Fractura isolada do processo coracoide

Abstract

Fractura coracoide raramente se vêem fracturas. Na cintura do ombro, as fraturas do processo coracóide geralmente acompanham o deslocamento da articulação acromioclavicular ou da articulação glenoumeral, do corpo da escápula, da clavícula, da fratura do úmero ou da ruptura do manguito rotador. As fraturas do processo coracoide podem ser perdidas e o tratamento das fraturas do processo coracoide ainda é controverso. Neste trabalho, um trabalhador manual do sexo masculino de 34 anos apresentou ao serviço de emergência queixas de dor e restrição de movimento no ombro esquerdo após um acidente de trânsito. Em radiografias diretas e imagens tomográficas computadorizadas foi observada uma fratura fragmentada na base do processo coracóide. Além da fratura coracóide, foi determinada uma fratura mandibular. O paciente foi admitido para cirurgia em ambas as fraturas. Após a redução aberta, a fixação foi feita com parafuso e arruela canulada de 3,5mm. No pós-operatório da 6ª semana, foi determinada a união óssea. O paciente retornou à sua ocupação anterior sem dor e com uma gama completa de movimentos articulares. Em conclusão, no caso atual de fratura isolada do processo coracoide fragmentada mostrando deslocamento mínimo em um paciente envolvido em trabalho manual pesado, a cirurgia foi preferida por se pensar que a pseudartrose poderia ser encontrada particularmente devido ao efeito de forças em torno do coracoide.

1. Introdução

Fracturas coracoides são raramente observadas. Na cintura do ombro, as fraturas do processo coracóide geralmente acompanham o deslocamento da articulação acromioclavicular (CA) ou da articulação glenoumeral, fratura do corpo da escápula, fratura da clavícula, fratura da extremidade proximal do úmero ou ruptura do manguito rotador . As fraturas do coracoide podem não ser percebidas e o tratamento das fraturas do processo coracoide ainda é controverso. O caso aqui apresentado é de uma fratura isolada do processo coracóide tratada cirurgicamente.

2. Relato de Caso

Um trabalhador braçal do sexo masculino de 34 anos de idade apresentado no Serviço de Emergência com queixas de dor e restrição de movimento no ombro esquerdo após um acidente de trânsito. No exame físico, foram determinadas equimose e sensibilidade no ombro esquerdo, movimentos restritos do ombro e sensibilidade na mandíbula. Os resultados do exame neurovascular foram normais. Nas radiografias diretas e tomografias computadorizadas (TC) foi observada uma fratura fragmentada na base do processo coracoide (Figuras 1 e 2). Além da fratura coracoide, foi determinada uma fratura mandibular. O paciente foi admitido para cirurgia em ambas as fraturas. Após fazer a incisão ao longo da linha de Langer no processo coracóide, a linha de fratura foi atingida. Após a redução aberta, a fixação foi feita com parafuso e arruela canulada de 3,5mm. No pós-operatório, o paciente foi acompanhado durante 2 semanas com a aplicação de uma funda simples de ombro. Exercícios articulares passivos foram permitidos nas primeiras 2 semanas; a partir da 3ª semana de pós-operatório, exercícios de movimento articular ativo foram iniciados e a partir da 5ª semana, exercícios de fortalecimento do ombro. A partir da 6ª semana de pós-operatório, foi determinada a união óssea (Figura 3). O paciente retornou à sua ocupação anterior livre de dor e com total amplitude de movimento articular.

Figura 1

Imagem da tomografia computadorizada (TC) pré-operatória.

Figura 2

Imagem de TC tridimensional pré-operatória.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Discussão

Fracturas isoladas do coracoide são vistas extremamente raramente. Todas as fraturas do processo coracóide constituem aproximadamente 1% de todas as fraturas e 2-13% das fraturas da escápula. As fraturas são freqüentemente vistas na base do processo coracóide e geralmente são deslocadas minimamente e juntamente com as lesões da articulação AC .

Fraturas da escápula podem ser facilmente perdidas. Lal et al., em um relato de caso em que a cirurgia não foi aplicada e Vaienti e Pogliacomi em uma série de 9 casos com diagnóstico tardio, aplicaram tratamento conservador e demonstraram claramente esta situação . Em casos que não podem ser determinados com radiografias directas, pode ser necessário o uso da TC. Em um estudo de Botchu et al. de 7 casos, foi demonstrado que as fraturas do processo coracóide podem ser diagnosticadas com ultra-sonografia . No caso aqui apresentado, o diagnóstico foi feito com TC.

Um ponto importante relacionado às fraturas do processo coracóide são as lesões neurológicas que podem acompanhar a fratura. Neer afirmou que nas fraturas envolvendo o processo coracóide em particular, pode haver pressão do plexo braquial e paralisia do nervo supra-escapular e, portanto, recomenda-se a avaliação com eletromiografia antes da exploração .

O tratamento das fraturas do processo coracóide ainda não obteve clareza. A maioria é preferencialmente tratada de forma conservadora. Estudos anteriores sobre este assunto têm sido, em sua maioria, na forma de um relato de caso ou série sem relevância para outros. O estudo mais extenso da literatura relacionado às fraturas do processo coracóide foi conduzido por Anavian et al. A cirurgia foi aplicada em 14 fraturas do processo coracóide de 26 pacientes, incluindo fraturas do processo da escápula, tendo sido obtidos resultados bem sucedidos para todos os pacientes .

As indicações para o tratamento cirúrgico foram aceitas como não união dolorosa, >1 cm de deslocamento, fratura concomitante da escápula do mesmo lado e a presença de lesões do complexo suspensório superior do ombro. Em um estudo de Lal e Bansal de 22 pacientes, todos com fraturas coracoides e várias lesões da cintura do ombro, 10 pacientes foram tratados de forma conservadora e a pseudartrose foi encontrada em 1 paciente. Spormann et al. operaram 3 casos de fratura isolada do processo coracóide e obtiveram resultados bem sucedidos . Mais uma vez foram obtidos resultados bem sucedidos no tratamento cirúrgico aplicado por Subramanian et al. de uma fratura isolada do processo coracóide em um ombro instável . Garcia-Elias e Salo aplicaram a excisão após a luxação do ombro e relataram a não união do processo coracóide . Em estudos de Guttentag e Rechtine e Goos, foi aplicado tratamento conservador às fraturas coracóides em atletas e pacientes envolvidos em trabalhos manuais pesados, tendo sido obtidos maus resultados . No caso atual, como o paciente era um trabalhador da construção civil, a cirurgia foi preferida apesar do deslocamento mínimo e os resultados foram obtidos com sucesso.

Em fraturas coracóides, a fixação cirúrgica pode ser aplicada com redução aberta e com parafusos . Embora o método mais utilizado seja a abordagem anterior, a redução indireta e a fixação podem ser aplicadas com uma abordagem posterior . Em um estudo de Bhatia, a fixação percutânea guiada por fluoroscopia foi aplicada a uma fratura do processo coracóide que foi acompanhada por luxação da articulação CA . No caso atual, a fixação foi realizada com 1 parafuso e arruela após a redução aberta com abordagem anterior.

Em conclusão, no caso atual de fratura isolada do processo coracóide fragmentada mostrando deslocamento mínimo em um paciente envolvido em trabalho manual pesado, a cirurgia foi preferida por se pensar que a não união poderia ser encontrada, particularmente devido ao efeito de forças em torno do coracóide. Embora esta seja uma fratura raramente vista, mais estudos controlados multicêntricos e randomizados dariam idéias mais claras sobre a escolha de alternativas de tratamento.

Conflito de Interesses

Todos os autores não têm conflito de interesses a revelar.