Tentative de suicide par ingestion massive de warfarine gérée de façon conservatrice à l’aide de la phytonadione

Abstract

Les stratégies de traitement de la toxicité aiguë après ingestion massive de warfarine ne sont pas bien décrites dans la littérature. La warfarine est le principal agent anticoagulant oral utilisé dans le traitement de la maladie thromboembolique, et les patients présentant une toxicité aiguë sont à risque d’hémorragies potentiellement mortelles. Les options de traitement comprennent la phytonadione (vitamine K1), le plasma frais congelé (PFC) et les concentrés de complexe prothrombique (CCP) utilisés seuls ou en association. Le FFP et le PCC peuvent être associés à des complications de volume, à des événements thromboemboliques indésirables et à une augmentation des coûts. Nous décrivons le cas d’une femme de 63 ans présentant une toxicité aiguë de la warfarine suite à une ingestion massive de warfarine (420 mg-450 mg) lors d’une tentative de suicide. À l’arrivée au service des urgences, des contrôles sériels de l’INR ont été initiés pour aider à guider la stratégie de dosage et plus tard ajustés en fonction de la réponse de l’INR au traitement utilisant uniquement la phytonadione.

1. Introduction

Alors que l’utilisation de nouveaux agents anticoagulants oraux est en hausse, l’antagoniste de la vitamine K (AVK) warfarine reste un agent principal pour l’anticoagulation orale dans le traitement de la maladie thromboembolique . En raison de sa grande variabilité d’un patient à l’autre et de sa marge thérapeutique étroite, la warfarine nécessite une surveillance fréquente en laboratoire avec des tests du rapport international normalisé (RIN) et un suivi étroit des patients. Sans ces efforts, les patients peuvent présenter une toxicité de la warfarine pour une multitude de raisons, notamment des changements de dose, des interactions médicamenteuses et des modifications du régime alimentaire . En outre, bien que peu fréquente, l’ingestion intentionnelle de fortes doses de warfarine peut conduire à des scénarios de toxicité aiguë mettant en danger la vie du patient.

La gestion de la toxicité aiguë de la warfarine est compliquée par son profil pharmacocinétique bien décrit, notamment son absorption rapide et complète, ses effets anticoagulants retardés et sa demi-vie de 29 à 45 heures . Diverses directives sont actuellement disponibles pour faciliter la gestion de l’INR suprathérapeutique, mais elles ne traitent pas spécifiquement de la gestion du surdosage aigu. La phytonadione (vitamine K) reste l’agent d’inversion de première ligne le plus couramment utilisé pour le traitement par AVK chez les patients présentant un INR suprathérapeutique avec ou sans saignement significatif. En outre, le plasma frais congelé (PFC) et les concentrés de complexe prothrombique (CCP) se sont également avérés efficaces pour inverser le traitement par la warfarine. Bien qu’ils soient efficaces pour inverser le cours de la warfarine, ils peuvent tous être associés à des complications indésirables. Par rapport au CCP, l’administration de plasma a été associée à un risque plus élevé de surcharge volumique. En revanche, si le PCC n’est pas associé à des complications de surcharge volumique, il présente un risque de créer des événements thromboemboliques indésirables .

À ce jour, il n’existe qu’un nombre limité de rapports de cas décrivant une ingestion massive de warfarine (>300 mg) . Nous décrivons ici un cas de toxicité aiguë de la warfarine suite à une ingestion massive de warfarine (420 mg-450 mg) lors d’une tentative de suicide qui a été gérée de manière conservatrice en utilisant uniquement la phytonadione.

2. Présentation du cas

Une femme caucasienne de 63 ans a été amenée à notre service d’urgence (ED) après avoir ingéré environ 84 à 90 comprimés de warfarine 5 mg (420 mg-450 mg), 6 comprimés de mycophénolate mofétil 500 mg, une estimation de 62 comprimés de gabapentine 300 mg et une quantité inconnue de somnifères en vente libre. Le nombre de comprimés a été indiqué par le patient ou estimé en fonction de la date de remplissage des flacons d’ordonnance du patient et du jour de l’ingestion intentionnelle. Les trois flacons de pilules ont été trouvés vides à côté du patient après l’ingestion autodéclarée dans une tentative de suicide. La patiente avait des antécédents médicaux importants : hypertension, maladie vasculaire cérébrale à gros vaisseaux, accident vasculaire cérébral, neurovasculite, embolie pulmonaire (EP), thrombose veineuse profonde (TVP), pose d’un filtre sur la veine cave inférieure et dépression. Son traitement à domicile comprenait les médicaments suivants : lisinopril 10 mg, pantoprazole 40 mg, topiramate 25 mg et venlafaxine 75 mg, tous pris une fois par jour, gabapentine 600 mg, mycophénolate mofétil 500 mg et ranitidine 150 mg, tous pris deux fois par jour, ainsi que clonazépam 1 mg et pramipexole 0,125 mg pris quotidiennement au coucher. Son régime de warfarine à domicile était de 5 mg le dimanche, mardi, jeudi et samedi et de 7,5 mg le lundi, mercredi et vendredi.

Lors de sa présentation initiale aux urgences, la patiente était extrêmement somnolente mais répondait aux stimuli tactiles et douloureux. Les signes vitaux au moment de l’admission étaient les suivants : tension artérielle (TA) 176/120, fréquence cardiaque (FC) 86 battements par minute (bpm), fréquence respiratoire (RR) 18 respirations par minute, saturation en oxygène à 100% et température de 36,3°C. D’autres tests de laboratoire pertinents à l’admission comprenaient une hémoglobine de 13,8 g/dL, un hématocrite de 42,5 %, un INR de 2,8 et un temps de prothrombine (PT) de 29,1 secondes. Un test de gaz du sang artériel (ABG) effectué aux urgences a montré que le patient était acidotique avec un pH sanguin de 7,3, un taux de bicarbonate de 22 et un excès de base de 5 négatif. Son dioxyde de carbone partiel (pCO2) était dans les limites de la normale (WNL). Les électrolytes étaient WNL à l’exception d’une légère hypokaliémie (3,4 mEq/L) et d’une légère hyperchlorémie (108 mmol/L). Une première tomodensitométrie (TDM) du cerveau a été réalisée pour rechercher une éventuelle hémorragie intracrânienne, qui n’a rien révélé d’aigu. La patiente a ensuite été transférée à l’unité de soins intensifs et, sur recommandation du centre antipoison, des contrôles sériels de l’INR ont été initiés à intervalles de 12 heures.

Le jour 1 de l’hospitalisation, la mentalité de la patiente a commencé à s’améliorer et elle n’a signalé aucune pensée suicidaire. Comme prévu, l’INR a commencé à avoir une tendance à la hausse d’abord à 5,6 avant de culminer à 8,1 le jour 1. La figure 1 illustre toutes les valeurs et heures d’INR relevées ainsi que les doses de phytonadione et les heures d’administration au cours de l’hospitalisation. Après le premier INR de 5,6, le patient a reçu une dose orale unique de 5 mg de phytonadione. Lorsque l’INR de 8,1 a été signalé, il lui a été ordonné de recevoir une autre dose unique de 10 mg de phytonadione par voie intraveineuse. Les taux d’acide mycophénolique et de glucuronide d’acide mycophénolique ont également été signalés le premier jour de l’hospitalisation, à 4,6 mcg/mL et 150 mcg/mL, respectivement. Les autres analyses de laboratoire du jour 1 étaient WNL, à l’exception d’un taux de potassium de 6,1 mEq/L.

Figure 1

Tendance de l’INR du patient au cours de l’hospitalisation.

Son INR est resté stable à 3,7 jusqu’à la fin du deuxième jour, moment où il est passé à 6,5. Une dose orale unique de 2,5 mg de phytonadione a été administrée suite à cette augmentation. L’INR a atteint un pic à 7 avant de baisser à 6,7 et 4,9 le troisième jour. Une autre dose unique de 5 mg de phytonadione par voie orale a été administrée à la suite de l’INR signalé de 7. Après cette dose de phytonadione, l’INR a continué à baisser jusqu’au jour 6 où la patiente a reçu son congé avec un INR de 2.

Pendant toute la durée de l’hospitalisation, les tests de laboratoire de la patiente sont restés WNL sauf indication contraire et elle n’a présenté aucun signe ou symptôme de saignement. Le jour 3 de l’hospitalisation, la patiente s’est plainte de maux de tête dans la région frontale, pour lesquels un scanner du cerveau a été effectué, ce qui a permis d’exclure un saignement aigu. La patiente a été examinée par les services de santé comportementale et a été jugée mentalement apte à rentrer chez elle avant sa sortie. Elle a été renvoyée chez elle avec son ancien régime de médicaments, sauf qu’on lui a demandé de suspendre son traitement à la warfarine. Un rendez-vous de suivi a été fixé avec son médecin de soins primaires avant sa sortie.

3. Discussion

Les antagonistes de la vitamine K ont été le médicament de choix pour le traitement de la maladie thromboembolique depuis leur découverte au milieu des années 1900. La consommation intentionnelle de doses massives de warfarine est un scénario clinique rare. Lorsque les professionnels de la santé sont confrontés à un tel cas, il peut être perplexe et compliqué à gérer. Une étude rétrospective des dossiers menée par Lousberg et al. a démontré que des stratégies de gestion moins conservatrices avec la phytonadione, le FFP et le PCC peuvent conduire à des épisodes d’hémorragie majeure ; cependant, les auteurs ont également montré qu’un traitement trop agressif de l’inversion de l’anticoagulation avec les agents susmentionnés peut conduire à des complications thromboemboliques iatrogènes . Pour les utilisateurs chroniques de warfarine, il existe un équilibre délicat entre la prévention des hémorragies majeures dues à une anticoagulation excessive et l’inversion complète de la coagulation.

La warfarine est un mélange racémique d’énantiomères R et S qui sont rapidement absorbés par le tractus gastro-intestinal et présentent une biodisponibilité élevée et des demi-vies allant de 29 à 45 heures . Les concentrations sériques maximales sont observées environ 90 minutes après l’ingestion. La warfarine exerce ses effets anticoagulants en inhibant une étape de carboxylation dépendante de la vitamine K pendant la synthèse des facteurs de coagulation II, IV, IX et X, ainsi qu’en inactivant les protéines C et S. En administrant de la vitamine K pendant la toxicité de la warfarine, ces effets anticoagulants peuvent être inversés en fournissant la vitamine K nécessaire à la carboxylation des facteurs de coagulation. Ceci, combiné à sa facilité d’administration et à son faible coût, en fait un traitement idéal de la toxicité de la warfarine.

En 1981, Toolis et al. ont décrit un cas d’ingestion massive de warfarine dans lequel un homme avec une valve cardiaque prothétique a pris 300 mg de warfarine en combinaison avec de l’alcool. Il a été traité avec succès pendant six jours en surveillant son rapport de temps de prothrombine (RTP) et en le maintenant dans une fourchette thérapeutique à l’aide de perfusions répétées de 300 ml de PFC. Un adolescent a été amené au service des urgences en 2002 après avoir ingéré intentionnellement 350 mg de warfarine. Il a été traité avec 10 mg de phytonadione par voie intraveineuse (IV) le premier jour de son hospitalisation, mais on lui a ensuite administré deux doses de FFP lorsque son INR a commencé à atteindre des pics de 5 et 4,5 les troisième et quatrième jours de son hospitalisation, respectivement. Une dernière dose de 10 mg de phytonadione a été administrée 12 heures après la dernière administration de FFP, et son INR a continué à baisser. Enfin, une femme s’est présentée au service des urgences en 2004 après avoir ingéré intentionnellement 540 mg de warfarine. Six heures après l’ingestion, son INR était passé à 5,1 et elle a été traitée par la suite avec 10 mg de vitamine K par voie IV, du facteur VIIa recombinant et du PCC 3-facteurs. Six heures après ces interventions, son INR était tombé à 0,5. On lui a ensuite prescrit des concentrés de facteur VIIa recombinant et de facteur 3, selon les besoins, pour un INR supérieur à 5, ainsi qu’un régime programmé de 5 mg de vitamine K par voie orale toutes les six heures. Ce traitement a finalement été réduit à 5 mg trois fois par jour et a été interrompu à sa sortie de l’hôpital. Dans ces trois cas, aucun saignement ou événement indésirable n’a été signalé.

Compte tenu de la rareté des informations disponibles discutant des surdoses intentionnelles de warfarine et des stratégies de gestion variables, nous décrivons un cas de toxicité aiguë de la warfarine après une ingestion massive de warfarine lors d’une tentative de suicide. Bien que similaire aux cas susmentionnés, sa stratégie de traitement était plus conservatrice que celles mentionnées précédemment. L’ingestion massive de warfarine peut être un scénario alarmant pour les professionnels de la santé, surtout si des signes et symptômes cliniques de saignement sont présents. Alors que l’émergence d’une hémorragie devrait entraîner des stratégies de traitement plus agressives avec la phytonadione et l’administration de FFP ou de PCC, ce cas démontre qu’en l’absence de signes ou de symptômes d’hémorragie, la gestion conservatrice de la toxicité aiguë de la warfarine est gérable en utilisant des INR en série pour individualiser et guider les stratégies de dosage avec la phytonadione orale et IV. En utilisant cette gestion conservatrice, il est possible d’éviter non seulement le volume inutile et les complications thromboemboliques qui peuvent être associés au FFP et au PCC, mais aussi les coûts supplémentaires.

Intérêts concurrents

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.