Réparation laparoscopique des hernies para-œsophagiennes géantes

Étapes opératoires

Figure 2 : Placement laparoscopique des ports pour la réparation d’une hernie para-œsophagienne géante.

Le patient est positionné en décubitus dorsal sur la table d’opération, et le chirurgien travaille du côté droit avec l’assistant à gauche. Quatre orifices laparoscopiques de 5 mm et un de 10 mm (Versaport, United States Surgical Corporation (USSC) ; Norwalk, CT) sont placés dans la partie supérieure de l’abdomen (Figure 2). Le segment latéral gauche du foie est rétracté antérieurement à l’aide d’un écarteur flexible de 5 mm (Snowden Pencer, Genzyme ; Tucker, GA) et fixé à un dispositif de maintien stationnaire (Mediflex ; Islanda, NY).

Après avoir exposé l’hiatus, l’estomac hernié est réduit dans l’abdomen à l’aide de pinces atraumatiques (Snowden Pencer) de manière  » main sur main  » (Figure 3). La dissection commence par la division du ligament gastro-hépatique et l’exposition de la crus droite du diaphragme à l’aide des ciseaux à ultrasons (USSC) ou du scalpel harmonique (Ethicon ; Cincinnati, OH). Ensuite, le ligament gastrosplénique est divisé avec les attaches postérieures au fundus. La dissection est poursuivie pour exposer la jonction des crura droite et gauche au niveau de l’espace rétro-œsophagien. Le sac herniaire et le coussinet adipeux gastro-œsophagien sont soigneusement disséqués, en balayant le nerf vague antérieur à droite de l’œsophage avec le coussinet adipeux (Figure 4). Une combinaison de dissection nette avec les ciseaux à ultrasons et de dissection franche avec les pinces est utilisée pour retirer complètement le sac herniaire du médiastin et l’éloigner de la zone de la réparation diaphragmatique ou de la fundoplication. La totalité du sac doit être retirée de la cavité herniaire, des parties du sac peuvent être laissées à proximité des nerfs vagues pour éviter toute blessure. L’œsophage distal est ensuite mobilisé vers le haut pour déterminer si un raccourcissement œsophagien est présent.

Figure 3 : Réduction laparoscopique « main sur main » de l’estomac intrathoracique.	Figure 4 : Dissection du coussinet adipeux gastro-œsophagien antérieur.	Figure 5 : Positionnement de l’enclume pour l’agrafeuse EEA.

Si la jonction œsophagogastrique ne reste pas sous le hiatus diaphragmatique avec un segment d’œsophage intra-abdominal adéquat et sans tension, une gastroplastie de Collis est ajoutée avant la fundoplication. Une bougie œsophagienne de Maloney est placée par voie transorale par l’équipe chirurgicale à travers la jonction gastro-œsophagienne le long de la petite courbe. Nous utilisons généralement une bougie de 50 French. Une grande aiguille effilée attachée à une suture Vicryl n° 2 est redressée et attachée à la pointe de l’enclume de l’agrafeuse EEA de 21 mm (USSC), et l’aiguille est passée à travers l’estomac de la partie postérieure à la partie antérieure adjacente à la bougie (figure 5) à environ 4-5 cm distalement par rapport au niveau de la jonction gastro-œsophagienne. L’enclume est ensuite tirée doucement à travers les parois postérieure et antérieure de l’estomac, près de la bougie. Une application judicieuse de l’électrocautère facilite le passage de l’extrémité de l’enclume. L’agrafeuse EEA est ensuite insérée dans l’abdomen, jointe à l’enclume, puis tirée. L’agrafeuse EEA tirée crée un défaut circulaire dans la paroi de l’estomac qui permet de compléter le segment de gastroplastie avec l’agrafeuse endo-GIA. L’agrafeuse endo-GIA II (USSC) est tirée en direction crâniale, bien ajustée contre la bougie, pour créer au moins 4 cm de néoesophage intra-abdominal sans tension (figure 6).

Figure 6 : Création d’un néoesophage avec l’agrafeuse Endo-GIA.	Figure 7 : Suture d’un enroulement à 360 degrés autour du segment de Collis.	Figure 8 : Réparation crurale achevée et fundoplication de Collis-Nissen.

L’œsophage ou le néoesophage est enroulé avec le fond gastrique mobilisé dans une fundoplication de Nissen souple de 2-3 cm sur une bougie. Généralement, 3 sutures interrompues (2-0 Surgidac, Endostitch, USSC) sont utilisées pour la fundoplication (Figure 7). La bougie est ensuite retirée et une sonde nasogastrique est insérée. Les crura sont rapprochées postérieurement avec une suture en polyester tressé 0 interrompu (Surgidac, USSC) en utilisant à nouveau le dispositif Endostitch (USSC) (Figure 8). Dans la plupart des cas, les crura sont rapprochées principalement sans tension excessive. Dans les cas inhabituels d’un défaut excessivement large, un patch de Gore-Tex (W.L. Gore ; Flagstaff, AZ) est utilisé pour renforcer la fermeture.

La sonde nasogastrique est retirée le premier jour postopératoire et une déglutition barytée est obtenue pour évaluer la réparation et exclure une fuite. Si aucune fuite n’est trouvée, on commence à administrer des liquides clairs ce jour-là et le patient est renvoyé chez lui le deuxième jour postopératoire. Le régime alimentaire est modifié à la maison pour devenir un régime régulier au cours des trois semaines suivantes. Tous les patients sont revus lors du suivi à 1 mois avec une autre déglutition barytée.