Restrictions des heures de service : Qu’avons-nous appris ? Où allons-nous à partir de maintenant ?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS | Inside Neurosurgeon | Perspective du président
AANS Neurosurgeon : Volume 25, numéro 1, 2016

Cette semaine, une étude importante concernant les restrictions des heures de service a été publiée dans le New England Journal of Medicine (1). Cette étude est le rapport de l’essai FIRST (Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees).

Le rapport, rédigé par Karl Bilimoria, MD, MS, et ses collègues, représente un essai national randomisé par grappes sur la flexibilité des heures de service. L’essai a impliqué 117 programmes de résidence en chirurgie générale aux États-Unis pour l’année universitaire 2014-2015. Les programmes ont été assignés au hasard aux politiques actuelles sur les heures de service de l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ou à des politiques plus flexibles qui renonçaient à certaines règles sur la durée maximale des quarts de travail et le temps libre entre les quarts de travail. Les résultats analysés comprennent le taux de décès ou de complications graves postopératoires à 30 jours, les autres complications postopératoires et la perception des résidents concernant leur bien-être, leur formation et les soins aux patients.

Dans l’analyse finale, les politiques flexibles et moins restrictives en matière de temps de travail n’ont pas été associées à une augmentation du taux de décès, de complications graves ou à un changement dans la satisfaction des résidents concernant leur bien-être général et la qualité de l’éducation. Qu’est-ce que cela signifie ?

Historique
Retournons en arrière. En octobre 1984, une jeune femme de 18 ans, Libby Zion, est admise à l’hôpital de New York. Elle avait pris du Nardil, un inhibiteur de la MAO, et est devenue plus agitée après son admission. On lui a administré du Demerol et elle a développé une hyperthermie sévère et finalement un arrêt cardiaque. Sa mort, bien que tragique, n’avait rien à voir avec la fatigue des médecins.

Il s’agissait d’une interaction médicamenteuse très rare et peu connue à l’époque. Les actions en justice intentées par son père après sa mort se sont concentrées sur le surmenage et le manque de supervision des jeunes médecins concernés. En fin de compte, cette affaire a catalysé une action de l’État de New York imposant des restrictions d’heures de service de 80 heures par semaine, avec pas plus de 24 heures de travail continu par poste.

Les actions subséquentes de l’Institute of Medicine (IOM) et, finalement en 2003, de l’ACGME, ont conduit à l’imposition de restrictions des heures de service dans tous les programmes de formation accrédités par l’ACGME, un événement véritablement transformateur. Ces normes ont été révisées en 2011 et des appels périodiques continuent d’être lancés pour demander de nouvelles réductions des heures de travail hebdomadaires jusqu’à 56 heures par semaine. La neurochirurgie organisée a soutenu les normes de l’ACGME et a combattu agressivement de nouvelles restrictions de service.

Que savons-nous actuellement ?
À l’occasion du dixième anniversaire des restrictions des heures de service de 2003, les docteurs Anil Nanda, MD, MPH, FAANS ; Fredric B. Meyer, MD, FAANS ; et moi-même avons utilisé toutes les informations publiées disponibles, les résultats des citations par le comité d’examen des résidences de l’ACGME et les performances des stagiaires et des diplômés sur les différentes composantes du processus de certification de l’American Board of Neurological Surgery (ABNS).

Nos résultats ont été rapportés à la Société des chirurgiens neurologiques (SNS) et comprennent les éléments suivants :

• Isoler les résultats aux seules heures de service est très difficile;
• La formation en neurochirurgie se déroule dans un milieu très complexe de facteurs environnementaux – les heures de service n’en sont qu’une, et probablement une variable mineure ;
• Nos programmes de formation ont considérablement évolué au cours de la décennie qui a suivi les restrictions relatives aux heures de service, ce qui rend difficile une comparaison « on-off » avec 2003;
• Il est possible de former les résidents en neurochirurgie en respectant bien les restrictions des 80/88 heures. Cependant, on a constaté une diminution de l’engagement professionnel de nos stagiaires ; et
• Des réductions supplémentaires sont à proscrire. »

Un éditorial récent écrit par Ralph G. Dacey, Jr, MD, FAANS, a réévalué de manière réfléchie ce que nous savons actuellement (2). Il a cité les difficultés d’interprétation des instruments d’enquête de l’ACGME dans lesquels les résidents peuvent faire un choix incorrect basé sur une formulation vague, et ainsi, mettre un programme en non-conformité avec des résultats punitifs.

Il a également cité le dilemme des programmes et des résidents qui luttent pour se conformer à des règlements complexes qui les mettent en conflit direct avec leurs responsabilités professionnelles envers nos patients. Violent-ils les normes relatives aux heures de service, honorent-ils leurs responsabilités professionnelles, puis falsifient-ils leurs rapports sur les heures de service ? Placer nos jeunes médecins dans ce dilemme est inacceptable. Il convient de noter qu’il y a une énorme différence entre un médecin de garde qui se rend dans une pièce sombre pour lire des ECG ou des images radiologiques et un neurochirurgien, de garde, qui entre dans un service d’urgence lumineux, animé et dynamique.

Une grande partie de la physiologie du sommeil qui a conduit aux recommandations de l’IOM s’est produite dans le premier type d’environnement. Ganju a récemment rapporté que les résidents en neurochirurgie (post-call) ont démontré une fatigabilité significativement moindre dans des exercices psychométriques et techniques complexes que les chirurgiens généraux post-call (3). Cette constatation suggère que le génotype et le phénotype des jeunes médecins qui choisissent la neurochirurgie sont différents de ceux qui choisissent d’autres domaines. En raison des politiques actuelles, les heures de service prolongées ont été remplacées par de multiples transferts de soins, la perte de la continuité des soins et le déclin du professionnalisme de nos jeunes médecins. Nous sommes maintenant 13 ans après l’entrée en vigueur de la norme des 80/88 heures, et nous n’avons aucune preuve d’un impact positif sur les résultats des patients.

Retourner le focus sur le meilleur intérêt du patient
À l’avenir, il est essentiel que la neurochirurgie combatte les nouveaux cris pour des normes plus strictes en matière d’heures de service et tienne la ligne – 56 heures n’est pas la bonne réponse pour la neurochirurgie. Je crois que nous réussirons, grâce aux prochaines délibérations de l’ACGME, à récupérer l’année PGY-1 pour en faire une véritable année de formation professionnelle, plutôt qu’une cinquième année d’école de médecine.

Je crois que nous réussirons également à récupérer l’année de résidence en chef pour qu’elle devienne une transition vers la pratique indépendante et ne pas priver les résidents à ce moment critique de l’accès à des expériences éducatives de grande valeur, à des défis opératoires complexes et à la prise en main de la signification du professionnalisme dans notre discipline.

En tant que professionnels, nous devrions être autorisés à reconnaître que la fatigue est un élément inéluctable de la formation et de la pratique de la chirurgie neurologique. Nous devons être habilités à gérer cette fatigue en recrutant de l’aide lorsque nous en avons besoin, en faisant des siestes et par d’autres moyens simples. Nous devons remettre l’accent sur le meilleur intérêt du patient et permettre au professionnalisme – et non à la réglementation – de gérer la fatigue dans la pratique chirurgicale.

1. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al : Essai national randomisé en grappes sur la flexibilité des heures de service dans la formation chirurgicale. N Engl J Med, 2016

2. Dacey RG, Jr : Editorial : Réglementation des heures de service des résidents : il est temps de réévaluer et de réviser. J Neurosurg:1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al : L’effet de l’appel sur les compétences des résidents en neurochirurgie : implications pour la politique concernant les périodes d’appel des résidents. J Neurosurg 116 :478-482, 2012

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