A bipoláris zavar korai beavatkozási stratégiái:

A bipoláris zavar (BPD) korai intervenciója “egyre nagyobb lendületet kap”, mint a betegség potenciálisan visszafordíthatatlan károsodásának megelőzése, mivel a korai fázisok a későbbi szakaszokhoz képest jobban reagálnak a kezelésekre, és kevésbé agresszív terápiákat is igényelhetnek.1

“A legtöbb pszichiátriai állapot, beleértve a BPD-t is, az agyi betegség késői megnyilvánulása” – mondta Dr. Eduardo Vieta, PhD, a spanyolországi Barcelonai Egyetem pszichiátriaprofesszora.

“Amit a diagnózis felállításakor látunk, amit valójában a beteg vagy egy hozzátartozó vagy családtag hoz el hozzánk, az néha a betegség folyamatának késői szakasza lehet” – mondta a Psychiatry Advisornak.

Dr. Vieta és munkatársai, akik a BPD korai beavatkozásáról szóló áttekintő cikk1 szerzői, a “kockázati stádium” kifejezést a kockázati tényezők és a prodromális tünetek azon halmazára használják, amelyek felismerése és kezelése a betegség korábbi szakaszában a pszichiátriai kezelésekhez nyújthat információt.

Az at-risk időpont azonban “pleomorf és nem specifikus, és megvan a lehetősége, hogy változatos kialakult fenotípusokká fejlődjön, vagy rendellenesség nélkül” – jegyzik meg a szerzők.

A nyomok keresése

A BDP “multifaktoriális betegség, amelyet környezeti tényezők befolyásolnak, amelyek közül néhányat a korai beavatkozási stratégiák célpontjaként lehetne használni, mivel potenciálisan módosíthatók “1 – írják a szerzők.

Környezeti kockázati tényezők

A szerzők több olyan életeseményre is rámutatnak, amelyek növelhetik a hangulatzavar kockázatát. Úgy tűnik például, hogy az életen át tartó szexuális bántalmazás összefügg a BPD nehezebb lefolyásával. Az antidepresszánsok, amelyek néha (hipo)mániás tüneteket idézhetnek elő, szintén kockázati tényezőt jelenthetnek.2,3 A szerhasználati zavar, a dohányzás, sőt az anyai dohányzás is növelheti a kockázatot az utódoknál.1

Biológiai rizikófaktorok

A BPD családi előzményei “az egyik szilárdabb rizikófaktor”, és “elsődleges küszöböt jelentenek az univerzális és az indikált megelőzési stratégiák között “1 – írják a szerzők.

Longitudinális vizsgálatok kimutatták, hogy a korai BPD-gyanús személyek utódai a BPD fokozott kockázatának voltak kitéve,4,5 és hogy a szülők lítiumra való nem reagálása rosszabb premorbid működéssel, krónikusabb lefolyással és a pszichotikus zavar magasabb prevalenciájával járt együtt utódaikban.6

Az idegrendszeri fejlődési tényezők, mint például a gyermek fejlődési elmaradása vagy premorbid kognitív képességei is szerepet játszhatnak, bár a magas iskolai végzettségű gyermekeknél még nagyobb lehet a BPD kockázata.1

Prodromális tünetek

Az index (hipo)mániás epizódot bipoláris utódokban, valamint a közösségi kohorszokban gyakran más affektív vagy nem affektív tünetek előzik meg, amelyek a BPD korai tüneteinek tekinthetők, és segíthetnek a BPD későbbi kialakulásának előrejelzésében. Ezek közé tartozhat a depresszió, a szubjektív alvásproblémák és a gyermekkori szorongásos zavar.1 A küszöb alatti (hipo)mániás tünetek a (hipo)mánia kialakulásának “kulcsfontosságú előrejelzőjeként” jelentek meg, még a pszichopatológiával összefüggő kockázati tényezők, például a szülői pszichiátriai morbiditás korrigálása után is.7,8 .

Dimenziós tényezők

Más “dimenzionális tényezők”, amelyek előrejelző értékkel bírhatnak, közé tartoznak a szorongás/depresszió jelentős tünetei, az affektív labilitás, a szubszindrómás mániás tünetek, az érzékenység, a hiperalkalmasság, a szorongás és a szomatikus panaszok az óvodáskorban, valamint a fokozott hangulat/energia-ingadozás, könnyezés, alvászavarok és félelemérzet az iskoláskorban.1 Kapcsolat van a pszichotikus depresszió diagnózisa és a (hipo)mániába való átmenet között.

Mindenesetre a korán kezdődő szülői BPD a BPD kialakulásának “legfontosabb egyedi kockázati tényezője”, emellett a szubszindrómás mániás tünetek a “legkövetkezetesebb” prodromális tényező. A folyamatos hangulati labilitás vagy ingerlékenység, szorongás és depresszió jelenlétében “megnő a valószínűsége annak, hogy ez a fiatal kifejlődik ,” bár “e tünetek megjelenése és súlyossága heterogén. “1

Szűrési eszközök a BPD előrejelzésében

A szerzők megjegyzik, hogy a prodromális tünetek értékelésére szolgáló megbízható szűrővizsgálatok és szűrési kritériumok “még mindig hiányoznak”. Az önbeszámolók és a klinikai félstrukturált interjúk kombinációja azonban “pontosabb megközelítés lehet a klinikai döntéshozatalhoz, mint egyetlen skála használata. “1

A szubszindrómás mániás tüneteket képzett szakembereknek kell értékelniük, “mivel a szubszindrómás tüneteket nehéz megállapítani a gyermekek értékelése során, vagy ha komorbid zavarok vannak jelen”. A szülők beszámolója biztosítja a legnagyobb érvényességet, függetlenül attól, hogy a szülőnek van-e hangulatzavar diagnózisa.

A szerzők a Bipoláris zavarok korai fázisának leltárát9 és a Bipolar Prodrome Syndrome Scale-t (amely az At Risk for Mania Syndrome kritériumain alapul)10 ajánlják “ígéretes szűrőeszközként”.

A biomarkerek lehetséges szerepe

A biológiai és viselkedési biomarkerek “ígéretesek, mint objektív és hasznos eszközök a BPD kialakulásának nagyobb kockázatával rendelkező betegek azonosítására”, bár a biomarkerek és a stádiumbeosztás “még nem volt hatással a mentális zavarok hivatalos osztályozási rendszereire”, írják a szerzők.

A biomarkerek több típusát sorolják fel, köztük a neuroimaging, a perifériás és a viselkedési (a viselkedési adatok mobileszközökön keresztül történő nyomon követésének lehetőségéből származó) biomarkereket, mint potenciálisan hasznosakat. Különösen az utóbbit lehet elérni “nagyméretű adatokkal, például geolokációval, aktivitással, internethasználattal, hívásokkal és fizetésekkel”, amelyeket elemezve olyan algoritmusok állíthatók elő, amelyeket gépi tanulási technikák segítségével a kockázatfelügyelet és a korai személyre szabott beavatkozások forrásaként lehet felhasználni.11-14

Korai kezelési stratégiák

“itt kritikus etikai kérdések merülnek fel a kockázatos egyéneknél végzett megelőző beavatkozásokkal kapcsolatban” – jegyzik meg a szerzők, azt sugallva, hogy a lehetséges előnyöket a korai beavatkozások kockázatával szemben mérlegelni kell.

Egy nemrégiben készült irodalmi áttekintés15 ezek miatt megkérdőjelezte a korai beavatkozás fogalmát, és arra a következtetésre jutott, hogy a “kiszámíthatatlanság jelentős nehézségeket okoz a korai beavatkozás optimális terápiás célpontjának meghatározásakor”.

Ezeken túlmenően kihívást jelent “a megfelelő populációk és a korai beavatkozási stratégiák megfelelő időpontjának meghatározása. “15

A klinikusok ezért dilemmával szembesülnek, amikor olyan betegekkel találkoznak, akiknél a BPD prodromájának lehetséges jelei mutatkoznak.

“Szeretnénk a korai beavatkozást szorgalmazni, de nagyon óvatosnak is kell lennünk, mert nem akarjuk medikalizálni vagy potenciális káros hatásokkal járó kezelést adni egy olyan személynek, aki valójában nem is szenved ebben az állapotban, de ugyanakkor korán kell beavatkoznunk, ha meg akarjuk előzni azokat a következményeket, amelyek miatt a beteg, mire hozzánk kerül, már szenved” – mondta Dr. Vieta.

A kockázati tényezők ismerete megkönnyíti a korai beavatkozást, amelyet jellemzően életmódváltással, nem pedig farmakoterápiával kezdenek.

“A testmozgás segít a szívbetegségek és a vérnyomás esetében, és jót tesz a mentális állapotoknak is, mivel ösztönzi a neurogenezist és a neuroplaszticitást” – mondta.

A pszichoedukáció is szerepet játszik. “Nagyon fontos, hogy a veszélyeztetett emberek megtanulják, hogyan kezeljék a stresszes helyzeteket, és lehetőleg kerüljék el azokat” – mondta Dr. Vieta.

A pácienseknek emellett “kerülniük kell a drasztikus életmódot, például olyan munkát vállalni, amely miatt több éjszakán át egész éjjel fenn kell lenni, vagy nagyon későig ébren kell lenniük, ha partikon iszogatnak. Ezek kockázati tényezők a veszélyeztetett emberek számára” – hangsúlyozta.”

Megjegyezte, hogy a kábítószerek szedése “mindenkinek rosszat tesz”, de sok embernél “a kábítószereknek korlátozottabb a káros hatása. A bipolaritás vagy pszichózis figyelmeztető jeleivel rendelkező embereknél azonban különösen káros lehet bizonyos drogok, például a marihuána szedése, amely potenciálisan pszichózist idézhet elő.”

A családközpontú terápia, amely a pszichoedukációt a kommunikációs és problémamegoldó készségek képzésével kombinálja, hosszabb affektív stabilitással és enyhébb tünetekkel járt a BPD magas családi kockázatának kitett vagy BPD-vel és más pszichiátriai zavarokkal küzdő fiataloknál.16 A többcsaládos pszichoedukációs pszichoterápia és az interperszonális és szociális ritmusterápia, valamint néhány online pszichoszociális beavatkozás ígéretesnek bizonyult.17,18

Nincs empirikus bizonyíték a pszichotróp gyógyszerek hatékonyságának bizonyítására a bipoláris prodromában, és még azok a gyógyszerek is, amelyek felnőtteknél hatékonyságot mutattak, “eltérhetnek hatékonyságukban a fejlődési szakaszokban. “15 A lítium hatékonyabb lehet, ha a betegség korai szakaszában kezdik,19 de a lítium és más szerek hosszú és rövid távú tolerálhatóságát és a BPD megelőzésében betöltött szerepüket “gondosan mérlegelni kell a kialakulás egyéni kockázatával szemben”, tekintettel e szerek lehetséges káros hatásaira.1

Beszélgetés a betegekkel és a családdal

“Meg kell értenünk a lehetséges jellemzőket, amelyek túlmutatnak a “serdülőkori hangulatokon” egy fiatal személynél, és nem stigmatizáló módon tájékoztatni kell a beteget és a családot” – mondta Dr. Vieta.

Tanácsolta a klinikusoknak, hogy ne mondják azt, hogy “”Ez bipoláris zavar”, vagy “bipoláris zavar lesz belőle”, hanem inkább tájékoztassák a családot, hogy ezek a tünetek nem feltétlenül utalnak végleges diagnózisra, hanem inkább annak lehetőségére, hogy a jövőben kialakulhat. “A tüneteket nem medikalizáló módon kell megjegyezni, mint kockázati tényezőket, hasonlóan a magas vérnyomáshoz a szív- és érrendszeri betegségeknél.”

Az ilyen “nem specifikus tünetekkel rendelkező embereknél elegendő lehet pusztán a tájékoztatás és a megfigyelés, és sok komplikációt megelőzhet” – tette hozzá.

A valódi prodromális tünetekkel, például hipomániával vagy pszichózissal rendelkező betegeknél azonban sokkal nagyobb a BPD-be való átfejlődés lehetősége. “A korai beavatkozás többet jelent a puszta tájékoztatásnál és megfigyelésnél, és ezeket a betegeket kezelni kell” – mondta.”

A “korai beavatkozás” inkább másodlagos, mint elsődleges megelőzést jelenthet, mivel a betegnél már folyamatban van egy epizód. Első epizód esetén azonban a beavatkozás megelőzheti a további epizódokat.

“Úgy gondolom, hogy egyes klinikusok túlságosan keresztmetszeti szemmel nézik a beteget, és bár ez fontos, az is fontos, hogy előbbre tekintsünk” – jegyezte meg. “Fontos, hogy ne csak azt kezeljük, amit ma látunk, hanem előre lássuk, mi történhet holnap, és cselekedjünk, mielőtt ez megtörténne” – zárta gondolatait.”

1. Vieta E, Salagre E, Grande I, et al. Early intervention in bipolar disorder . Am J Psychiatry. doi: 10.1176/appi.ajp.2017.17090972
2. Martin A, Young C, Leckman JF, Mukonoweshuro C, Rosenheck R, Leslie D. Age effects on antidepressant-induced manic conversion. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158:773-780.
3. Barbuti M, Pacchiarotti I, Vieta E, et al. Antidepresszánsok által kiváltott hipománia/mánia major depressziós betegeknél: bizonyítékok a BRIDGE-II-MIX vizsgálatból. J Affect Disord. 2017;219:187-192.
4. Hafeman DM, Merranko J, Axelson D, et al. Toward the definition of a bipolar prodrome: dimensional predictors of bipolar spectrum disorders in at-risk youth. Am J Psychiatry. 2016;173:695-704.
5. Preisig M, Strippoli MF, Castelao E, et al. The specificity of the familial aggregation of early-onset bipolar disorder: a controlled 10-year follow-up study of offspringing of parents with mood disorders.J Affect Disord. 2016;190:26-33.
6. Duffy A, Horrocks J, Doucette S, Keown-Stoneman C, McCloskey S, Grof P. The developmental trajectory of bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2014;204(2):122-128.
7. Axelson D, Goldstein B, Goldstein T, et al. Diagnostic precursors to bipolar disorder in offspringing of parents with bipolar disorder: a longitudinal study. Am J Psychiatry. 2015;172(7):638-646.
8. Papachristou E, Oldehinkel AJ, Ormel J, et al. The predictive value of childhood subthreshold manic symptoms for adolescent and adult psychiatric outcomes. J Affect Disord. 2017;212:86-92.
9. Leopold K, Ritter P, Correll CU, et al. Risk constellations prior to the development of bipolar disorders: rationale of a new risk assessment tool. J Affect Disord. 2012;136(3):1000-1010.
10. Correll CU, Olvet DM, Auther AM, et al. The Bipolar Prodrome Symptom Interview and Scale-Prospective (BPSS-P): description and validation in a psychiatric sample and healthy controls.Bipolar Disord. 2014;16(5):505-522.
11. Hidalgo-Mazzei D, Murru A, Reinares M, Vieta E, Colom F. Big Data in mental health: a kihívást jelentő töredezett jövő. World Psychiatry. 2016;15(2):186-187.
12. Adams Z, McClure EA, Gray KM, Danielson CK, Treiber FA, Ruggiero KJ. Mobil eszközök a fiziológiai és viselkedési biomarkerek távoli felvételére a pszichiátriai klinikai kutatásokban. J Psychiatr Res. 2017;85:1-14.
13. Luo W, Phung D, Tran T, et al. Guidelines for developing and reporting machine learning predictive models in biomedical research: a multidisciplinary view. J Med Internet Res. 2016;18(12):e323.
14. Vieta E. The bipolar labyrinth: a roadmap through translational psychopathology. Acta Psychiatr Scand. 2014;129(5):323-327.
15. Malhi GS, Morris G, Hamilton A, Outhred T, Mannie Z. Is “early intervention” in bipolar disorder what it claims to be?Bipolar Disord. 2017;19(8):627-636.
16. Miklowitz DJ, Schneck CD, Singh MK, et al. Early intervention for symptomatic youth at risk for bipolar disorder: a randomized trial of family-focused therapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2013;52(2):121-131.
17. Hidalgo-Mazzei D, Mateu A, Reinares M, Matic A, Vieta E, Colom F. Internet-alapú pszichológiai beavatkozások a bipoláris zavar kezelésére: a jelen áttekintése és betekintés a jövőbe. J Affect Disord. 2015;188:1-13.
18. Lauder S, Chester A, Castle D, et al. A randomized head to head trial of MoodSwings.net.au: an Internet based self-help program for bipolar disorder. J Affect Disord. 2015;171:13-21.
19. Kessing LV, Vradi E, Andersen PK. A lítium-profilaxis korai v. késői megkezdése bipoláris zavarban. Br J Psychiatry. 2014;205(3):214-220.