Tuberculose cutanée

Tableau I.

Primary Tuberculosis

Tuberculous chancre

Miliary tuberculosis

Secondary Tuberculosis

Lupus vulgaris

Scrofuloderma

Tuberculosis verrucosa cutis

Tuberculous gumma

Tuberculose cutis orificialis

Tuberculeux

Lichen scrofulosorum

Tuberculeux papulonécrotique

Le lupus vulgaire et la scrofulodermie sont les deux formes les plus fréquentes de tuberculose cutanée.

Le lupus vulgaire

Le lupus vulgaire est une forme chronique et progressive de tuberculose cutanée qui affecte la région de la tête et du cou, les extrémités inférieures et la région fessière. Typiquement, la lésion est une plaque solitaire, bien délimitée, érythémateuse, indurée et s’élargissant lentement (figure 1).

Figure 1.

La surface présente des modifications épidermiques sous forme de squames et de croûtes. La diascopie peut mettre en évidence des nodules de gelée de pomme, qui représentent les granulomes microscopiques. Une cicatrisation spontanée se produit, avec une cicatrice et une atrophie au centre.

Les lésions réapparaissent de manière caractéristique dans la zone d’atrophie. Les variantes morphologiques comprennent des formes hypertrophiques ou verruqueuses, ulcératives et atrophiques. La fibrose, les contractures et la mutilation des structures adjacentes (comme le cartilage nasal) sont les complications des lésions de longue date. Rarement, un carcinome spinocellulaire peut se développer dans les lésions chroniques.

La biopsie cutanée révèle des granulomes tuberculoïdes impliquant le derme supérieur et moyen, ainsi que des modifications épidermiques. Les granulomes sont non caséeux et sont constitués de cellules épithéloïdes, de cellules géantes de Langhans et de lymphocytes. Une fibrose peut être présente dans les zones de cicatrisation. M. tuberculosis n’est généralement pas mis en évidence sur le frottis ou la culture. Le test cutané au dérivé protéique purifié (PPD) est positif.

Le diagnostic différentiel inclut la sarcoïdose, la leishmaniose cutanée, la lèpre tuberculoïde borderline, la chromoblastomycose et le lupus érythémateux discoïde.

La sarcoïdose peut généralement être différenciée par l’absence de changements épidermiques, bien que des formes ulcératives et verruqueuses existent. Les plaques sont succulentes et ne présentent pas de cicatrices ou de mutilations.

Dans la leishmaniose, les plaques sont sévèrement inflammatoires, avec un œdème environnant. Le frottis tissulaire peut montrer des corps de Leishman-Donovan (LD). Ces corps d’inclusion cytoplasmiques représentent des amastigotes. Un infiltrat lymphoplasmocytaire chronique est observé en histologie, en plus des organismes eux-mêmes, notamment à l’aide d’une coloration de Giemsa.

Les lésions de la chromoblastomycose sont des papulonodules verruqueux avec des modifications épidermiques psoriasiformes marquées. Les lésions sont généralement localisées sur les extrémités acrales. Le test à l’hydroxyde de potassium (KOH) au chevet du patient permet de mettre en évidence les cellules scléreuses typiques.

Les lésions du lupus érythémateux disséqué sont des plaques cicatricielles avec un bouchon folliculaire, une dépigmentation centrale et une hyperpigmentation périphérique. Les lésions sont localisées sur les sites exposés au soleil, y compris les oreilles.

Scrofulodermie

La lésion dans la scrofulodermie est unilatérale, et résulte de l’invasion directe de M tuberculosis dans la peau à partir d’un foyer tuberculeux sous-jacent, qui pourrait être dans les ganglions lymphatiques, les os/articulations, et les testicules. Les sites communs sont le cou, les aisselles et l’aine.

La lésion cutanée dans la scrofulodermie est un sinus/ulcère déchargeant (finement sérosanguin) attaché à la structure sous-jacente. Les ulcères sont minés et peu profonds, avec des marges bleuâtres (figure 2). Une résolution spontanée est possible, avec des cicatrices froncées caractéristiques.

Figure 2.

Le test cutané à la tuberculine est fortement positif. La biopsie cutanée de la marge active montre un granulome tuberculoïde avec nécrose. Le bacille tuberculeux est démontrable à la fois dans le frottis et la culture.

La scrofulodermie doit être différenciée de l’actinomycose si elle touche le cou ou la région inguinale. L’actinomycose peut être différenciée de la scrofulodermie par la présence d’une grande plaque indurée ou d’un nodule, avec de multiples sinus qui déversent du pus ou des granules soufrés. La coloration de Gram de ces granules mettra en évidence de nombreux filaments bactériens.

La scrofulodermie peut imiter l’hidradenitis suppurativa, qui se caractérise par des épisodes récurrents de multiples nodules profonds et de formation d’abcès, avec des voies sinusiennes intercommunicantes, dans les aisselles ou l’aine. Au stade avancé, il y aura de grandes bandes de cicatrices avec une fibrose de pontage.

Tuberculose verruqueuse cutis

La tuberculose verruqueuse cutis se présente sur les extrémités acrales comme une grande plaque indurée verruqueuse hyperkératosique. Parfois, les plaques verruqueuses peuvent impliquer la totalité de la plante ou du pied (figure 3). La surface peut présenter des fissures avec un écoulement de pus. Un érythème périlésionnel est souvent observé.

Figure 3.

La biopsie cutanée des zones kératosiques profondes révélera une hyperplasie épidermique marquée et des granulomes à cellules épithéliales non caséeuses avec des lymphocytes et des plasmocytes dans le derme supérieur et moyen. Des microabcès neutrophiles peuvent être observés dans l’épiderme. Le test cutané à la tuberculine est fortement positif. Les organismes ne sont pas démontrés ou cultivés dans la culture.

Le diagnostic différentiel inclut les verrues communes, qui se présentent comme des papules ou des nodules verruqueux hyperkératosiques sur les surfaces dorsales des mains, des doigts, des coudes ou des genoux. Le parage de la lésion avec une lame de bistouri mettra en évidence de fins points de saignement, ce qui est la caractéristique des verrues.

Gumme tuberculeux ou abcès métastatique

Les gummes tuberculeux ou abcès métastatiques sont des abcès froids qui résultent de la propagation hématogène de M tuberculosis. Ils se présentent comme de multiples tuméfactions molles dermiques ou sous-cutanées qui se décomposent pour produire des ulcères nécrotiques. Cliniquement, les lésions ressemblent à la scrofulodermie, c’est pourquoi le terme de gomme scrofuleuse est souvent utilisé (Figure 4, Figure 5). Le test cutané à la tuberculine est faiblement positif. La biopsie cutanée montre des granulomes suppurés avec un nombre important d’organismes.

Figure 4.

Figure 5.

Tuberculose cutis orificialis

La lésion typique de la tuberculose cutis orificialis est un ulcère granulomateux douloureux et peu profond, dans et autour des orifices muqueux, généralement dans les localisations périanales ou périorales. Elle est observée chez les patients gravement malades atteints de tuberculose thoracique ou abdominale, et est causée par l’autoinoculation.

Tuberculose miliaire aiguë

Les lésions cutanées de la tuberculose miliaire aiguë ne sont pas spécifiques, et consistent en des papules, vésicules ou pustules érythémateuses. Elles sont causées par la propagation hématogène de l’organisme. L’atteinte des organes internes est généralisée et les symptômes constitutionnels sont graves. Les patients sont gravement malades. Le test cutané à la tuberculine est négatif. L’histologie montre un granulome tuberculeux avec de nombreux microabcès et organismes.

Chancre tuberculeux

Le chancre tuberculeux est très rare, et se produit au site d’inoculation des organismes chez des individus non sensibilisés auparavant. La lésion commence par une papule asymptomatique sur le site de la blessure, qui s’ulcère ensuite. L’ulcère imite la scrofulodermie, avec des ulcères peu profonds et des marges bleuâtres minées. L’ulcère peut guérir spontanément ou évoluer vers un lupus vulgaire. Une lymphadénopathie régionale se développe 4 à 8 semaines après l’infection.

La biopsie cutanée précoce révèle un infiltrat neutrophile avec de nombreux organismes. Plus tard, on observe un granulome tuberculeux nécrosant typique. Le test cutané à la tuberculine est généralement négatif au stade précoce et devient positif plus tard.

Les tuberculides

Les tuberculides sont des lésions cutanées qui surviennent à la suite de réactions d’hypersensibilité retardée à M tuberculosis. Les critères de diagnostic comprennent un test cutané à la tuberculine fortement positif, l’absence de M tuberculosis dans le frottis et une culture négative, une histopathologie tuberculoïde typique dans la biopsie cutanée lésionnelle et la résolution des lésions cutanées avec un traitement antituberculeux.

Lichen scrofulosorum

Les lésions du lichen scrofulosorum consistent en des papules folliculaires et parafolliculaires asymptomatiques, de couleur chair ou lichénoïdes. Les lésions sont généralement disposées en grappes sur le tronc. Les groupes de lésions réapparaissent à intervalles variables. La maladie est fréquemment observée chez les enfants et les jeunes adultes.

Un foyer tuberculeux sous-jacent est observé dans 87% des cas. Le plus souvent, le foyer est observé dans les ganglions lymphatiques, puis dans les os et les poumons. Il peut également se produire en association avec d’autres formes de tuberculose cutanée. L’histologie montre des granulomes à cellules épithéloïdes autour des follicules pileux.

Le lichen scrofulosorum peut ressembler à d’autres troubles folliculaires tels que la kératose pilaire, le lichen nitidus, le lichen spinulosus et le pityriasis rubra pilaris.

Papulonécrotique tuberculeux

Typiquement, les lésions papulonécrotiques tuberculeuses sont des papules symétriques sur l’aspect extenseur des extrémités et la région fessière. Les lésions individuelles sont nécrosées et recouvertes de croûtes. L’enlèvement des croûtes révèle un ulcère profond. La récidive est fréquente et les lésions plus anciennes peuvent guérir avec des cicatrices. Le gland du pénis peut parfois être le seul site touché. L’histologie révèle une nécrose cunéiforme de l’épiderme, ainsi que des granulomes à cellules épithéloïdes dans le derme supérieur.

Qui risque de développer cette maladie ?

La tuberculose cutanée représente environ 1,5 % des cas de tuberculose extrapulmonaire. La prévalence de la tuberculose cutanée varie en fonction de la région géographique. Globalement, l’incidence mondiale de la tuberculose cutanée a considérablement diminué ; cependant, elle reste un problème de santé majeur dans les pays en développement d’Asie.

La survenue de la tuberculose cutanée n’a pas de prépondérance masculine ou féminine significative ; cependant, la scrofulodermie et le lupus vulgaire ont tendance à se produire plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes, alors que la tuberculose verruqueuse cutanée est souvent observée chez les hommes.

La scrofulodermie et le lupus vulgaire sont les deux formes les plus courantes de tuberculose cutanée. Dans des rapports récents en provenance d’Asie, les tuberculides (lichen scrofulosorum) constituent la deuxième forme la plus fréquente de tuberculose cutanée. La scrofulodermie est la forme la plus fréquente de tuberculose cutanée chez les enfants, tandis que le lupus vulgaire est la forme la plus fréquente chez les adultes. La tuberculose miliaire généralisée est observée chez les nourrissons immunodéprimés.

Les facteurs de risque de développement de la tuberculose cutanée sont les mauvaises conditions de vie, la surpopulation, la malnutrition, la pauvreté, l’analphabétisme et l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Quelle est la cause de la maladie ?

Etiologie

La tuberculose cutanée est causée par Mycobacterium tuberculosis, et rarement, par M bovis.

Pathophysiologie

Les manifestations cliniques de la tuberculose cutanée dépendent principalement du mode d’infection, de la sensibilisation antérieure et de l’état immunitaire de l’hôte. Le mode d’infection peut être exogène, par autoinoculation ou endogène.

L’inoculation exogène de M tuberculosis à la suite de blessures et de lésions mineures entraîne le développement du chancre tuberculeux ou de la tuberculose verruqueuse cutanée. La propagation endogène peut se faire de trois façons :

1. Par extension contiguë du processus tuberculeux (par exemple, scrofulodermie à partir d’un ganglion lymphatique sous-jacent ou tuberculose osseuse)

2. Par les vaisseaux lymphatiques, comme dans le lupus vulgaire

3. Par dissémination hématogène dans les cas de tuberculose miliaire aiguë, de gomme tuberculeuse et de lupus vulgaire.

Implications systémiques et complications

Les patients présentant toute forme de tuberculose cutanée doivent être dépistés pour une tuberculose systémique associée, qui est plus souvent observée chez les enfants.

La lymphadénite tuberculeuse est l’association la plus fréquente, suivie par la tuberculose pulmonaire, osseuse et abdominale. Le bilan comprend le test cutané à la tuberculine de Mantoux, le test d’or Quantiferon TB (QFT G), le dépistage thoracique (radiographie ou tomodensitométrie), l’échographie ou la tomodensitométrie abdominale et la scintigraphie osseuse. Les autres tests de dépistage appropriés (y compris la culture d’urine pour le bacille acido-alcoolique, l’analyse du liquide céphalo-rachidien, la tomodensitométrie/imagerie par résonance magnétique du cerveau) doivent être effectués, en fonction de la présentation clinique.

Le test cutané à la tuberculine de Mantoux est un bon outil de dépistage pour détecter l’infection mycobactérienne. Il est réalisé par injection intradermique de cinq unités de tuberculine, ce qui équivaut à 0,0001mg de dérivé protéique purifié (PPD) de M tuberculosis. L’injection doit être placée sur le côté fléchisseur de l’avant-bras, à environ 2-4 pouces sous le coude, Le patient doit être informé qu’il doit revenir dans les 48 à 72 heures pour une lecture. Seule l’induration, qui peut être ressentie, doit être mesurée et enregistrée. Une induration de 10 mm ou plus est considérée comme significative et indique une infection, mais pas nécessairement une maladie.

Le QFT G quantifie la libération d’interféron gamma par les monocytes sanguins lors de la stimulation par des antigènes hautement spécifiques de M tuberculosis (l’antigène sécrétoire précoce cible 6 (ESAT- 6), la protéine 10 du filtrat de culture et TB 7,7). Pour le test, 5mL de sang total sont prélevés directement dans un tube Vacutainer, qui est pré-enduit avec les antigènes. Ces protéines antigéniques sont absentes de la plupart des mycobactéries non tuberculeuses et du bacille de Calmette-Guerin.

La sensibilité du QFT G est similaire à celle du test de Mantoux. Les Centers for Disease Control and Prevention recommandent d’utiliser le QFT G dans toutes les circonstances où le test de Mantoux est recommandé, ce qui inclut l’enquête sur les contacts avec les patients, l’évaluation des immigrants récents et les programmes de surveillance.

Options de traitement

Les options de traitement sont résumées dans le tableau II.

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