Un cas rare de rupture de l’œsophage : Le syndrome de Boerhaave

De nombreux patients atteints du syndrome de Boerhaave présentent des symptômes atypiques comme un choc ou une détresse respiratoire, et les résultats de l’examen physique sont souvent non spécifiques. La « triade de Macklers » classique, composée de vomissements (répétés) (79 %), de douleurs thoraciques basses (83 %) et d’un emphysème sous-cutané (27 %), n’est présente que chez une minorité de patients. Il n’est pas surprenant qu’il soit souvent diagnostiqué à tort comme une urgence aortique, une péricardite, un infarctus du myocarde, une embolie pulmonaire, un pneumothorax spontané, un ulcère gastroduodénal perforé ou une pancréatite,].

Des études radiologiques complémentaires doivent être réalisées chez tout patient suspecté de syndrome de Boerhaave. La radiographie thoracique simple est dans plus de 90% des cas anormale, avec le plus souvent un air médiastinal ou péritonéal libre comme manifestation initiale ]. Moins souvent, en cas de perforations cervicales de l’œsophage, de l’air prévertébral ou sous-cutané peut être présent. Malgré la prévalence élevée des anomalies de la radiographie thoracique ordinaire, la tomodensitométrie avec renforcement du contraste du thorax et de l’abdomen supérieur est l’examen préféré. Bien qu’elle ne permette pas toujours de localiser directement le site de la perforation, elle peut détecter un œdème de la paroi de l’œsophage, de l’air extra-œsophagien, des collections de liquide péri-œsophagien et de l’air et du liquide dans les espaces pleuraux et le rétropéritoine avec une plus grande sensibilité que la radiographie thoracique ordinaire ]. Comme les résultats de la tomodensitométrie (ainsi que les paramètres cliniques) sont utilisés pour déterminer le degré de confinement de la rupture et l’accessibilité de toute collection de liquide pour un drainage percutané ou chirurgical, ils aident à guider le traitement ultérieur.

La prise en charge des perforations œsophagiennes peut être principalement conservatrice, endoscopique ou chirurgicale. La meilleure approche thérapeutique dépend de l’étendue, de la localisation et du confinement de la perforation ainsi que du délai de présentation et des comorbidités des patients. Le traitement conservateur (arrêt de l’ingestion, décompression nasogastrique, administration de liquides par voie intraveineuse et nutrition parentérale, antibiotiques à large spectre par voie intraveineuse, inhibiteurs de la pompe à protons et thoracostomies par sonde) peut être envisagé chez les patients présentant une rupture contenue de l’œsophage sans contamination médiastinale ou pleurale sur les études d’imagerie et sans symptômes systémiques d’infection au moment de la présentation -]. Cependant, seule une minorité de patients atteints du syndrome de Boerhaave répondra à ces critères (contrairement, par exemple, aux patients souffrant de perforations iatrogènes). En raison des vomissements violents, une contamination pleurale et/ou médiastinale par le contenu gastrique est généralement présente. Un traitement chirurgical ou endoscopique primaire est donc justifié chez la plupart des patients.

Le pontage endoscopique (temporaire) de la déchirure avec un stent auto-expansible est une option chez les patients non septiques, ainsi que chez les patients présentant des comorbidités qui empêchent la chirurgie. Cependant, bien que la pose d’une endoprothèse permette une alimentation orale précoce et une réduction de la durée d’hospitalisation, les séries de cas publiées jusqu’à présent sont peu nombreuses -]. En outre, une étude récente de Sweigert et al. ] a démontré que l’insertion endoscopique d’un stent avait une mortalité plus élevée que la prise en charge chirurgicale primaire. Une intervention chirurgicale primaire devrait avoir lieu chez tous les patients présentant des perforations non-contenues, en l’absence de comorbidités qui empêchent la chirurgie,]. L’approche chirurgicale la plus réussie implique une réparation primaire de l’œsophage, en particulier lorsque le patient se présente à l’hôpital tôt (dans les 24 heures). Un débridement médiastinal adéquat peut être effectué par thoracotomie ouverte ou par thoracoscopie vidéo-assistée (VATS), les résultats de la VATS étant comparables à ceux de la thoracotomie ouverte,]. En présence d’un œsophage malade, la résection peut être le traitement approprié. Il n’existe pas de consensus sur la question de savoir si les patients peuvent être pris en charge par une réparation chirurgicale primaire lorsqu’il y a un retard important dans la présentation ou le diagnostic, bien qu’une étude réalisée dans un groupe plus hétérogène de patients présentant des ruptures de l’œsophage n’ait pas pu démontrer une relation entre le risque de mortalité et le retard dans la présentation ]. En rétrospective, notre patient aurait pu bénéficier d’une chirurgie primaire, au lieu d’une chirurgie retardée, puisqu’un épanchement pleural était déjà présent sur le scanner initial.