Óriás paraoesophagealis sérvek laparoszkópos javítása

Műtéti lépések

2. ábra: Laparoszkópos portbehelyezés óriás paraoesophagealis sérv javításához.

A beteg hanyatt fekszik a műtőasztalon, a sebész a jobb oldalról dolgozik, az asszisztens a bal oldalon. Négy 5 mm-es és egy 10 mm-es laparoszkópos portot (Versaport, United States Surgical Corporation (USSC); Norwalk, CT) helyeznek el a felső hasüregben (2. ábra). A máj bal oldali szegmensét egy 5 mm-es flexibilis retraktorral (Snowden Pencer, Genzyme; Tucker, GA) elölre visszahúzzuk, és egy helyhez kötött tartószerkezethez (Mediflex; Islanda, NY) rögzítjük.

A hiatus feltárása után a sérvezett gyomrot atraumatikus fogókkal (Snowden Pencer) “kézről kézre” módon a hasüregbe redukáljuk (3. ábra). A disszekciót a gastrohepaticus ligamentum felosztásával és a rekeszizom jobb oldali crusának feltárásával kezdjük ultrahangos ollóval (USSC) vagy harmonikus szikével (Ethicon; Cincinnati, OH). Ezután a gastrosplenicus ligamentumot a fundushoz való hátsó rögzítésekkel együtt szétválasztjuk. A metszést a jobb és a bal crura találkozásának a retrooesophagealis térben történő feltárása érdekében folytatjuk. A sérvzsákot és a gastrooesophagealis zsírpárnát óvatosan kivágjuk, az elülső nervus vagust a zsírpárnával együtt a nyelőcső jobb oldalára söpörve (4. ábra). Az ultrahangos ollóval végzett éles metszés és a markolóval végzett tompa metszés kombinációját alkalmazzuk a sérvzsák teljes eltávolítására a mediastinumból és a rekeszjavítás vagy a fundoplikáció területétől távol. A sérvzsákot teljes egészében el kell távolítani a sérvüregből, a sérülés elkerülése érdekében a zsák egyes részeit a vagus idegek közelében lehet hagyni. Ezután a disztális nyelőcsövet felfelé mobilizáljuk, hogy megállapítsuk, van-e nyelőcsőrövidülés.

3. ábra: Laparoszkópos “kézről kézre” végzett intrathoracalis gyomorredukció.	4. ábra: Az anterior gastrooesophagealis zsírpárna disszekciója.	5. ábra: Az üllő elhelyezése az EEA tűzőgéphez.

Ha a nyelőcső-garagógasztrikus átmenet nem marad a hiatus diaphragmaticus alatt megfelelő, feszültségmentes intraabdominalis nyelőcsőszakasszal, akkor a fundoplicatio előtt Collis-féle gasztroplastica kerül hozzáadásra. A Maloney-féle nyelőcsőbougie-t a sebészcsapat transzorálisan helyezi el a gastrooesophagealis junctionon keresztül a kisebb görbe mentén. Általában egy 50 francia méretű bougie-t használunk. Egy nagy, kúpos tűt, amely egy #2-es Vicryl varrathoz van kötve, kiegyenesítünk és a 21 mm-es EEA tűzőgép (USSC) üllőjének hegyéhez kötjük, és a tűt a gyomoron keresztül vezetjük a bougie mellett (5. ábra), körülbelül 4-5 cm-re distalisan a gastrooesophagealis átmenet szintjétől. Az üllőt ezután óvatosan áthúzzuk a bougie melletti hátsó és elülső gyomorfalon. Az elektrokauter körültekintő alkalmazása megkönnyíti az üllő hegyének áthaladását. Az EEA tűzőgépet ezután behelyezik a hasüregbe, összekapcsolják az üllővel, majd kilövik. A kiégetett EEA tűzőgép körkörös defektust hoz létre a gyomorfalban, amely lehetővé teszi a gasztroplastikai szegmens befejezését az endo-GIA tűzőgéppel. Az endo-GIA II-t (USSC) cranialis irányban, szorosan a bougie-hez illesztve tüzelik ki, hogy legalább 4 cm feszültségmentes intraabdominális neoesophagust hozzanak létre (6. ábra).

6. ábra: Neoesophagus létrehozása Endo-GIA tűzőgéppel.	7. ábra: A Collis-szegmens 360 fokos körbevarrása.	8. ábra: Befejezett cruralis helyreállítás és Collis-Nissen fundoplicatio.

A nyelőcsövet vagy neoesophagust a mobilizált gyomor fundusszal egy 2-3 cm-es floppy Nissen-fundoplicatiába burkoljuk egy bougie felett. A fundoplikációhoz általában 3 megszakított varratot (2-0 Surgidac, Endostitch, USSC) használnak (7. ábra). Ezután a bougie-t eltávolítják, és nasogastricus csövet helyeznek be. A crurát hátulról megszakított 0 fonott poliészter varratokkal (Surgidac, USSC) közelítjük, ismét az Endostitch eszközzel (USSC) (8. ábra). A legtöbb esetben a crura közelítése elsődlegesen túlfeszítés nélkül történik. Szokatlan, túl nagy defektus esetén a zárás megerősítésére Gore-Tex (W.L. Gore; Flagstaff, AZ) foltot használnak.

A nasogastricus szondát az első posztoperatív napon eltávolítják, és báriumnyelést végeznek a javítás értékelésére és a szivárgás kizárására. Ha nem találnak szivárgást, akkor még aznap tiszta folyadékot adnak, és a beteget a 2. posztoperatív napon hazaengedik. A diétát otthon az ezt követő 3 hét alatt rendszeres diétává fejlesztik. Minden beteget 1 hónap múlva egy újabb báriumos nyeléssel követnek nyomon.