Traitement des dysfonctionnements intestinaux

Numéro : Le 10 mai 2008

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La prise en charge des symptômes liés au dysfonctionnement intestinal reste un défi pour les médecins qui voient des patients atteints de cette pathologie. La perte de la fonction intestinale due à l’atteinte du mésentère, de l’épiploon ou de l’intestin est fréquemment observée dans les cas de cancer de l’estomac, du pancréas, du côlon, de l’appendice, de l’ovaire et de carcinome lobulaire du sein.

L’étiologie peut être une obstruction mécanique, mais elle est souvent due à une perte d’activité péristaltique (iléus) due à l’implantation de la tumeur sur la surface séreuse de l’intestin ou dans le réseau neuronal du mésentère. Ces deux dernières étiologiespeuvent produire un intestin ouvert mais non actif, ce qui crée une zone de mauvais passage des selles.

Bien que le problème fonctionnel ne puisse généralement pas faire l’objet d’une correction chirurgicale, le patient reste en détresse avec des symptômes de nausées et de vomissements si les zones qui sont dysfonctionnelles se trouvent dans la partie supérieure du jéjunum ou de l’estomac, ou une sensation constante de plénitude avec un passage réduit des selles si le site est plus bas. Il peut en fait y avoir peu de passage de selles pendant des jours suivis de plusieurs selles.

Des douleurs qui peuvent être constantes ou des crampes peuvent être présentes. Dans de nombreux instants, il existe des mélanges de blocage mécanique et de zones de motilité intestinale ralentie.Les patients peuvent décrire une aggravation de la douleur avec des mouvements tels que la conduite d’un acar ; ce schéma suggère une carcinomatose péritonéale.

Bien que ces symptômes puissent être observés en fin de vie, ils peuvent commencer beaucoup plus tôt dans l’évolution de la maladie et la personne peut encore être ambulatoire et autrement relativement fonctionnelle. Ainsi, un plan de traitement peut avoir besoin d’être modifié au fur et à mesure que la maladie progresse.

En général, le traitement par chimiothérapie ou hormonothérapie – dans le cas du cancer du sein – n’a pas d’impact sur ces symptômes ou sur la charge de la maladie, de même que le traitement actif pour les présentations avec atteinte hépatique ou pulmonaire. Les problèmes d’administration ou d’absorption de médicaments, par exemple, peuvent diminuer tout avantage potentiel.

Les efforts visant à gérer les symptômes de dysfonctionnement intestinal relèvent de la mécanique et de la pharmacologie. L’utilisation d’endoprothèses peut éviter la chirurgie et, pour des individus sélectionnés, peut améliorer sensiblement leurs symptômes si l’étiologie sous-jacente est plus mécanique. Cependant, les stents ne sont pas adaptés à tous les blocages, en particulier dans l’intestin grêle. Le recours à la décompression gastrique par sonde et aspiration reste nécessaire pour de nombreux patients. Bien qu’il soit psychologiquement pénible, le soulagement des nausées ou des vomissements constants et la diminution de la plénitude et de l’inconfort l’emportent souvent sur la détresse liée à l’utilisation de ces dispositifs. Avec les techniques actuellement disponibles, un tube peut généralement être placé par voie percutanée dans l’estomac et éviter une sonde nasogastrique à long terme qui provoque également des symptômes.

Les médicaments ayant des effets négatifs sur le péristaltisme doivent être arrêtés ou leur dose réduite. Les déséquilibres métaboliques doivent être corrigés, si possible. Les patients qui sont plus tôt dans leur trajectoire peuvent bénéficier de l’utilisation de l’octréotide pour réduire la sortie quotidienne obligatoire de l’estomac. À l’occasion, nous avons pu éviter un tube d’aération avec cet agent. La dose à utiliser est souvent plus faible que pour les tumeurs neurosécrétantes, par exemple 100 mg à 150 mg deux fois par jour.Des agents de promotricité peuvent être utiles. Le métoclopramide est le seul agent disponible dans le commerce aux Etats-Unis. Cet agent agit de manière plus proximale et peut provoquer des crampes dans le cadre d’un dysfonctionnement de l’intestin grêle, en particulier s’il existe un blocage mécanique.

En cas d’atteinte de l’intestin inférieur, l’utilisation agressive de laxatifs osmotiques ou légèrement stimulants ainsi que de ramollissants de selles peut préserver la fonction intestinale pendant un certain temps, permettant au patient d’être autrement actif.D’autres classes de médicaments qui ont été suggérées dans la littérature sur la médecine palliative comprennent les stéroïdes et les antiémétiques.

La gestion de la douleur nécessite un équilibre délicat entre l’obtention d’un soulagement idéal de la douleur et la détérioration supplémentaire de la fonction intestinale restante. Bien que ce problème devienne moins important au fur et à mesure que l’état s’aggrave, au début du traitement, les non-opioïdes doivent être envisagés et peut-être poussés plus loin que ce qui serait normalement le cas. Le patient doit être conscient de ces problèmes afin qu’il comprenne et soit prêt à tolérer une certaine douleur, ou à utiliser des mesures non médicales telles que le changement de position, le massage ou la chaleur avant de prendre des narcotiques supplémentaires qui pourraient aggraver et non soulager les symptômes. Vers la fin de la maladie, des narcotiques parentéraux peuvent être nécessaires en raison de problèmes d’absorption.

Les mesures diététiques doivent être tempérées par la nécessité de maintenir le poids, etpeuvent nécessiter beaucoup d’empirisme pour atteindre un équilibre correct entre les calories, les protéines et le volume. En fin de vie, il n’a pas été démontré que l’utilisation de l’alimentation par sonde ou de l’hyperalimentation parentale prolonge la vie et peut aggraver les symptômes lorsque le dysfonctionnement intestinal est sévère.

En fin de compte, beaucoup, sinon la plupart des patients perdront la fonction intestinale comme un événement de stade terminal, mais une attention particulière aux symptômes précoces peut permettre au patient d’avoir une préservation de la fonction intestinale pendant un certain temps avec un impact favorable sur la qualité de vie.

Stephen A. Bernard, MD, est professeur de médecine à l’Université de Caroline du Nord, Chapel Hill.

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