Éles, bal oldali hátfájás – kétoldali lábgyengeség – degeneratív porckorongbetegség – Dx?

Az eset

Egy 84 éves nő 4 napja fennálló, bal oldali éles hátfájással jelentkezett a sürgősségi osztályon (ED). A fájdalom állva a hátsó csípőjébe sugárzott. Azt mondta, hogy az egész teste fájt, és mindkét lábában gyengeséget érzett.

A beteg kórtörténetében magas vérnyomás, koszorúér-betegség és aorta-szűkület szerepelt; 7 évvel ezelőtt bioprotetikus aortabillentyűt kapott. Nem volt immunhiányos és nem kapott szteroidokat, de szedett docusátot, oxybutinint, carvedilolt, amlodipint, atorvastatint, furosemidet, rivaroxabant és multivitamint. Fizikális vizsgálata, életjelek és teljes vérkép (CBC) normális volt. Az ágyéki gerinc röntgenfelvétel degeneratív ízületi/porckorongbetegséget és spondilózist mutatott ki az L4-L5 és az L5-S1 szinteken. A beteget fájdalomcsillapításra hazaküldték 5 mg/325 mg oxikodont/acetaminofent 6 óránként, és megmondták neki, hogy keresse fel háziorvosát.

Hat nappal később a beteg felkereste az FP-t, és elmondta neki, hogy a tünetei nem javultak. Láztalan volt, és a vérnyomása 150/80 mmHg volt. Izomereje 4/5 volt csípőhajlítással kétoldalt; a többi erőssége 5/5 volt. Nem volt lumbális paraszpinalis érzékenység, és az egyenes lábemelés tesztje negatív volt. Egyéb neurológiai hiányosságot nem észleltek. Az FP otthoni fizikoterápiát írt elő egy engedéllyel rendelkező terapeutával, amely nyújtógyakorlatokból és aktív, dinamikus gyakorlatokból állt a beteg mozgástartományának javítása érdekében. Emellett ambuláns lumbális mágneses rezonancia képalkotást (MRI) rendelt.

A DIAGNOSIS

Körülbelül 3 héttel később a beteg MRI-je osteomyelitis/discitis-t mutatott ki az L3-L4 szinten és súlyos trikompartmentális szűkületet az L2-L3-tól az L4-L5-ig. Egy nappal az eredmények kézhezvétele után – és körülbelül egy hónappal azután, hogy először kereste fel a sürgősségi osztályon – a beteget felvették a kórházba. Láztalan volt, és a vérnyomása 148/75 mmHg volt. A fizikális vizsgálat nem mutatott ki leukocitózist vagy neurológiai hiányosságokat, de szisztolés zörejt észlelt az aortabillentyűből.

Az eritrociták süllyedési sebessége (ESR) 77 mm/óra volt (normális tartomány nőknél <30 mm/óra), a C-reaktív protein (CRP) szintje pedig 5,88 mg/dl (<,50 mg/dl a kardiovaszkuláris betegségek átlagos kockázatát jelzi). Transzezofageális echokardiogramot végeztek, és nem volt jele vegetációnak vagy trombusnak. A vértenyésztés azonban pozitív volt Streptococcus salivariusra – egy emberi fogászati lepedéken található baktériumra -, amelyről megállapítottuk, hogy az osteomyelitis oka volt.

Tudomásunk szerint nincs más olyan esetről szóló beszámoló, amelyben a S. salivarius osteomyelitist okozott volna egyidejű endocarditis nélkül.

MEGbeszélés

A hátfájás gyakori és költséges probléma az alapellátásban részesülő betegek körében. A felnőttek több mint kétharmada szenved valamikor derékfájdalomtól, elsősorban rosszindulatú daganatos betegség vagy neurológiai hiányosságok nélkül.1,2 Az akut derékfájás gyakran mechanikus eredetű (97%); azonban más okok, köztük fertőzés is lehet a háttérben (TÁBLA).1 A legtöbb akut derékfájás javul konzervatív kezeléssel, és a betegeknek csak a kedvező prognózisról kell megnyugtatniuk, de a betegek 20%-ánál krónikus derékfájdalom alakulhat ki.2

A derékfájás diagnosztikai megközelítése igen eltérő.3 Egyes adatok szerint a hátfájás korai képalkotása szükségtelen utóvizsgálatokhoz, sugárterheléshez, szükségtelen műtétekhez, a beteg “címkézéséhez” és az egészségügyi költségek növekedéséhez vezethet, ami mind arra utal, hogy akut derékfájás esetén nem szabad rutinszerű képalkotást végezni.4

Az akut derékfájásnál a képalkotást indokló vörös zászlók közé tartozik a >50 éves kor, láz, fogyás, emelkedett ESR, rosszindulatú daganatos betegség, trauma, motoros deficitek, szteroid vagy tiltott droghasználat és peres ügyek.1 Ha még nem történt meg, fontos a CBC, ESR és CRP vizsgálat elrendelése is a fenti piros zászlós jelek bármelyikével rendelkező betegeknél.

A képalkotó vizsgálatok fontosak, de a klinikai korreláció döntő fontosságú, mert a képalkotás még egészséges, tünetmentes betegeknél is felfedhet porckorong-rendellenességeket.5 A komputertomográfiás vizsgálat vagy MRI neurológiai hiányosságokkal vagy ideggyök-feszültségi tünetekkel rendelkező betegeknél javallott, de csak akkor, ha a beteg potenciális jelöltje a műtétnek vagy epidurális szteroidinjekciónak.6,7,7 Ha fertőzésre (például spondylodiscitisre vagy osteomyelitisre) gyanakszik, az állapot gyors diagnosztizálása kulcsfontosságú.

Páciensünknél 2 piros zászlós jel volt (életkor >50 év és emelkedett ESR), amelyek segítettek abban, hogy a S. salivarius okozta lumbalis osteomyelitis valószínűtlen diagnózisára jussunk. A röntgenfelvételen látható degeneratív gerincbetegség késleltethette betegünk diagnózisát. Ha betegünknél korábban végeztek volna ESR- vagy CRP-vizsgálatot, vagy ha hamarabb végeztek volna további képalkotó vizsgálatokat (tekintettel proximális izomgyengeségére), a helyes diagnózis gyorsabban felállítható lett volna, és a megfelelő kezelés hamarabb biztosítható lett volna.