Stratégies d’intervention précoce pour le trouble bipolaire : Dilemmes et orientations cliniques

L’intervention précoce dans le trouble bipolaire (BPD) « prend de l’ampleur » comme moyen d’éviter des dommages potentiellement irréversibles de la maladie, car les phases précoces peuvent être plus réactives que les stades ultérieurs aux traitements et peuvent également nécessiter des thérapies moins agressives1.

« La plupart des conditions psychiatriques, y compris le BPD, sont des manifestations tardives de la maladie du cerveau », selon Eduardo Vieta, MD, PhD, professeur de psychiatrie à l’Université de Barcelone, en Espagne.

« Ce que nous voyons au moment du diagnostic qui nous est en fait apporté par le patient ou un parent ou un membre de la famille peut parfois être tardif dans le processus de la maladie », a-t-il déclaré à Psychiatry Advisor.

Le Dr Vieta et ses collègues, auteurs d’un article de synthèse1 sur l’intervention précoce dans le BPD, utilisent le terme « stade à risque » pour désigner l’ensemble des facteurs de risque et des symptômes prodromiques qui, s’ils sont identifiés et traités, peuvent éclairer les traitements psychiatriques à un stade plus précoce de la maladie.

Cependant, la date à risque « est pléomorphe et non spécifique et a le potentiel d’évoluer vers divers phénotypes formés ou vers aucun trouble », notent les auteurs.

La recherche d’indices

Le BPD est une « maladie multifactorielle qui est influencée par des facteurs environnementaux, dont certains pourraient être utilisés comme cibles de stratégies d’intervention précoce puisqu’ils peuvent être potentiellement modifiés « 1, écrivent les auteurs.

Facteurs de risque environnementaux

Les auteurs soulignent plusieurs événements de vie qui pourraient augmenter le risque de trouble de l’humeur. Par exemple, un abus sexuel au cours de la vie semble être lié à une évolution plus difficile du BPD. Les antidépresseurs, qui peuvent parfois induire des symptômes (hypo)maniaques, peuvent également constituer un facteur de risque.2,3 Les troubles liés à l’abus de substances, le tabagisme et même le tabagisme maternel peuvent augmenter le risque chez la descendance1.

Facteurs de risque biologiques

Les antécédents familiaux de TPL sont  » l’un des facteurs de risque les plus solides pour  » et constituent un  » seuil primaire des stratégies de prévention universelles à indiquées « 1, écrivent les auteurs.

Des études longitudinales ont montré que la progéniture des probands BPD précoces présentait un risque accru de BPD,4,5 et que la non-réponse au lithium chez les parents était associée à un moins bon fonctionnement prémorbide, à une évolution plus chronique et à une prévalence plus élevée de troubles psychotiques chez leur progéniture6.

En outre, les facteurs neurodéveloppementaux, tels que le retard de développement de l’enfant ou les capacités cognitives prémorbides, peuvent jouer un rôle, bien que les enfants ayant un niveau scolaire élevé puissent présenter un risque encore plus élevé de TPL1.

Symptômes prodromiques

L’épisode (hypo)maniaque d’index dans la progéniture bipolaire, ainsi que dans les cohortes communautaires, est souvent précédé d’autres symptômes affectifs ou non affectifs, qui peuvent être considérés comme des symptômes précoces du TPL et peuvent aider à prédire l’apparition future du TPL. Ceux-ci incluent potentiellement la dépression, les problèmes subjectifs de sommeil et le trouble anxieux de l’enfance.1 Les symptômes (hypo)maniaques sous-seuil sont apparus comme un  » prédicteur clé  » du développement de l'(hypo)manie, même après ajustement des facteurs de risque associés à la psychopathologie, tels que la morbidité psychiatrique parentale7,8.

Facteurs dimensionnels

Plusieurs « facteurs dimensionnels » qui peuvent avoir une valeur prédictive incluent des symptômes significatifs d’anxiété/dépression, une labilité affective, des symptômes maniaques subsyndromiques, une sensibilité, une hyperalertesse, une anxiété et des plaintes somatiques pendant la période préscolaire, ainsi qu’une augmentation des fluctuations de l’humeur/énergie, des pleurs, des troubles du sommeil et de la peur pendant les années scolaires.1 Il existe une relation entre le diagnostic de dépression psychotique et le passage à l'(hypo)manie.

Cependant, le TPL parental à apparition précoce est le « facteur de risque unique le plus important » pour le développement du TPL, et en outre, les symptômes maniaques subsyndromiques sont le facteur prodromique « le plus cohérent ». En présence d’une labilité de l’humeur ou d’une irritabilité, d’une anxiété et d’une dépression permanentes, « il y a une probabilité accrue que ce jeune développe, » bien que « l’apparition et la gravité de ces symptômes soient hétérogènes. « 1

Outils de dépistage dans la prédiction du TPL

Les auteurs notent que des tests de dépistage fiables et des critères de dépistage pour évaluer les symptômes prodromiques sont « encore manquants ». Cependant, une combinaison d’auto-rapports et d’entretiens cliniques semi-structurés pourrait « être une approche plus précise pour la prise de décision clinique que l’utilisation d’une seule échelle. « 1

Les symptômes maniaques sous-syndromiques doivent être évalués par des professionnels formés, « car les symptômes sous-syndromiques sont difficiles à vérifier lors de l’évaluation des enfants ou si des troubles comorbides sont présents. » Le signalement parental offre la plus grande validité, que le parent ait ou non un diagnostic de trouble de l’humeur.

Les auteurs recommandent l’inventaire de la phase précoce des critères des troubles bipolaires9 et l’échelle du syndrome du prodrome bipolaire (basée sur les critères du syndrome de risque de manie)10 comme « outils de dépistage prometteurs ».

Le rôle potentiel des biomarqueurs

Les biomarqueurs biologiques et comportementaux « sont prometteurs en tant qu’outils objectifs et utiles pour identifier les patients présentant un risque plus élevé de développer un TPL », bien que les biomarqueurs et la stadification n’aient « pas encore eu d’impact sur les systèmes de classification officiels des troubles mentaux », écrivent les auteurs.

Ils énumèrent plusieurs types de biomarqueurs, y compris la neuro-imagerie, les périphériques et le comportement (dérivé de la capacité de suivre les données comportementales par le biais de dispositifs mobiles), comme potentiellement utiles. Ce dernier point, en particulier, peut être obtenu grâce aux « big data, telles que la géolocalisation, l’activité, l’utilisation d’Internet, les appels et les paiements » qui peuvent être analysées pour fournir des algorithmes à utiliser par des techniques d’apprentissage automatique comme sources de surveillance des risques et d’interventions personnalisées précoces11-14.

Stratégies de traitement précoce

« l y a des questions éthiques cruciales relatives aux interventions préventives chez les personnes à risque », observent les auteurs, suggérant que les avantages potentiels devraient être équilibrés par rapport aux risques pour les interventions préventives.

Une récente revue de la littérature15 a remis en question la notion d’intervention précoce pour ces raisons et a conclu que la « nature imprévisible de crée des difficultés substantielles lors de la détermination d’une cible thérapeutique optimale pour une intervention précoce. »

De plus, il est difficile d’identifier « les populations appropriées et les moments opportuns pour les stratégies d’intervention précoce. « 15

Les cliniciens sont donc confrontés à un dilemme lorsqu’ils rencontrent des patients présentant des signes potentiels d’un prodrome de DBP.

« Nous voulons préconiser une intervention précoce, mais nous devons aussi être très prudents car nous ne voulons pas médicaliser ou donner un traitement avec des effets indésirables potentiels à une personne qui n’est pas réellement atteinte, mais en même temps, nous devons intervenir tôt si nous voulons prévenir des conséquences dont, au moment où le patient vient nous voir, il souffre déjà », a déclaré le Dr Vieta.

La connaissance des facteurs de risque facilite l’intervention précoce, qui commence généralement par des changements de mode de vie plutôt que par une pharmacothérapie.

« L’exercice physique est utile pour les maladies cardiaques et la pression artérielle et également bon pour les conditions mentales, en encourageant la neurogenèse et la neuroplasticité », a-t-il dit.

La psychoéducation joue un rôle. « Il est très important que les personnes à risque apprennent à gérer les situations stressantes et à les éviter si possible », a déclaré le Dr Vieta.

En outre, les patients « devraient éviter les modes de vie drastiques, comme prendre un emploi qui nécessite de rester debout toute la nuit pendant plusieurs nuits, ou rester éveillé jusqu’à très tard pour boire lors de fêtes. Ce sont des facteurs de risque pour les personnes vulnérables », a-t-il souligné.

Il a noté que la prise de drogues est « mauvaise pour tout le monde », mais chez de nombreuses personnes, « les drogues ont un préjudice plus limité ». Cependant, chez les personnes présentant des signes avant-coureurs de bipolarité ou de psychose, la prise de certaines drogues comme la marijuana, qui a le potentiel d’induire une psychose, peut être particulièrement nocive. »

La thérapie centrée sur la famille, qui combine la psychoéducation avec une formation aux techniques de communication et de résolution de problèmes, a été associée à une stabilité affective plus longue et à des symptômes plus légers chez les jeunes présentant un risque familial élevé de TPL ou présentant un TPL et d’autres troubles psychiatriques16. La psychothérapie psychoéducative multifamiliale et la thérapie des rythmes interpersonnels et sociaux, ainsi que certaines interventions psychosociales en ligne, se sont révélées prometteuses17,18.

Il y a un manque de preuves empiriques pour démontrer l’efficacité des médicaments psychotropes pour le prodrome bipolaire, et même les médicaments qui ont montré une efficacité chez les adultes peuvent  » différer dans leur efficacité à travers les étapes du développement « .15 Le lithium peut être plus efficace lorsqu’il est commencé tôt dans l’évolution de la maladie,19 mais la tolérabilité à long et à court terme du lithium et d’autres agents et leur rôle dans la prévention de la DBP  » doivent être soigneusement pesés par rapport au risque individuel de développer ,  » étant donné les effets indésirables potentiels de ces agents.1

Parler aux patients et aux familles

« Nous devons comprendre les caractéristiques potentielles qui vont au-delà des « humeurs d’adolescent » chez une jeune personne et informer le patient et la famille d’une manière non stigmatisante », a déclaré le Dr Vieta.

Il a conseillé aux cliniciens d’éviter de dire :  » ‘C’est un trouble bipolaire’ ou ‘Cela va devenir un trouble bipolaire’ « , mais plutôt d’informer la famille que ces symptômes n’indiquent pas nécessairement un diagnostic définitif mais plutôt la possibilité qu’il se développe dans le futur. « Les symptômes devraient être notés de manière non médicalisante comme des facteurs de risque, comme l’hypertension dans les maladies cardiovasculaires. »

Chez les personnes présentant ces « symptômes non spécifiques, le simple fait d’informer et de surveiller peut être suffisant et peut prévenir de nombreuses complications », a-t-il ajouté.

En revanche, chez les patients présentant de véritables symptômes prodromiques, comme l’hypomanie ou la psychose, le potentiel d’évolution vers un TPL est beaucoup plus important. « L’intervention précoce signifie plus qu’informer et surveiller, et ces patients doivent être traités », a-t-il déclaré.

« L’intervention précoce » peut signifier une prévention secondaire plutôt que primaire, car le patient a déjà un épisode en cours. Mais dans le cas d’un premier épisode, l’intervention peut prévenir d’autres épisodes.

« Je pense que certains cliniciens ont une vision trop transversale d’un patient, et bien que cela soit important, il est également important de regarder plus loin », a-t-il commenté. « Il est important non seulement de traiter ce que vous voyez aujourd’hui, mais d’anticiper ce qui pourrait se produire demain et de prendre des mesures avant que cela ne se produise », a-t-il conclu.

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