Unithroïde

PRECAUTIONS

Généralités

La lévothyroxine a un index thérapeutique étroit. Indépendamment de l’indication d’utilisation, un titrage prudent de la posologie est nécessaire pour éviter les conséquences d’un surtraitement ou d’un sous-traitement. Ces conséquences comprennent, entre autres, des effets sur la croissance et le développement, la fonction cardiovasculaire, le métabolisme osseux, la fonction reproductive, la fonction cognitive, l’état émotionnel, la fonction gastro-intestinale et le métabolisme du glucose et des lipides. De nombreux médicaments interagissent avec la lévothyroxine sodique, nécessitant des ajustements de la posologie pour maintenir la réponse thérapeutique (voir INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Effets sur la densité minérale osseuse

Chez les femmes, le traitement à long terme par la lévothyroxine sodique a été associé à une augmentation de la résorption osseuse, diminuant ainsi la densité minérale osseuse,particulièrement chez les femmes ménopausées recevant des doses supérieures aux doses de remplacement ou chez les femmes recevant des doses suppressives de lévothyroxine sodique. L’augmentation de la résorption osseuse peut être associée à une augmentation des taux sériques et de l’excrétion urinaire de calcium et de phosphore, à une élévation de la phosphatase alcaline osseuse et à la suppression des taux sériques de parathormone. Par conséquent, il est recommandé que les patients recevant de la lévothyroxine sodique reçoivent la dose minimale nécessaire pour obtenir la réponse clinique et biochimique souhaitée.

Patients présentant une maladie cardiovasculaire sous-jacente

Faites preuve de prudence lorsque vous administrez de la lévothyroxine à des patients présentant des troubles cardiovasculaires et à des personnes âgées chez qui il existe un risque accru de maladie cardiaque occulte. Chez ces patients, le traitement par la lévothyroxine doit être amorcé à des doses plus faibles que celles recommandées chez les personnes plus jeunes ou chez les patients sans maladie cardiaque (voir MISES EN GARDE, PRÉCAUTIONS, Usage gériatrique et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION). Si des symptômes cardiaques apparaissent ou s’aggravent, la dose de lévothyroxine doit être réduite ou suspendue pendant une semaine, puis reprise avec précaution à une dose plus faible. Un traitement excessif par lévothyroxinesodium peut avoir des effets cardiovasculaires indésirables tels qu’une augmentation de la fréquence cardiaque, de l’épaisseur de la paroi cardiaque et de la contractilité cardiaque et peut précipiter une angine ou des arythmies. Les patients atteints de coronaropathie qui reçoivent un traitement à la lévothyroxine doivent être surveillés de près pendant les interventions chirurgicales, car la possibilité de précipiter des arythmies cardiaques peut être plus grande chez les personnes traitées à la lévothyroxine. L’administration concomitante de lévothyroxineet d’agents sympathomimétiques à des patients souffrant d’une maladie coronarienne peut précipiter une insuffisance coronarienne.

Patients présentant un goitre diffus non toxique ou une maladie nodulaire de la thyroïde

Faire preuve de prudence lors de l’administration de lévothyroxine à des patients présentant un goitre diffus non toxique ou une maladie nodulaire de la thyroïde afin d’éviter la précipitation d’une thyrotoxicose (voir rubrique MISES EN GARDE). Si la TSH sérique est déjà supprimée, la lévothyroxine sodique ne doit pas être administrée (voir CONTRE-INDICATIONS).

Désordres endocriniens associés

Déficiences en hormones hypothalamiques/hypophysaires

Chez les patients présentant une hypothyroïdie secondaire ou tertiaire, des déficiences supplémentaires en hormones hypothalamiques/hypophysaires doivent être envisagées,et, si elles sont diagnostiquées, traitées (voir PRÉCAUTIONS, Syndrome polyglandulaire auto-immune pour l’insuffisance surrénale).

Syndrome polyglandulaire auto-immun

Occasionnellement, une thyroïdite chronique auto-immune peut survenir en association avec d’autres troubles auto-immuns tels qu’une insuffisance surrénalienne, une anémie pernicieuse et un diabète sucré insulinodépendant. Les patients présentant une insuffisance surrénale concomitante doivent être traités par des glucocorticoïdes de substitution avant l’instauration du traitement par lévothyroxine sodique. Le non-respect de cette consigne peut précipiter une crise surrénalienne aiguë lors de l’instauration du traitement par l’hormone thyroïdienne, en raison de la clairance métabolique accrue des glucocorticoïdes par l’hormone thyroïdienne. Les patients atteints de diabète sucré peuvent nécessiter des ajustements à la hausse de leur régime thérapeutique antidiabétique lorsqu’ils sont traités par la lévothyroxine (voir PRÉCAUTIONS : INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES).

Autres conditions médicales associées

Les nourrissons atteints d’hypothyroïdie congénitale semblent présenter un risque accru d’autres anomalies congénitales, les anomalies cardiovasculaires (sténose pulmonaire, communication interauriculaire et communication interventriculaire,)étant l’association la plus fréquente.

Tests de laboratoire

Généralités

Le diagnostic d’hypothyroïdie est confirmé par la mesure des taux de TSH à l’aide d’un test sensible (sensibilité du test de deuxième génération ≤0,1 mlU/L ou sensibilité du test de troisième génération ≤ 0,01 mlU/L) et la mesure de la T4 libre.

L’adéquation du traitement est déterminée par l’évaluation périodique des tests de laboratoire appropriés et l’évaluation clinique. Le choix des tests de laboratoire dépend de divers facteurs, dont l’étiologie de la maladie thyroïdienne sous-jacente, la présence de conditions médicales concomitantes, y compris la grossesse, et l’utilisation de médicaments concomitants (voir PRÉCAUTIONS : INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES et Interactions entre les médicaments et les tests de laboratoire). La persistance de signes cliniques et de laboratoire d’hypothyroïdie malgré une dose de remplacement apparemment adéquate d’UNITHROID peut être la preuve d’une absorption inadéquate, d’une mauvaise observance, d’interactions médicamenteuses ou d’une diminution de la puissance de la T4 du produit pharmaceutique.

Adultes

Chez les patients adultes atteints d’hypothyroïdie primaire (thyroïdienne), les taux sériques de TSH (à l’aide d’un dosage sensible) peuvent être utilisés seuls pour surveiller le traitement. La fréquence de la surveillance de la TSH pendant le dosage de la lévothyroxine dépend de la situation clinique mais elle est généralement recommandée à des intervalles de 6 à 8 semaines jusqu’à normalisation. Chez les patients qui ont récemment commencé un traitement par lévothyroxine et dont la TSH sérique s’est normalisée ou chez les patients dont la dose de lévothyroxine a été modifiée, la concentration sérique de TSH doit être mesurée après 8 à 12 semaines. Lorsque la dose de remplacement optimale a été atteinte, une surveillance clinique (examen physique) et biochimique peut être effectuée tous les 6 à 12 mois, selon la situation clinique, et chaque fois qu’il y a un changement dans l’état du patient. Il est recommandé d’effectuer un examen physique et un dosage de la TSH sérique au moins une fois par an chez les patients traités par UNITHROID. (voir MISES EN GARDE, PRÉCAUTIONS et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Pédiatrie

Chez les patients atteints d’hypothyroïdie congénitale, l’adéquation du traitement de substitution doit être évaluée en mesurant à la fois la TSH sérique (à l’aide d’un dosage asensible) et la T4 totale ou libre. Au cours des trois premières années de vie, la T4 totale ou libre doit être maintenue en permanence dans la moitié supérieure de la plage normale. Bien que l’objectif du traitement soit également de normaliser le taux de TSH sérique, cela n’est pas toujours possible chez un petit pourcentage de patients, en particulier au cours des premiers mois de traitement. Si la T4 sérique n’augmente pas dans la moitié supérieure de la plage normale dans les 2 semaines suivant le début du traitement par UNITHROID et/ou si la TSH sérique ne diminue pas en dessous de 20 mU/L dans les 4 semaines, le médecin doit être averti de la possibilité que l’enfant ne reçoit pas un traitement adéquat. Il faut alors s’enquérir soigneusement de l’observance du traitement, de la dose de médicament administrée et du mode d’administration avant d’augmenter la dose d’UNlTHROID.

La fréquence recommandée de surveillance de la TSH et de la T4 totale ou libre chez les enfants est la suivante : 2 et 4 semaines après le début du traitement ; tous les 1 à 2 mois pendant la première année de vie ; tous les 2 à 3 mois entre 1 et 3 ans ; et tous les 3 à 12 mois par la suite jusqu’à la fin de la croissance. Des intervalles de surveillance plus fréquents peuvent être nécessaires si l’on soupçonne une mauvaise observance ou si des valeurs anormales sont obtenues. Il est recommandé d’effectuer les taux de TSH et de T4, ainsi qu’un examen physique, si cela est indiqué, 2 semaines après toute modification de la posologie d’UNITHROID. Un examen clinique de routine,comprenant l’évaluation de la croissance et du développement mental et physique, et de la maturation osseuse, doit être effectué à intervalles réguliers (voir PRÉCAUTIONS, Usage pédiatrique et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Hypothyroïdie secondaire (hypophysaire) et tertiaire (hypothalamique)

L’adéquation du traitement doit être évaluée en mesurant les taux de T4 libre sérique, qui doivent être maintenus dans la moitié supérieure de la plage normale chez ces patients.

Carcinogenèse, mutagenèse et altération de la fertilité

Des études sur les animaux n’ont pas été réalisées pour évaluer le potentiel carcinogène, le potentiel mutagène ou les effets sur la fertilité de lalévothyroxine. La T4 synthétique contenue dans UNITHROID est identique à celle produite naturellement par la glande thyroïde humaine. Bien qu’une association ait été rapportée entre l’hormonothérapie thyroïdienne prolongée et le cancer du sein, cela n’a pas été confirmé.Les patients recevant UNITHROID pour des indications cliniques appropriées doivent être titrés jusqu’à la dose de remplacement efficace la plus faible.

Grossesse

Catégorie A – Les études chez les femmes prenant du lévothyroxinesodium pendant la grossesse n’ont pas montré de risque accru d’anomalies congénitales. Par conséquent, la possibilité d’un préjudice fœtal semble éloignée.UNITHROID ne doit pas être interrompu pendant la grossesse et l’hypothyroïdiediagnostiquée pendant la grossesse doit être traitée rapidement.

L’hypothyroïdie pendant la grossesse est associée à un taux plus élevé de complications, y compris l’avortement spontané, la pré-éclampsie,la mortinaissance et l’accouchement prématuré. L’hypothyroïdie maternelle peut avoir un effet négatif sur la croissance et le développement du fœtus et de l’enfant. Pendant la grossesse, les taux de T4 sérique peuvent diminuer et les taux de TSH sérique augmenter jusqu’à des valeurs hors de la plage normale. Étant donné que des élévations de la TSH sérique peuvent se produire dès la quatrième semaine de gestation, les femmes enceintes qui prennent UNITHROID doivent faire mesurer leur TSH au cours de chaque trimestre. Un taux élevé de TSH sérique doit être corrigé par une augmentation de la dose d’UNITHROID. Étant donné que les taux de TSH du post-partum sont similaires à ceux d’avant la conception, la dose d’UNITHROID doit revenir à celle d’avant la grossesse immédiatement après l’accouchement. Un taux sérique de TSH doit être obtenu 6 à 8 semaines après l’accouchement.

Les hormones thyroïdiennes traversent la barrière placentaire dans une certaine mesure, comme en témoignent les taux dans le sang du cordon ombilical des fœtus athyrocotiques qui représentent environ un tiers des taux maternels. Le transfert des hormones thyroïdiennes de l’autre au fœtus, cependant, peut ne pas être suffisant pour prévenir l’hypothyroïdie in utero.

Mères allaitantes

Bien que les hormones thyroïdiennes ne soient excrétées que de façon minime dans le lait maternel, la prudence est de mise lorsqu’UNITHROID est administré à une femme allaitante. Cependant, des doses de remplacement adéquates de lévothyroxine sont généralement nécessaires pour maintenir une lactation normale.

Utilisation pédiatrique

Généralités

Le but du traitement chez les patients pédiatriques atteints d’hypothyroïdie est d’atteindre et de maintenir une croissance et un développement intellectuel et physique normaux.

La dose initiale de lévothyroxine varie en fonction de l’âge et du poids corporel (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION, tableau 3). Les ajustements posologiques sont fondés sur une évaluation des paramètres cliniques et de laboratoire de chaque patient (voir PRÉCAUTIONS, Analyses de laboratoire).

Chez les enfants chez qui un diagnostic d’hypothyroïdie permanente n’a pas été établi, il est recommandé d’interrompre l’administration de lévothyroxine pendant une période d’essai de 30 jours, mais seulement lorsque l’enfant est âgé d’au moins 3 ans. Les taux sériques de T4 et de TSH doivent alors être mesurés. Si la T4 est basse et la TSH élevée, le diagnostic d’hypothyroïdie permanente est établi et le traitement par lévothyroxine doit être réinstauré. Si les taux de T4 et de TSH sont normaux, on peut supposer qu’il y a euthyroïdie et, par conséquent, on peut considérer que l’hypothyroïdie a été transitoire. Dans ce cas, cependant, le médecin doit surveiller attentivement l’enfant et répéter les tests de la fonction thyroïdienne si des signes ou des symptômes d’hypothyroïdie apparaissent. Dans ce contexte, le clinicien doit avoir un indice élevé de suspicion de rechute. Si les résultats du test de retrait de la lévothyroxine ne sont pas concluants, un suivi attentif et des tests ultérieurs seront nécessaires.

Comme certains enfants plus sévèrement atteints peuvent devenir cliniquement hypothyroïdiens lorsque le traitement est interrompu pendant 30 jours, une autre approche consiste à réduire de moitié la dose de remplacement de lévothyroxine pendant la période d’essai de 30 jours. Si, après 30 jours, la TSH sérique est élevée à plus de 20mU/L, le diagnostic d’hypothyroïdie permanente est confirmé et le traitement de substitution complet doit être repris. Cependant, si la TSH sérique n’est pas remontée à plus de 20 mU/L, le traitement par lévothyroxine doit être interrompu pour une autre période d’essai de 30 jours, suivie d’une répétition de la T4 et de la TSH sériques.

La présence de conditions médicales concomitantes doit être prise en compte dans certaines circonstances cliniques et, si elle est présente, traitée de manière appropriée (voir PRÉCAUTIONS).

Hypothyroïdie congénitale (voir PRÉCAUTIONS, Analyses de laboratoire et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION)

Le rétablissement rapide de concentrations sériques normales de T4 est essentiel pour prévenir les effets indésirables de l’hypothyroïdie congénitale sur le développement intellectuel ainsi que sur la croissance et la maturation physiques générales.Par conséquent, le traitement par UNITHROID doit être initié dès le diagnostic et est généralement poursuivi à vie.

Pendant les 2 premières semaines de traitement par UNITHROID, les nourrissons doivent être étroitement surveillés pour éviter une surcharge cardiaque, des arythmies et une aspiration due à une succion avide.

Le patient doit être surveillé étroitement pour éviter un sous-traitement ou un surtraitement. Le sous-traitement peut avoir des effets délétères sur le développement intellectuel et la croissance linéaire. Un surtraitement a été associé à une craniosynostose chez les nourrissons et peut affecter négativement le rythme de la maturation cérébrale et accélérer l’âge osseux avec pour conséquence une fermeture prématurée des épiphyses et une stature adulte compromise.

Hypothyroïdie acquise chez les patients pédiatriques

Le patient doit être surveillé de près pour éviter un sous-traitement et un surtraitement. Le sous-traitement peut entraîner de mauvais résultats scolaires en raison de troubles de la concentration et d’un ralentissement de la mentalité, ainsi qu’une taille adulte réduite.Le surtraitement peut accélérer l’âge osseux et entraîner une fermeture épiphysaire prématurée et une stature adulte compromise. Les enfants traités peuvent présenter une période de croissance de rattrapage, qui peut être suffisante dans certains cas pour normaliser la taille adulte. Chez les enfants atteints d’hypothyroïdie sévère ou prolongée, la croissance de rattrapage peut ne pas être suffisante pour normaliser la taille adulte.

Utilisation gériatrique

En raison de la prévalence accrue des maladies cardiovasculaires chez les personnes âgées, le traitement par lévothyroxine ne doit pas être initié à la dose de remplacement complète (voir MISES EN GARDE, PRÉCAUTIONS et POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).