmának, addig a javasolt irányelv kimondja, hogy minek kell jelen lennie. Továbbá, a javasolt irányelv törli a jelenlegi irányelv bevezető szövegét, amely azt tartalmazza, hogy az egyén körülményeinek egészét kell vizsgálni annak meghatározásához, hogy az illető otthonában tartózkodik-e.

Következtetés

A Medicare-szabályzat célja, hogy az otthoni egészségügyi ellátást biztosítsa azon kedvezményezettek számára, akik nem képesek elhagyni otthonukat. Azok az ellátottak, akiknek más segítségére vagy segédeszközre van szükségük, vagy akiknek speciális szállításra van szükségük ahhoz, hogy elhagyják otthonukat, vagy akiknek nem szabad elhagyniuk otthonukat, mert ez orvosilag ellenjavallt, példák azokra az emberekre, akik nem képesek elhagyni otthonukat, és ezért szükségük van arra, hogy az egészségügyi szolgáltatások eljussanak hozzájuk. Azonban nem ők az egyetlen olyan kedvezményezettek, akik a Medicare otthoni egészségügyi ellátásra vonatkozó fedezete szempontjából otthonukhoz kötöttnek minősülnek.

Egy krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő személy például nem rendelkezik segédeszközzel, nincs szüksége más személyre, aki segít neki elhagyni az otthonát, és nincs szüksége speciális szállításra. Ennek ellenére előfordulhat, hogy több okból, például légszomj, megerőltetéskor fellépő szédülés vagy lépcsőmászásra való képtelenség miatt nem tudja elhagyni az otthonát. A jogszabály és a CMS jelenlegi politikája szerint ez a személy jogosult lenne a háziorvosi ellátásra, de a CMS új meghatározása szerint ő és sok hozzá hasonló személy nem minősül majd háziorvosnak – és elveszíti a háziorvosi ellátásra vonatkozó Medicare-ellátáshoz való hozzáférést. Ez jogellenes és elfogadhatatlan eredmény.

A CMS-nek nem szabadna bevezetnie az új, otthoni betegekre vonatkozó politikáját. Ez nincs összhangban a Medicare-törvénnyel, és szigorúbb, mint az. Ez aláássa a Medicare-szabályzat szándékát. Továbbá azt fogja eredményezni, hogy sok idős és fogyatékos amerikai elveszíti az otthoni egészségügyi ellátást – azt az ellátást, amely lehetővé teszi számukra, hogy otthon élhessenek és távol maradjanak a költséges intézményektől.