Stratégie de traitement pour les patients âgés avec la fracture isolée du grand trochanter

Les patients avec une fracture isolée du GT peuvent avoir une fracture plus large s’étendant dans la région intertrochantérienne que celle diagnostiquée par les radiographies standard. Nous recommandons que tous les patients présentant une fracture isolée du GT sur les radiographies ordinaires subissent un examen IRM. Et les patients qui présentent une extension intertrochantérienne doivent être opérés.

Le schéma des fractures isolées du GT diffère selon l’âge. Aux urgences, les fractures de la hanche sont diagnostiquées à l’aide de l’histoire clinique, de l’évaluation du patient et de l’examen radiologique avec des clichés radiographiques. Si le diagnostic est une fracture isolée de la GT du fémur, la douleur peut être minime ou nulle. Cependant, si le patient présente des symptômes graves, des examens radiologiques supplémentaires peuvent être nécessaires. Les ITF occultes augmentent la probabilité de déplacement de la fracture, ce qui augmente la proportion de traitements chirurgicaux et diminue considérablement l’activité du patient. Le fait de ne pas diagnostiquer la fracture à l’aide d’un examen radiologique peut entraîner le déplacement d’une fracture qui n’avait pas été diagnostiquée auparavant ; cette situation peut donc nécessiter une chirurgie compliquée, une hospitalisation plus longue et une ambulation retardée.9

Certaines études ont cherché à savoir si les propagations du trait de fracture butaient ou s’étendaient au-delà d’un ou des deux cortex intertrochantériens. Elles ont rapporté que les fractures déplacées ou non n’affectaient pas la décision d’effectuer une intervention chirurgicale.10-12

Ne pas diagnostiquer l’extension des fractures GT dans le col du fémur peut entraîner le déplacement d’une fracture précédemment non déplacée, ce qui conduit à une chirurgie plus compliquée, à une rééducation retardée et à une hospitalisation prolongée13.

En particulier, le sommet du GT n’est pas résistant aux forces contre.14-16 Bien que les muscles primaires soient connus comme les abducteurs et les abducteurs pour le déplacement de cette région, les rotateurs externes ou latéraux sont également très efficaces17,18. De plus, les schémas de déplacement attendus sont basés sur l’emplacement des muscles sur la structure osseuse.15 Certains auteurs ont rapporté que parmi les muscles rotateurs externes, le petit fessier avulse la partie antéro-supérieure du trochanter, et le grand fessier avulse la partie postéro-inférieure du trochanter.17 De plus, certains auteurs ont rapporté que le moyen fessier avulse la totalité du trochanter, seul ou en combinaison avec d’autres muscles fessiers.15,16 Comme le moyen fessier se trouve directement sur la ligne de fracture formée dans la région intertrochantérienne, on pense qu’il s’oppose au déplacement plutôt que de contribuer au déplacement des fragments de fracture par sa contraction. Cependant, les théories rapportées jusqu’à présent ne se recoupent pas systématiquement sur les radiographies de routine. Parce que les fragments déplacés dans tous les groupes d’âge sont déplacés de façon similaire vers le haut, l’arrière et l’intérieur.12

L’ecchymose peut ne pas être observée chez les patients. Une suspicion radiologique mais l’absence de décalage de la longueur de la jambe à l’examen peut entraîner une interprétation incorrecte des fractures GT comme une bursite coccytiste ou pertrochantérienne. De plus, l’absence de constatations physiques aiguës attendues, associée à la sous-estimation du degré de fracture détecté sur les radiographies, affecte considérablement le protocole de traitement des patients et limite la mobilisation.12,19

Dans une étude précédemment rapportée, il a été signalé que l’ITF n’était diagnostiquée précisément qu’en IRM et que seulement 50 % des fractures traversant la ligne médiane dans le plan coronal étaient opérées.9 Les résultats de l’IRM étant très importants dans la phase de diagnostic, ils peuvent modifier les protocoles et les coûts de traitement de ces types de fractures. En outre, elle peut réduire les traitements retardés en jouant un rôle très important dans le traitement des fractures non diagnostiquées dans la population âgée. L’IRM est une solution aux questions concernant la sécurité du traitement car les radiographies simples ne peuvent pas montrer l’étendue géographique de la lésion dans les fractures du GT fémoral.9,12 L’examen IRM est plus coûteux que les radiographies simples. Cependant, il permet un diagnostic rapide et anatomiquement précis de la fracture occulte de la hanche normalement détectée sur les radiographies simples.20 Les études se sont concentrées sur l’importance de l’IRM dans le diagnostic des fractures de la hanche qui n’ont pas encore été diagnostiquées.21,22 Une étude a rapporté que l’ITF occulte ne peut être confirmée que par l’IRM, et que les autres méthodes radiologiques ont échoué à cet égard.9

L’histoire clinique, l’examen physique et l’évaluation radiographique constituent une approche classique dans le diagnostic des fractures du fémur proximal. Une douleur sévère de la hanche détectée lors de l’évaluation du patient conduit à des examens complémentaires tels que le scanner ou l’IRM chez les patients présentant des fractures isolées du GT. L’IRM est un examen radiologique très sensible pour diagnostiquer l’œdème de la moelle osseuse. Cependant, nous pensons que certains patients présentant des fractures isolées du GT subissent des examens radiologiques inutiles en termes d’exposition aux radiations et de coût. Certaines études ont indiqué que tous les patients chez qui l’on avait diagnostiqué une fracture isolée de la hanche devaient faire l’objet d’une intervention chirurgicale, quel que soit le type de fracture23 . Ils ont déclaré que dans les fractures non diagnostiquées de la hanche, le mouvement de l’articulation de la hanche et la mise en charge provoquaient l’extension des fractures dans la région intertrochantérienne. Ils ont rapporté qu’avec la perte de l’hématome de fracture, typiquement après le déplacement de la fracture, ce groupe de patients était soumis à des interventions chirurgicales plus difficiles et pouvait même être traité par hémiarthroplastie.

D’autre part, certaines études suggèrent qu’un traitement chirurgical est nécessaire lorsqu’une ligne médiane est tracée entre le grand et le petit trochanter, lorsque la ligne de fracture traverse cette ligne médiane sur le plan coronal T1 de l’IRM.9,11 Dans une étude, le trait de fracture détecté en IRM s’étend sur plus de la moitié de l’axe longitudinal ; une intervention chirurgicale est nécessaire pour ces patients en raison de la charge accrue sur les couches internes de l’os cortical, car il y aura un risque élevé de déplacement dans cette fracture.24 Une étude a rapporté l’importance d’un traitement chirurgical précoce et de l’ambulation en raison du risque de déplacement dans les ITF occultes.12 Une étude a rapporté qu’un patient qui a subi une intervention chirurgicale après le déplacement de l’ITF déplacée n’a pas été soumis à l’IRM en raison d’un stimulateur cardiaque.25

Chung et al.7 ont rapporté que les patients qui ont été suivis de manière conservatrice ont été soumis à une ITF déplacée le 9ème jour du traitement, et que les patients qui ont été suivis de manière conservatrice devraient être suivis en connaissant ce grand risque. Cependant, il n’y a pas de consensus dans la littérature sur le traitement des fractures isolées du GT. Parce que ces fractures sont observées très rarement et que des études suffisantes sur le choix du traitement ne sont pas encore disponibles dans la littérature. Presque toutes les fractures de la hanche se présentant aux urgences sont diagnostiquées par des radiographies ordinaires de routine.26 Cependant, une fracture occulte non diagnostiquée de l’ITF peut entraîner un risque de déplacement, un séjour hospitalier plus long et une ambulation retardée.27,28 Par conséquent, la nécessité d’un traitement chirurgical peut survenir dans une fracture du GT qui semble simple sur une radiographie ordinaire.29

Cependant, dans notre étude, nous avons montré que ces fractures peuvent avoir une fracture plus importante s’étendant à la région intertrochantérienne, et celles-ci ne peuvent pas être diagnostiquées en utilisant des radiographies ordinaires standard. La décision de prendre en charge ces fractures de manière non chirurgicale doit être soigneusement étudiée, car une fracture trochantérienne avec mise en charge précoce et mouvement de l’articulation de la hanche peut conduire à une fracture entièrement déplacée. Récemment, un simple déplacement de la fracture du GT et un ITF déplacé ont été rapportés après le diagnostic initial d’une chirurgie retardée.8

Tous les patients de notre étude ont eu un traitement chirurgical avec application de DHS. Le clou fémoral proximal (PFN), qui est utilisé plus fréquemment dans la chirurgie des ITF ces dernières années, n’a pas été préféré. Bien que les publications sur les ITF occultes comportent des applications de PFN, on a constaté que des vis de verrouillage distales étaient utilisées comme traitement standard.21,22 Dans les ITF stables, il a été prouvé que le DHS et le PFN n’étaient pas supérieurs l’un à l’autre.30 Le DHS a été préféré dans notre étude parce que la compression dans le DHS était plus prononcée que dans le PFN et que c’était un implant moins cher pour le traitement.

Dans notre étude, aucune complication postopératoire n’a été observée chez les 31 patients qui ont été opérés avec le diagnostic d’ITF occulte. Les patients ont été traités chirurgicalement, et la déambulation a été obtenue en leur donnant une pesée précoce ou complète. Nous pensons que l’utilisation de l’IRM est très importante dans le diagnostic de ces types de fractures et qu’une ambulation précoce avec un traitement chirurgical peut prévenir les éventuelles complications liées au traitement non chirurgical. En même temps, nous pensons que l’absence de diagnostic de ces types de fractures peut entraîner le déplacement d’une fracture qui n’a jamais été déplacée auparavant, ce qui entraîne une chirurgie plus complexe, une rééducation retardée et une hospitalisation de longue durée. En outre, aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire. Cette étude a révélé que la durée de l’opération était plus courte et que la réadaptation était précoce chez les patients ayant subi une opération. Cette étude a observé que les durées opératoires étaient courtes et qu’une ambulation avec mise en charge complète pouvait être effectuée le premier jour postopératoire, en particulier chez les patients âgés. Néanmoins, chez les patients souffrant de fractures GT, âgés de plus de 65 ans, une chirurgie directe sans IRM précoce et une mobilisation précoce après la chirurgie seraient une approche appropriée.

Les limites de notre étude peuvent être montrées comme le nombre limité de patients, il n’y avait pas de groupe de contrôle qui avait un traitement non chirurgical, et la conception rétrospective. Cependant, les niveaux souhaités n’ont pas pu être atteints dans le nombre de patients et dans le groupe de contrôle en raison du modèle de fracture difficile à diagnostiquer ou skippable et les patients à qui l’on a recommandé un traitement non chirurgical n’ont pas été suivis. Nous pensons que nos chiffres concernant les fractures occultes sont suffisamment bons malgré la difficulté du diagnostic de ces fractures.