The fallacy of the equity-efficiency trade off : rethinking the efficient health system

L’efficacité en tant qu’idée s’inspire de la notion de travail utile ou de rendements recherchés, dont les origines remontent à la physique et à l’ingénierie, et à la transformation de l’énergie thermique en énergie mécanique . Toute l’énergie thermique ne devient pas de l’énergie mécanique, et toute l’énergie mécanique ne produit pas un travail utile. L’évaluation humaine des multiples résultats est au cœur de la notion d’efficacité d’un système. L’efficacité est donc une relation entre les entrées et les sorties recherchées.

En traduisant l’efficacité en économie, la même idée générale s’applique. Étant donné un certain niveau d’entrées, le niveau atteint des sorties recherchées marque l’efficacité du système. Le système qui peut produire le plus grand travail utile pour un niveau donné d’intrants est le système le plus efficace. Cependant, c’est une question d’appréciation pour déterminer quels sont les résultats recherchés. Pour le propriétaire d’une usine, la comptabilité analytique peut être assez simple et mesurer l’efficacité en termes de production de gadgets par dollar d’intrants. Dans un système vaste et très complexe, produisant une myriade d’extrants (souvent intangibles), dont certains deviennent des intrants pour d’autres parties du système, il peut être difficile de déterminer l’efficacité. En effet, même dans l’usine, l’opinion des travailleurs sur les résultats recherchés (et donc sur l’efficacité du système) peut ne pas correspondre à celle de la direction. Si l’on recherche plus d’un seul résultat, alors il y a nécessairement un compromis entre la production d’un résultat et la production de l’autre.

L’idée qu’il y a un compromis entre la réalisation de l’équité et la réalisation de l’efficacité a ses racines dans l’économie, et l’idée de l’économiste du travail Arthur Okun du « grand compromis » entre l’égalité et l’efficacité . Lorsque Okun a décrit le compromis, il a utilisé le terme « efficacité » pour se référer étroitement à l’efficacité du marché, mais il a depuis été utilisé plus généralement pour caractériser toute perte d’efficacité dans un système économique qui se produit à la suite d’une augmentation de l’égalité ou de l’équité . Dans la littérature sur la santé, l’efficience est implicitement considérée comme la production des meilleurs gains de santé pour un niveau d’intrants donné (voir par exemple ). L’expression « considéré comme » est utilisée à bon escient dans la dernière phrase, car c’est là que réside le problème. L’efficience n’est pas, en soi, un travail utile ou un résultat recherché. L' »efficacité » décrit une relation entre le travail utile ou la production recherchée d’un système par rapport aux intrants. En traitant l’efficacité comme si elle était l’un des objectifs d’un système de santé et l’équité l’autre objectif, la véritable nature du compromis entre l’équité en matière de santé et le gain de santé est cachée.

Plus formellement, considérez la courbe d’efficacité présentée dans la figure 1a. L’axe des x représente des entrées arbitraires et croissantes, et l’axe des y représente des sorties arbitraires et croissantes. Par arbitraire, nous entendons que les entrées peuvent être n’importe quel nombre de choses évolutives, y compris le temps des personnes, l’argent, l’effort ou les quantités d’un bien spécifique tel qu’un antibiotique. Les sorties arbitraires peuvent, de la même manière, être n’importe quel nombre de choses évolutives, comme des procédures de pontage cardiaque, l’espérance de vie, des niveaux de dépression décroissants ou des quantités d’un bien spécifique. Le point A de la courbe montre le niveau de sortie qui peut être atteint (oa) pour un niveau d’entrée spécifique (ia). L’efficacité de A est le rapport entre le niveau de sortie et le niveau d’entrée : Il est possible de contraster l’efficacité de deux points de la même courbe (A et B), en constatant, par exemple (comme dans la figure 1a), que l’augmentation du niveau des intrants de ia à i b entraîne un niveau de production plus élevé, de oa à o b, mais une efficacité réduite, c’est-à-dire Ea>Eb. Une seule courbe d’efficacité pourrait représenter la relation entre le niveau des entrées et des sorties pour un type d’intervention ou de politique donné.

1a : courbe d’efficacité. 1b : Courbe d’efficacité pour les interventions/politiques α et β

De même, on pourrait opposer deux courbes d’efficacité différentes, représentant un contraste de l’efficacité de deux types différents d’intervention ou de politique. La figure 1b montre les courbes d’efficacité des interventions/politiques α et β. Sans calcul, il est clair que pour tous les niveaux d’intrants inférieurs à i, l’efficacité de β est supérieure à celle de α (c’est-à-dire Eβ >Eα) parce que β produit des niveaux de production supérieurs à ceux de α pour le même niveau d’intrants, tandis que pour tous les niveaux d’intrants supérieurs à i, l’inverse est vrai. Au niveau i d’intrants, l’efficacité de α et de β sont les mêmes (c’est-à-dire Eβ =Eα).

La courbe d’efficacité de toute intervention décrit l’arbitrage entre les intrants et les extrants. Différents niveaux d’intrants permettent d’atteindre différents niveaux d’extrants, et compte tenu des contraintes de ressources, on peut échanger les intrants contre les extrants. En outre, la situation peut très bien se présenter (comme dans la figure 1b) qu’à mesure que l’on change le niveau d’intrant, une politique ou une intervention moins efficace devient la plus efficace (par exemple, α à β).

On peut toujours comparer deux points sur la même courbe d’efficacité (c’est-à-dire pour la même intervention), mais cela n’a de sens de contraster deux courbes d’efficacité différentes (c’est-à-dire deux interventions différentes) que si elles sont mises à l’échelle de la même manière. En d’autres termes, la métrique permettant de mesurer les niveaux d’intrants doit être la même pour les deux interventions, et la métrique permettant de mesurer les niveaux d’extrants doit être la même pour les deux interventions, et on pourrait inclure les évaluations sociales des résultats dans la métrique. Le DALY par exemple, qui est couramment utilisé comme mesure des résultats de santé, réduit un espace multidimensionnel de mortalité, de morbidité et de valorisations sociales explicites sur une métrique commune .

Reconsidérons maintenant l’idée du compromis équité-efficacité dans le contexte de la discussion jusqu’ici. La courbe d’efficacité décrit la relation fonctionnelle entre les entrées et les sorties. Dans le contexte des systèmes de santé, l' »efficacité » décrit généralement une relation entre un certain type d’intrant et un résultat de santé. Cela signifie que le soi-disant compromis équité-efficacité doit être compris comme un compromis entre le niveau de l’intrant et le niveau du résultat sanitaire, et le niveau d’équité. Pour le dire en moins de mots, mais pas de manière plus significative : le compromis équité-efficacité est un compromis entre un compromis et l’équité. Cela n’a pas de sens ; et il semble que lorsque le compromis équité-efficacité est décrit explicitement ou implicitement dans la littérature, le sous-texte est que les véritables résultats recherchés n’ont pas été pleinement inclus dans le calcul de l’efficacité.

Il convient de noter qu’il existe diverses mesures de l’efficacité utilisées dans la littérature, notamment l’efficacité technique, l’efficacité productive et l’efficacité allocative . Les formes fonctionnelles de ces approches sont conformes à l’exemple donné ci-dessus (figure 1a). D’autres mesures de l’efficacité pourraient avoir des formes fonctionnelles différentes, mais elles se réfèrent inévitablement à une relation fonctionnelle entre les entrées et les sorties, et succombent donc au même problème de ne pas être un résultat en soi. Le critère de Pareto, par exemple, exige que les résultats recherchés n’aggravent la situation de personne. Appliqué à la maximisation des gains de santé, cela signifie que les résultats recherchés maximisent les gains de santé, sous réserve de la contrainte que la santé d’aucun individu ne soit détériorée. Pour un niveau donné d’intrants, la production efficace au sens de Pareto est celle qui maximise les gains de santé sous réserve du critère de Pareto. Cependant, une fois que les résultats recherchés sont acceptés, il n’y a aucun sens à échanger l’efficacité (de Pareto) contre un autre résultat (tel qu’une notion plus large ou différente d’équité) qui n’est pas recherché.

Les systèmes de santé peuvent avoir divers objectifs légitimes (résultats). Il est théoriquement possible que l’objectif d’un système de santé soit uniquement l’équité en matière de santé, auquel cas on pourrait (et on devrait) chercher à atteindre cet objectif comme avec la plus grande efficacité. Pour avoir une discussion significative sur l’efficacité d’un système de santé, il faut examiner les compromis réels et cela signifie que les objectifs du système de santé doivent être identifiés. Sur un continuum de gains de santé et d’équité, les objectifs possibles d’un système de santé comprennent :

✯ Réaliser les plus grands gains de santé pour un intrant donné sans tenir compte du fait que cela signifie concentrer les gains dans un groupe (social) : une focalisation traditionnelle sur les résultats de santé,

✯ Réaliser la distribution la plus équitable de la santé pour un intrant donné sans tenir compte du niveau réel de santé atteint : un résultat non traditionnel axé sur (une forme d’) équité en santé, et

✯ Atteindre un équilibre approprié entre les plus grands gains de santé pour un intrant donné sous réserve de la contrainte de répartir équitablement les gains de santé entre les groupes sociaux : un résultat équilibrant l’équité en santé et les gains de santé.

Ce n’est pas une remarque en l’air. En identifiant faussement le compromis comme étant celui de l’efficacité contre l’équité, les gains de santé sont implicitement élevés à la position de  » véritable objectif  » d’un système de santé, et tout autre résultat du système de santé est traité comme un embarras qui doit être expliqué. Étant donné que l’équité en matière de santé fait l’objet d’un débat, il est clair que les gains en matière de santé ne sont pas le seul objectif d’intérêt. Ce n’est pas un point nouveau (par exemple, ), mais tant que nous continuons à considérer l’équité comme opposée à l’efficacité, ce point n’a pas obtenu l’importance qu’il mérite. Même les auteurs qui reconnaissent que le compromis n’est pas entre l’équité et l’efficacité dans un contexte donné, tombent dans le piège du sophisme équité-efficacité dans un autre contexte.

Le Rapport sur la santé dans le monde 2000 soutenait que les bons résultats des systèmes de santé se produisaient sur deux dimensions distinctes : les gains de santé et l’équité en santé . Cela ne veut pas dire que le Rapport sur la santé dans le monde avait raison, mais il est clairement erroné de supposer que les gains de santé sont le seul résultat d’un système de santé sans considérer formellement le compromis entre les gains de santé et d’autres résultats potentiellement dignes d’intérêt d’un système de santé tels que l’équité en santé. Il est impossible de maximiser simultanément deux résultats et si les gains et l’équité sont effectivement des objectifs du système de santé, il faut alors développer une fonction qui combine les deux résultats et échelonne la combinaison selon une métrique commune (comme le fait le DALY pour la morbidité et la mortalité). C’est ce résultat composite qui devient l’objectif du système de santé, et c’est ce résultat qui doit être poursuivi aussi efficacement que possible. Un certain nombre d’auteurs ont proposé des mécanismes permettant d’examiner le compromis entre les gains en matière de santé et l’équité en matière de santé, ainsi que les conséquences de la concentration sur les gains en matière de santé à l’exclusion de l’équité en matière de santé (par ex., ). Cependant, la recherche empirique sur les systèmes de santé qui a réellement étudié les préférences pour le compromis, identifiant ainsi l’objectif équilibré réel d’un système de santé, est relativement inhabituelle, et il n’y a certainement pas de corpus crédible de travaux informant ce domaine.

Sauf dans les termes les plus vagues de fournir l’équité en santé et de fournir des gains en santé, nous ne savons pas vraiment quels devraient être les objectifs finaux d’un système de santé ; et selon toute probabilité, cela sera différent dans différents endroits. Il est probable, par exemple, que le point de vue sur le compromis approprié entre les gains en matière de santé et l’équité en matière de santé variera d’un endroit à l’autre – ce qui est d’autant plus compliqué que le terme « équité en matière de santé » a une multitude de significations, tout comme le terme « gains en matière de santé ». Néanmoins, ce qui est très clair, c’est que pour créer des systèmes de santé efficaces, nous devons cesser de discuter du compromis sans signification entre l’équité et l’efficacité, et développer des objectifs clairs pour un système de santé efficace qui équilibre l’équité en matière de santé et les gains de santé – deux résultats souhaitables d’un système de santé.

En guise de note finale, dans la discussion, nous avons eu tendance à nous concentrer sur des objectifs qui pourraient être décrits comme des résultats de santé finaux. L’argument, cependant, se généralise aux objectifs qui pourraient être décrits comme des résultats intermédiaires de santé tels que l’accès aux services, le temps d’attente, etc. et par extension les problèmes liés à l’équité des résultats intermédiaires, tels que l’équité d’accès.