Virus – cytomégalovirus

Quels sont les principes clés de la prévention des virus – cytomégalovirus ?

Si une femme enceinte acquiert une infection primaire par le cytomégalovirus (CMV), le fœtus présente un risque élevé de maladie congénitale. Ce fait, auquel s’ajoute le fait que l’acquisition d’une infection à CMV entraîne la mort et la maladie chez les nourrissons de faible poids de naissance, les patients immunodéprimés et les receveurs de greffes, fait que l’on s’inquiète de la transmission possible du CMV au sein des hôpitaux. Pour interpréter les études sur la transmission du CMV au sein de l’hôpital, il faut comprendre la transmission du CMV dans la population.

Diagnostic et caractéristiques cliniques

Une virémie transitoire se produit après une infection primaire par le CMV. Chez les individus immunocompétents, une primo-infection à CMV est généralement asymptomatique mais peut occasionnellement, chez les adultes, provoquer un syndrome de mononucléose infectieuse avec fatigue et fièvre légère. Chez les patients immunodéprimés, le CMV peut provoquer une maladie grave dans de nombreux organes et la réactivation des infections latentes à CMV est fréquente.

Les infections à CMV sont diagnostiquées par la récupération du virus dans les tissus ou les organes infectés. L’examen histologique peut révéler les cellules d’inclusion du CMV.

Epidémiologie

Presque tous les individus finissent par être infectés par le CMV. Le pourcentage d’individus séropositifs augmente avec l’âge à un taux d’environ 1 ou 2 % par an, et une moyenne d’environ 50 % de la population des États-Unis possède des anticorps contre le virus. Près de 100 % de la population est séropositive à l’âge de 70 ans.

Le taux d’excrétion pour tout groupe d’âge dépend de la situation géographique et est variable. Le taux d’infection congénitale dans le monde entier, cependant, est remarquablement constant ; dans toute population, entre 0,5 % et 2 % des nouveau-nés excrètent le CMV.

L’excrétion virale prolongée dans la salive et l’urine peut persister pendant des semaines ou des mois. Après une infection, les jeunes enfants excrètent le CMV dans la salive et l’urine pendant une période de 12 à 40 mois, soit nettement plus longtemps que les adultes. Les anticorps de l’immunoglobuline G (IgG) contre le CMV apparaissent 2 à 3 semaines après une infection primaire et persistent toute la vie chez les enfants et les adultes.

Dans jusqu’à 2 % de toutes les grossesses, une transmission transplacentaire du CMV se produit. Habituellement, la mère est séropositive avant la conception et les nourrissons sont infectés congénitalement in utero à la suite d’une réinfection de la mère.

Bien que la primo-infection maternelle pendant la grossesse ne représente qu’un faible pourcentage des nouveau-nés infectés congénitalement, la primo-infection représente la majorité des infections symptomatiques et des handicaps sévères causés par une infection congénitale.

La transmission du CMV par le lait maternel de mères séropositives représente 50 % des infections transmises et 10 à 20 % des infections transmises le sont par les sécrétions cervicales et vaginales. De plus, le CMV peut être acquis postnatalement auprès d’autres enfants, comme dans une garderie ; la transmission intrafamiliale est fréquente après une primo-infection chez un seul membre de la famille, avec un taux de transmission d’environ 50 %.

Le CMV est fréquemment excrété dans le sperme et les sécrétions cervicales et les infections à CMV sont plus fréquentes chez ceux qui ont de multiples partenaires sexuels.

Le CMV se transmet lentement. Les enfants excrètent initialement le CMV à une concentration d’environ 104 unités formatrices de plaques par millilitre (UFP/mL) d’urine après une infection primaire et ce titre diminue lentement par la suite.

La majorité des enfants en crèche sont infectés au cours de la deuxième année de vie. La transmission d’enfant à enfant au sein des crèches est lente et, en moyenne, seul un enfant par mois acquiert une primo-infection à CMV. Par conséquent, même dans des conditions de transmission idéales de contacts quotidiens étroits et intimes (c’est-à-dire des enfants jouant quotidiennement ensemble dans la même pièce), le virus est transmis lentement.

La période de transmission du CMV des enfants infectés à leur mère ou aux personnes qui s’en occupent est également très lente et dépend de l’âge de l’enfant infecté. Parmi les mères et les pères séronégatifs d’enfants infectés, 50 % sont infectés dans les 8 mois.

Les soignants peuvent également être infectés par le CMV par transmission des enfants, le taux le plus élevé d’infections par le CMV étant enregistré chez les femmes s’occupant d’enfants de moins de 2 ans, indépendamment de leur âge. Pour les soignants, les taux de séroconversion annuels varient de 11 à 20 % par rapport à un taux de 2 % pour les employés de l’hôpital.

Quelles sont les principales conclusions des essais cliniques et des méta-analyses disponibles qui éclairent le contrôle des virus – cytomégalovirus ?

Prévention et contrôle

La transmission du CMV des patients au personnel hospitalier se produit rarement, voire jamais, et n’a jamais été documentée. Une analyse des données de séroconversion montre qu’il pourrait y avoir un taux annuel d’infections de 1 à 4 % plus élevé chez les puéricultrices que dans la population générale, mais cette analyse pose de nombreux problèmes.

Le VCM peut être transmis entre patients hospitalisés, mais la transmission est facilement évitée. Le savon et l’eau inactivent facilement le virus, et des techniques simples de lavage des mains devraient empêcher la transmission.

Une étude a montré que les femmes enceintes sensibles, mais pas les femmes non enceintes, pouvaient se protéger de l’acquisition du CMV par leur enfant infecté en suivant des précautions d’hygiène simples. Ainsi, si elles sont strictement respectées, les précautions standard protégeront à la fois les patients et le personnel.

On ne doit pas s’inquiéter de la transmission de patient à patient, sauf s’il s’agit de patients immunodéprimés ou de prématurés. Il faut être très prudent quant aux types de contacts que ces patients ont avec d’autres patients et le personnel ; il faut adhérer à des techniques fréquentes et adéquates de lavage des mains et aux précautions standard.

Il n’est pas nécessaire de tester systématiquement le personnel hospitalier pour l’immunité au CMV avant ou pendant la grossesse en raison de la faible incidence de l’infection. Cependant, si une femme enceinte travaillant dans un établissement de soins de santé est particulièrement préoccupée par le CMV, un test sérologique d’immunité peut être effectué.

Les femmes enceintes séronégatives qui sont sensibles doivent être particulièrement attentives à une bonne hygiène au travail et à la maison si elles s’occupent d’un jeune enfant à la maison. Des tests sérologiques sériels pendant la grossesse devraient être proposés comme option aux travailleuses de la santé séronégatives enceintes concernées.

Les femmes enceintes ne devraient pas non plus être mises à pied ou transférées avec l’idée que leur fréquence d’exposition diminuerait dans les différentes unités. Elles doivent partir du principe que tous les patients peuvent être infectieux et il leur est conseillé de se laver fréquemment les mains et de respecter strictement les précautions standard.

Les précautions standard s’appliquent au sang et à tous les fluides corporels, aux sécrétions et aux excrétions. Le personnel hospitalier enceinte doit partir du principe que tous les fluides corporels sont potentiellement infectieux. Comme indiqué ci-dessus, il doit se laver fréquemment les mains après tout contact avec un patient. Lorsqu’ils perçoivent qu’ils sont le plus susceptibles d’être exposés à des liquides organiques ou lorsqu’ils manipulent de l’urine et des sécrétions respiratoires, ils devraient porter des blouses et des gants.

Bien que le CMV soit rarement, voire jamais, transmis par des gouttelettes respiratoires, la réaction en chaîne par polymérase, une méthode très sensible pour détecter des quantités infimes d’ADN, a détecté de l’ADN de CMV dans l’air filtré près de patients immunodéprimés atteints de pneumonie à CMV et d’autres infections respiratoires. L’infectivité des aérosols de ces patients étant inconnue, l’utilisation d’un masque par les femmes enceintes est appropriée lorsqu’une exposition prolongée ou fréquente à de l’urine ou à des sécrétions respiratoires aérosolisées est susceptible de se produire.

Quelles sont les conséquences de l’ignorance des concepts clés liés au contrôle des virus – cytomégalovirus ?

Il existe un risque de transmission à l’hôpital si le personnel soignant ne se lave pas les mains après avoir été en contact avec le virus. La transmission pourrait se faire au personnel de santé ou à d’autres patients immunodéprimés.

Quelles autres informations viennent appuyer les principales conclusions des études sur les virus – cytomégalovirus par ex, études cas-témoins et séries de cas?

Transmission du cytomégalovirus dans les hôpitaux

Prévalence de l’excrétion du cytomégalovirus chez les adultes et les enfants hospitalisés

Presque toutes les études de transmission hospitalière ont été menées dans des unités pédiatriques parce que les enfants ont des taux d’excrétion plus élevés que les adultes, comme l’indiquent les rapports publiés sur la prévalence de l’excrétion du CMV chez les adultes et les enfants hospitalisés.

Dans un contexte de soins à domicile, 8% des enfants de moins de 5 ans excrètent le CMV. Ce taux augmente entre 9% et 75% pour les enfants en crèche selon la crèche. Entre 1% et 7% des enfants hospitalisés au-delà de la période néonatale excrètent le CMV. De 1% à 3% des nourrissons dans les pouponnières de nouveau-nés excrètent le CMV à tout moment, bien qu’une étude égyptienne ait trouvé que 12,5% des 175 nourrissons dans une unité de soins intensifs néonatals excrétaient le CMV.

La virémie est rare chez les adultes en bonne santé et moins de 1% est virurique. Dans un service d’oncologie générale, moins de 1 % des patients adultes excrétaient le CMV. Jusqu’à 45% des receveurs de cellules souches peuvent excréter le CMV, mais ce pourcentage pourrait diminuer en raison de la sélection de donneurs séronégatifs et de l’utilisation fréquente du ganciclovir.

Parmi les patients atteints du SIDA, les taux d’excrétion du CMV varient considérablement, mais il est probable qu’au moins 25% des patients symptomatiques excrètent le CMV. Dans les années 1970, entre 38% et 96% des receveurs de rein excrétaient le CMV mais les taux actuels sont probablement beaucoup plus faibles car le traitement immunosuppresseur est moins intense. Enfin, 8 % à 35 % des femmes enceintes excréteront le CMV à partir d’un ou plusieurs sites au cours du troisième trimestre.

L’infection à CMV dans huit unités hospitalières différentes dans deux études sur les enfants a révélé que les taux d’infection dans les unités variaient de 3 % à 6 %, mais les unités de soins chroniques avaient des taux beaucoup plus élevés (15 %) d’infection à CMV. Dans ces unités, les enfants étaient ensemble pendant de nombreux mois, souffraient de maladies chroniques et avaient reçu de multiples transfusions sanguines.

Cytomégalovirus sur les surfaces

Où se trouve le CMV dans un hôpital à part dans l’urine et la salive des patients infectés ? Une étude a obtenu de nombreux écouvillons de surface pour la culture du CMV à partir de jouets, de sacs Ambu, de balances, de tubulures intraveineuses, de rails de berceau et de thermomètres. Les écouvillons n’ont pas permis de retrouver le CMV sur un quelconque objet inanimé. Cependant, le virus a été isolé sur les mains d’un patient, d’une infirmière et d’un laborantin. Les mains sont un réservoir connu de CMV. Dans les crèches, le CMV se trouve sur les mains des enfants et des soignants.

Il est facile de désactiver le CMV avec des produits tels que les savons, les détergents et l’alcool ; le CMV se lave également des surfaces avec de l’eau ordinaire. Le virus n’est pas très stable dans l’environnement. Le CMV a une demi-vie de 2 à 6 heures sur les surfaces, mais de faibles titres de virus peuvent persister pendant 24 heures.

Transmission de patient à patient

Le tableau I énumère les taux publiés d’infection à CMV chez les infirmières pédiatriques et les sujets témoins (femmes sans contact avec les patients). Le nombre relativement faible de primo-infections à CMV et le faible nombre de sujets totaux ont affecté les résultats de chaque enquête. Un rapport datant du début des années 1970 a observé une infection chez 3 ou 21 infirmières de service, 2 ou 34 infirmières de crèche et 0 ou 27 sujets témoins. Des études menées en Suède et à Philadelphie ont donné des résultats similaires, mais de faibles taux d’infection à CMV ont été constatés dans d’autres études.

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