Une nouvelle cloche à vide imprimée en trois dimensions pour le traitement du pectus excavatum : une étude préliminaire

Notre étude a montré que la thérapie VB imprimée en 3D personnalisée offre un traitement non opératoire de l’EP au moins aussi efficace que la VB conventionnelle bien qu’il ne soit pas clair si cela entraîne un meilleur résultat au détriment de la personnalisation de l’impression 3D. Tous les patients ayant des données de suivi présentaient une meilleure apparence thoracique confirmée à la fois objectivement et subjectivement.

L’utilisation de l’aspiration à vide pour soulever le sternum a été décrite pour la première fois il y a plus d’un siècle, et son utilité a été confirmée dans le traitement de l’EP au cours des 20 dernières années . De toute évidence, un avantage apporté par la thérapie VB par rapport à la chirurgie est la diminution des risques associés et la réduction de l’inconfort. Cependant, elle reste une alternative et non un substitut à l’intervention de Nuss, qui permet d’obtenir d’excellents résultats chez la majorité des patients en une seule intervention et avec un minimum de complications à ce stade . L’une des principales faiblesses de la thérapie VB est qu’elle exige un dévouement remarquable de la part du patient et de sa famille pour maintenir une utilisation constante du dispositif pendant au moins un an, voire plus, période pendant laquelle beaucoup ne sont pas en mesure de maintenir cette conformité. Obermeyer et al. ont rapporté que près d’un tiers de leurs patients étaient soit perdus de vue, soit peu assidus. L’observance de nos patients semblait plus élevée car nous leur demandions de nous rendre visite tous les 3 mois à 6 mois depuis l’apparition de la VB. Et nous avons également gardé le contact avec les patients par Wechat, une plateforme de médias sociaux chinoise. Des visites régulières avec une mesure objective de l’amélioration à l’aide d’un scanner de surface corporelle et la communication entre les parents sur les médias sociaux les ont encouragés à poursuivre le traitement. Au cours d’un traitement qui dure au moins un an, il est très important de faire revenir les patients et de leur montrer l’amélioration sous la forme d’images de surface corporelle reconstruites et de chiffres mesurés. Par conséquent, les patients et les familles peuvent prendre confiance dans cette nouvelle thérapie et maintenir une haute observance.

Efficacité et effets secondaires

Une excellente correction avec la thérapie VB a été rapportée de 13,5 à 37,5% bien que différentes définitions de l’excellence aient été utilisées. Certains utilisent la profondeur de dépression absolue, qui ne tient pas compte de la taille des patients et nécessite des outils de mesure spéciaux, pour quantifier la correction, tandis que d’autres utilisent l’indice de Haller, l’indice de correction ou le pourcentage de profondeur modifié, qui nécessitent tous un scanner thoracique ou des étriers spéciaux pour mesurer les dimensions à la surface du corps. En comparaison, comme nous l’avons déjà mentionné, seule une partie de nos patients a reçu un CT scan et nous n’avons scanné que la partie antérieure du thorax de tous les patients en raison de la compliance insuffisante des jeunes patients et aussi pour simplifier les procédures de mesure. Les images du thorax avant seulement sont suffisantes pour personnaliser un VB mais rendent impossible le calcul de l’indice de Haller externe ou de tout autre indice alternatif. Nous avons donc mesuré le DR qui tient compte de la largeur de la poitrine par rapport à la profondeur absolue de la dépression. Cette méthode est sans radiation, reproductible et ne nécessite aucune ressource ou outil supplémentaire. Nous avons démontré sa cohérence avec les données mesurées à partir du scanner thoracique dans notre étude précédente. Selon le DR, tous les patients ayant des données de suivi se sont améliorés à des degrés divers. Cependant, nous n’avons utilisé aucun seuil de la DR pour la définition du résultat d’excellence. Il est donc difficile de comparer les taux d’excellence entre notre série et ceux de la littérature. D’après les données du questionnaire, la majorité des parents ont considéré que l’efficacité était moyenne à bonne. Comme la plupart des patients étaient encore en cours de traitement, on s’attendait à ce que l’efficacité s’améliore continuellement. Les effets secondaires étaient aussi fréquents que ceux rapportés dans la littérature, notamment les pétéchies, les cloques, l’inconfort ou la douleur. Bien que fréquents, tous les effets secondaires étaient réversibles et résolus en appliquant une pression d’aspiration réduite ou en faisant une pause pendant une courte période, généralement pas plus de 2 semaines. Il n’y avait pas d’effets secondaires conduisant à la non-conformité.

Facteurs liés aux résultats

Des études antérieures ont mis en relation plusieurs facteurs avec l’efficacité de l’utilisation de la VB. Obermeyer, et al. ont trouvé que les facteurs prédictifs d’un excellent résultat étaient : un âge initial ≤ 11 ans, une profondeur initiale de la paroi thoracique ≤ 1,5 cm, une bonne flexibilité de la paroi thoracique et une durée d’utilisation supérieure à 12 mois. Ils ont remarqué que plusieurs patients utilisaient moins de 60 min par jour et obtenaient quand même une excellente correction, ce qui contraste avec Lopez et al, qui ont identifié une utilisation optimale de 4 h ou plus par jour . Cependant, tous deux ont fait valoir que la souplesse de la paroi thoracique est un indicateur important de réussite. Bien que nous n’ayons pas trouvé de facteur associé à une meilleure correction de l’EP, il y avait une tendance à ce que les patients plus jeunes et avec un DR plus petit (moins de sévérité) aient de meilleurs résultats selon nos données. Et le fait que les patients de notre étude soient beaucoup plus jeunes que ceux des deux publications mentionnées ci-dessus peut expliquer pourquoi nous avons obtenu une amélioration remarquable avec seulement 30 minutes par fois et une utilisation 1,5 fois par jour, ce qui est beaucoup plus court que ce qui a été rapporté auparavant. Nous n’avons pas inclus la souplesse comme facteur d’analyse car, premièrement, il était difficile de la quantifier et, deuxièmement, on considère habituellement que le thorax d’une population dont l’âge médian est de 3,6 ans est souple, ce qui a été mis en évidence par une dépression d’aspiration médiane de seulement 20 kPa. De toute évidence, la souplesse du thorax est étroitement liée à l’âge. Il n’a pas été possible d’exclure que ces deux facteurs puissent interagir en tant que facteurs de confusion lors de l’analyse de régression, en particulier lorsque toutes les études précédentes portent sur des échantillons de petite taille.

Temps du traitement

En ce qui concerne le moment du traitement, il était autrefois indiqué pour les enfants d’âge préscolaire d’avoir une procédure de Nuss, puis est passé aux adolescents/adolescents comme âge optimal pour la chirurgie en raison de la récurrence plus élevée si les patients étaient opérés très jeunes . En ce qui concerne la thérapie VB, Obermeyer, et al. ont conclu que la thérapie VB devrait être envisagée à l’âge de 11 ans environ. Puisque si la correction est inadéquate après 12 à 18 mois de thérapie VB, la chirurgie pourrait être effectuée dans la fourchette de temps optimale pour l’intervention de Nuss. Nous pensons cependant qu’une thérapie conservatrice comme la VB peut être essayée dès les tout-petits ou les enfants d’âge préscolaire comme nos cas, car les données actuelles soutiennent de meilleurs résultats chez les patients plus jeunes avec une poitrine plus souple, en particulier chez les patients souffrant d’une dépression profonde chez qui le traitement n’a pu être retenu jusqu’à plus tard. Bien que nous ne connaissions pas encore le taux de récidive de notre série en raison du court suivi, on pourrait s’attendre à ce que le taux de récidive soit plus élevé avec l’expérience de la chirurgie à de très jeunes âges. Cependant, une thérapie VB présente un minimum de complications majeures, et pourrait être répétée si nécessaire, sans craindre l’ostéochondrodystrophie ou d’autres complications majeures de la chirurgie. Cela peut valoir la peine d’essayer à un jeune âge pour éviter des années d’attente pendant lesquelles des déficiences cardiaques et respiratoires peuvent survenir.

Avantage de la 3D et du coût

La différence proéminente du dispositif que nous avons utilisé dans cette étude par rapport aux VB conventionnels, comme nous l’avons mentionné précédemment, est la personnalisation par impression 3D. Fondamentalement, notre dispositif s’appuie sur le même principe physique que les autres VBs rapportés dans la littérature. Théoriquement, une configuration de la surface de contact en 3D peut garantir une meilleure étanchéité à l’air lors de l’application, ce qui est particulièrement vrai chez les patientes ayant des seins en développement ou une pathologie asymétrique. Nous n’avons pas utilisé de VB conventionnel pour la comparaison dans notre étude, et la configuration de la dépression peut avoir changé au cours du traitement, laissant l’étanchéité initiale en question. Par conséquent, la supériorité en matière d’étanchéité de ces dispositifs doit être confirmée dans des études supplémentaires. Le coût d’un VB personnalisé est de 6000 RMBs, soit environ le double du prix d’un VB conventionnel en Chine, mais reste bien moins cher qu’une procédure de Nuss, qui coûterait 25 000 RMBs. Nous pensons que cela vaut la peine d’essayer au vu des résultats publiés des VB conventionnels et du coût.

Limitation

Cette étude est limitée dans la mesure où il s’agit d’une série de cas rétrospective sans contrôle. Et certains patients ont été perdus de vue, peu compliants ou avaient des données insuffisantes. Il y avait également d’autres limitations. Premièrement, les données du questionnaire concernant l’utilisation quotidienne et la pression étaient autodéclarées et ne pouvaient pas exclure les erreurs liées à la mémoire ou autres. Deuxièmement, la pression appliquée variait selon l’âge et le stade d’utilisation, de sorte que les données pertinentes étaient représentées par les valeurs les plus utilisées pour chaque patient. Troisièmement, comme nos patients étaient généralement jeunes et que la majorité d’entre eux avaient traversé un hiver au cours du traitement, un certain nombre d’entre eux ont fait une pause pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Bien que les parents aient été tenus de signaler ces pauses, des erreurs ont pu se produire lors du calcul de la durée cumulée. Enfin, comme seule une partie des patients a subi un scanner thoracique et disposait des données de l’indice de Haller, nous n’avons pas utilisé l’indice ou la profondeur de Haller pour l’analyse. Au lieu de cela, nous avons utilisé le DR comme substitut, qui n’a jamais été utilisé dans aucune des études précédentes, ce qui rend impossible une comparaison directe avec les données de la littérature.