Un adolescent de sexe masculin présente des maux de tête, des maux d’estomac, une éruption cutanée

Numéro : Novembre 2011

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C’est la rentrée des classes, et vous couvrez les urgences pédiatriques lorsqu’un jeune homme de 18 ans se présente avec une histoire familière. Il a récemment commencé à fréquenter l’université grâce à une bourse d’études de hockey et se portait bien jusqu’à il y a quelques jours, lorsqu’il a développé ce qu’il pensait être un peu de grippe. Un petit mal de tête et un estomac dérangé n’étaient pas des raisons pour lui de manquer le grand match d’hier soir contre ses rivaux de conférence. Il a eu beau essayer de se remonter le moral, il a eu l’impression de se traîner sur la glace toute la nuit. Pour aggraver les choses, le haut de son dos et son cou se sont raidis, et il a eu un mal de tête qu’il n’a pas pu faire disparaître.

Andrew Krakowski, MD

Le patient a passé la majeure partie de la journée dans son dortoir, courant à la salle de bain toutes les demi-heures ou presque pour vomir. Il rapporte avoir été un peu étourdi, mais il a pensé qu’il avait juste la gueule de bois de la soirée d’hier. Finalement, il s’est rendu à l’hôpital après avoir remarqué que les lumières de son dortoir lui faisaient littéralement mal aux yeux.

Sur la base de cette histoire, vous avez affiné votre diagnostic, et l’examen physique confirme vos soupçons cliniques. Vous placez immédiatement le patient en quarantaine et vous le mettez sous traitement médicamenteux qui, finalement, lui sauvera la vie.

Quelle description de l’éruption cutanée avez-vous le plus probablement consignée dans le dossier médical qui coïncide le mieux avec les signes cliniques et les symptômes donnés par le patient ?

A.Une éruption constituée de faibles macules rose-rouge qui se transforment rapidement en délicates vésicules en forme de goutte d’eau sur une base érythémateuse ; les lésions deviennent rapidement pustuleuses, ombiliquées puis croûteuses.

B. Petites vésicules (4 mm à 8 mm), s’ulcérant rapidement et entourées d’une rougeole sur la muqueuse buccale, la langue, le palais mou et la gencive. Cet énanthème est accompagné de papules rouges sur les paumes et les plantes de pieds qui deviennent rapidement des vésicules grises de 3 mm à 7 mm entourées d’un halo rouge sur les mains et les pieds.

C. Macules et papules non-blanchissantes, de 1 mm à 3 mm, de forme angulaire, rose-rouge, avec des bords rouges légèrement surélevés et des centres légèrement déprimés. Les lésions sont localisées principalement sur le tronc et les extrémités inférieures ; l’ecchymose, la bulle et la nécrose ne sont pas observées.

D.Des papules ou papulovésicules quelque peu prurigineuses, symétriques, monomorphes, à sommet plat, rose-brun, de 1 mm à 10 mm de diamètre, impliquant le visage,les fesses, les avant-bras et les jambes extensibles avec une relative épargne du tronc.

La réponse A est la plus cohérente avec une infection par le virus herpès simplex. La réponse B représente la description classique de la maladie main-pied-bouche, tandis que D décrit l’éruption du syndrome deGianotti-Crosti. Ainsi, la bonne réponse est C, car le patient souffrait d’une infection aiguë à Neisseria meningitidis, diplocoque gram-négatif anaérobie.

Le diagnostic différentiel de la méningococcémie aiguë est étendu ; il faut envisager d’autres septicémies bactériennes, la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses, le syndrome du choc toxique, le purpura fulminans, la gonococcémie, le purpura de Henoch-Schonlein, la leptospirose et les infections entérovirales.

Penser en dehors du manuel

L’infection par N. meningitidis entraîne généralement un état de porteur asymptomatique qui confère une immunité à vie au sous-groupe spécifique porté.Des symptômes respiratoires supérieurs, ainsi qu’une bactériémie sans septicémie, peuvent également se produire. En cas de méningococcémie aiguë (caractérisée par de la fièvre, des frissons, une hypotension et une méningite), jusqu’à deux tiers des patients peuvent développer une éruption cutanée qui consiste, de manière caractéristique, en une éruption pétéchiale touchant le tronc et les membres inférieurs. Les pétéchies sont généralement petites, stellaires et gris métal avec une bordure en relief et un centre vésiculaire ou pustuleux légèrement déprimé. Les surfaces muqueuses, y compris les conjonctives palpébrales et bulbaires, peuvent être touchées, et les paumes, les plantes et la tête sont relativement épargnées.

Notamment, certains patients peuvent présenter une éruption morbilliforme transitoire, blanchissante, comme seule observation cutanée. Le diagnostic de méningococcémie ne doit donc pas être exclu sur la seule base de l’absence d’une éruption classique.

Patients à plus haut risque

Le rapport du CDC selon lequel les étudiants de première année de collège, en particulier ceux qui vivent dans des dortoirs, ont un risque légèrement accru de contracter une maladie à méningocoque par rapport aux autres personnes du même âge, est particulièrement pertinent pour ce cas.

À l’heure actuelle, deux types de vaccins sont homologués aux États-Unis pour protéger contre les maladies à méningocoques : le vaccin original à polysaccharide méningococcique, ou MPSV4 (Menomune, Sanofi-Pasteur), et le nouveau vaccin quadrivalent conjugué contre le méningocoque, ou MCV4 (Menactra,Sanofi-Aventis ; Menveo, Novartis). Tous deux protègent contre les sous-types A, C, Y et W-135 du méningocoque.

L’ACIP recommande que les étudiants de première année et les étudiants actuels (et leurs parents) qui prévoient de résider ou qui résident déjà dans des dortoirs et des résidences universitaires soient informés des risques de méningococcie et des avantages de la vaccination. Les étudiants de première année qui veulent réduire leur risque de méningococcie devraient se faire vacciner. De même, étant donné que le vaccin est sûr et efficace, il peut également être administré aux étudiants de première année qui souhaitent réduire leur risque de méningococcie.

Heureusement, la plupart des États ont adopté une législation qui oblige les collèges à fournir des informations sur les risques de méningococcie aux étudiants entrants et/ou aux étudiants résidant sur le campus. Certains États imposent désormais la vaccination de certains étudiants, à moins qu’une dispense de vaccination ne soit fournie.

Pour plus d’informations, consultez le site : www.cdc.gov/meningitis.

Andrew C. Krakowski, MD, a effectué une résidence en pédiatrie au JohnsHopkins Medical Institute et une résidence en dermatologie à l’Université de Californie, San Diego. Il est actuellement boursier en dermatologie pédiatrique au Rady Childrens Hospital de San Diego. Retrouvez-le sur Outdoor Channel en tant qu’animateur de boonDOCS Wilderness & Travel Medicine Show (email:[email protected]). Divulgation : Le Dr Krakowskireports pas de divulgations financières pertinentes.

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