Réparation de kystes périapicaux après un traitement endodontique non chirurgical : rapport de cas

Réparation de kystes périapicaux après un traitement endodontique non chirurgical – rapport de cas

Caroline R.A. Valois ; Edson Dias Costa-Júnior

Faculté des sciences de la santé, Département de dentisterie, Université de Brasília (UnB), Brasília, DF, Brésil

Correspondance

ABSTRACT

Cet article présente les procédures qui doivent être envisagées pour la réparation de kystes périapicaux après un traitement endodontique non chirurgical. Le cas d’un kyste périapical associé à l’incisive latérale maxillaire gauche est rapporté. Un traitement canalaire non chirurgical a été effectué et la guérison de la lésion a été confirmée radiographiquement après 24 mois. Le diagnostic différentiel, le contrôle de l’infection endodontique, l’élargissement du foramen apical et le remplissage de la cavité kystique avec une pâte d’hydroxyde de calcium ont été des procédures importantes pour la résolution du cas.

Mots clés : traitement endodontique, kyste périapical, pathologie périapicale.

RESUMO

Le but de cette étude était de présenter les procédures à envisager pour le traitement endodontique non chirurgical des kystes périapicaux. Un cas de kyste périapical associé à l’incisive latérale supérieure gauche est rapporté. Après un traitement endodontique non chirurgical, la réparation de la lésion a été observée radiographiquement en 24 mois. Le diagnostic différentiel, le contrôle de l’infection endodontique, l’élargissement du foramen apical et le remplissage de la cavité kystique avec de la pâte d’hydroxyde de calcium ont été des procédures pertinentes pour la résolution du cas.

INTRODUCTION

Le kyste périapical est issu de l’épithélium dans un granulome et est fréquemment associé à une réponse inflammatoire de l’organisme contre une agression locale à long terme due à une infection endodontique. Cette affection est cliniquement asymptomatique mais peut entraîner une tuméfaction à croissance lente dans la région affectée. Radiographiquement, la description classique de la lésion est une image radiotransparente ronde ou ovale, bien circonscrite, impliquant l’apex de la dent infectée (1).

Bien qu’il ait été démontré que cette entité pathologique peut représenter 40 à 50% de toutes les lésions apicales (2), il n’est pas encore bien établi dans la littérature si son traitement doit être chirurgical ou non chirurgical. Certains auteurs soutiennent que si l’infection endodontique est éliminée, le système immunitaire est capable de favoriser la réparation des lésions, tandis que d’autres estiment qu’une intervention chirurgicale est invariablement nécessaire (1-5).

Dans cet article, un cas de guérison de kyste périapical après un traitement endodontique non chirurgical est rapporté.

RAPPORT DE CAS

Une patiente de 42 ans a été adressée à notre clinique pour un traitement endodontique de l’incisive latérale maxillaire gauche. L’examen clinique intrabuccal a révélé que l’incisive latérale présentait des restaurations esthétiques sur les faces mésiale, distale et linguale. La muqueuse buccale présentait une couleur et un aspect normaux. Il n’y avait pas de gonflement gingival ou extraoral mais une augmentation volumétrique du palais a été observée. Le patient a nié toute douleur spontanée mais a rapporté une symptomatologie douloureuse à la percussion.

L’examen radiographique a montré la présence d’une résorption périapicale externe d’environ 1 mm de longueur et une lésion radiotransparente (15 x 10 mm) entourée d’une ligne radio-opaque ténue adjacente à l’apex de la dent 22. La nécrose pulpaire a été confirmée par un test de sensibilité au froid effectué avec le spray froid Endo-Frost (Roeko, Langenau, Allemagne).

Après ouverture de la couronne, un exsudat muqueux et transparent s’est écoulé par le canal radiculaire. Un échantillon de ce fluide a été prélevé pour un examen cytologique. Le canal a été instrumenté à 1 mm du foramen apical selon la technique de la couronne descendante. L’instrument à mémoire était une lime K de taille 60 (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Suisse). Le canal a été irrigué avec HCT20, une solution d’irrigation composée d’hydroxyde de calcium, de tergentol et d’eau distillée (6), et rempli avec une pâte préparée avec 9 parts d’hydroxyde de calcium et 1 part d’oxyde de zinc dans un véhicule aqueux (HCT20), à l’aide d’une foreuse lentulo. L’entrée du canal a été scellée avec un matériau d’obturation temporaire prémélangé sans eugénol (Cimpat, Septodont, Saint Maur, France) et la cavité d’accès a été fermée avec un ciment à base d’oxyde de zinc et d’eugénol à prise rapide (Pulpo-san, SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brésil). Toutes les procédures ont été effectuées sous isolement absolu.

La cytologie exfoliante du liquide de la lésion était compatible avec un kyste périapical. La patiente est revenue pour une deuxième visite et a été informée du diagnostic, de l’état des dents et des options de traitement. Elle a accepté de signer un formulaire de consentement éclairé pour le traitement canalaire non chirurgical et la documentation de son cas.

La restauration provisoire a été retirée et le canal a été irrigué avec HCT20 et rempli de médicaments intracanalaires. Une lime K de taille 30 (Maillefer Instruments SA) a été introduite 3 mm au-delà de l’apex radiographique (Fig. 1). A ce moment, un exsudat abondant, sérique, purulent et hémorragique s’est écoulé dans le canal radiculaire. La pâte d’hydroxyde de calcium a été réappliquée dans le canal et portée intentionnellement dans la région périapicale à l’aide d’une lime K de taille 30, comme décrit ci-dessus. Toutes les procédures ont été effectuées en isolement absolu.

Pendant le premier mois, le patient est revenu chaque semaine pour un contrôle et, par la suite, des rendez-vous mensuels ont été programmés. Le médicament intracanalaire a été renouvelé à chaque visite. Un mois après le début du traitement, l’examen radiographique a montré que pratiquement toute la pâte d’hydroxyde de calcium extrudée dans la lésion périapicale avait été résorbée. Par conséquent, la mise en place du pansement intracanalaire au-delà de l’apex de la dent a été répétée, mais cette fois, un plus grand volume de pâte a été utilisé pour remplir complètement la cavité kystique (figure 2).

Pendant les trois mois de traitement suivants, le renouvellement du médicament intracanalaire a été associé à une augmentation de la sensibilité à la percussion et à une tuméfaction du palais. Une fistule s’est développée et a persisté pendant quatre jours. Au cinquième mois de suivi, on a observé l’absence de sensibilité à la percussion, de fistule, de tuméfaction et de drainage d’exsudat par le canal. Par conséquent, lors des visites suivantes, il n’a plus été nécessaire d’amener le médicament intracanalaire dans la cavité kystique en avançant la lime de 3 mm au-delà du foramen apical. Après quatorze mois de traitement, les radiographies périapicales ont montré une diminution remarquable de la radiotransparence de la lésion et une résorption partielle de la pâte d’hydroxyde de calcium (figure 3).

Le canal radiculaire a été préparé chimiomécaniquement, obturé avec des cônes de gutta-percha (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brésil) et du ciment Sealer 26 (Dentsply Ind. Com. Ltda) en utilisant la technique de condensation latérale. Une restauration définitive a ensuite été placée.

Le patient est revenu pour des contrôles cliniques et radiographiques tous les 6 mois pendant les 2 premières années, puis tous les 12 mois pendant les 3 années suivantes (Fig. 4). Une preuve radiographique de la guérison des lésions a été observée lors du suivi à 24 mois.

DISCUSSION

On sait qu’une infection pulpaire prend naissance et perpétue les altérations pathologiques périapicales. En outre, en l’absence d’agents agressifs, le système immunitaire dispose de mécanismes pour favoriser la réparation des tissus et des structures affectés par des processus pathologiques (3). Par conséquent, l’élimination des agents nocifs du système canalaire crée un environnement propice à la réparation d’une lésion kystique (3,5).

Les chirurgies parodontales peuvent avoir des conséquences procédurales directes qui rendent le traitement endodontique non chirurgical préférable à celles-ci en cas de kyste périapical. Parmi les événements qui pourraient être associés aux interventions chirurgicales périapicales, on peut citer la perte du support osseux, la possibilité d’endommager les vaisseaux sanguins et les nerfs irriguant et innervant les dents adjacentes à la lésion, la possibilité d’endommager les structures anatomiques, telles que le foramen mental, le nerf alvéolaire inférieur et/ou l’artère, la cavité nasale et le sinus maxillaire, la production de défauts anatomiques ou de cicatrices, la douleur ou l’inconfort postopératoire, et le refus de subir des procédures chirurgicales, en particulier chez les patients pédiatriques (4,5).

Des études ont rapporté que les kystes périapicaux sont réfractaires au traitement endodontique non chirurgical (7,8). Néanmoins, le fait que ces résultats soient associés à d’autres facteurs étiologiques, tels que l’infection extraradiculaire, la présence de corps étrangers et de cristaux de cholestérol, a également été discuté dans la littérature (8). En outre, la manière dont le traitement endodontique est mené doit également être discutée. Une planification correcte de l’intervention en cas de kyste périapical est d’une importance capitale pour une thérapie réussie.

La première étape consiste à établir un diagnostic différentiel entre le kyste périapical et le granulome périapical. Plusieurs études ont montré la difficulté de distinguer radiographiquement ces entités pathologiques (9,10). Des procédures biochimiques ont également été décrites pour le diagnostic différentiel (4,11). Dans le cas rapporté dans cet article, la cytologie exfoliante a été la méthode choisie pour examiner le fluide de la lésion car elle a une technique simplifiée.

Le contrôle des infections endodontiques est un autre point crucial à aborder lors de la planification de l’intervention. Pour éliminer ou réduire au maximum les micro-organismes dans le système canalaire, le professionnel doit associer le débridement à l’aide de limes endodontiques à une solution d’irrigation efficace et à une médication intracanalaire. De plus, la perméabilité et l’élargissement des canaux en cas de dents nécrosées avec des lésions périapicales contribueront à éliminer les micro-organismes du foramen apical, empêchant ainsi le processus inflammatoire de se perpétuer. Les irrigants et les pansements à l’hydroxyde de calcium ont été choisis parce qu’ils donneraient d’excellents résultats cliniques et de laboratoire (6,12,14,15). L’hydroxyde de calcium a été associé à un véhicule aqueux pour permettre une libération rapide de Ca++ et de OH. De l’oxyde de zinc a été ajouté à la pâte pour permettre une meilleure visualisation du médicament dans le canal et la cavité kystique.

La surextension de la pâte d’hydroxyde de calcium dans les lésions kystiques, telle que réalisée dans le cas rapporté, a été précédemment décrite (12,13,16). Les avantages de cette procédure comprennent une action anti-inflammatoire grâce aux propriétés hygroscopiques formant des ponts de protéinate de calcium et inhibant la phospholipase, la neutralisation des produits acides tels que les hidrolases, qui peuvent affecter l’activité clastique, l’activation de la phosphatase alcaline, l’effet antibactérien et la destruction de l’épithélium kystique, permettant l’invagination du tissu conjonctif vers la lésion (12,13).

Bhaskar (2) a suggéré que, lors du traitement endodontique des dents associées à des kystes périapicaux, l’instrumentation canalaire doit être effectuée légèrement au-delà du foramen apical. Selon l’auteur, cela produira une inflammation aiguë transitoire et la destruction de la couche épithéliale protectrice du kyste, le transformant en un tissu granulé, qui a une meilleure résolution. Bien qu’il n’y ait pas de preuves scientifiques à l’appui de cette hypothèse, dans le cas présenté ici, l’instrumentation au-delà du foramen apical a été effectuée car elle contribuerait à éliminer les micro-organismes de la zone apicale, réduisant ainsi le processus inflammatoire. En outre, elle pourrait également faciliter la résolution du kyste par le soulagement de la pression intra-kystique (1).

Les critères utilisés pour établir le moment le plus adéquat pour l’obturation du canal radiculaire sont associés à l’absence de douleur spontanée, de sensibilité à la percussion, d’exsudat et d’œdème, et au début de régression radiographique de la lésion. En ce qui concerne le temps nécessaire pour considérer le traitement comme réussi, une période de deux ans a été considérée comme un intervalle raisonnable (17). Dans le cas décrit dans cet article, le patient a été évalué deux fois par an, puis tous les 12 mois jusqu’à 5 ans de suivi.

Le diagnostic différentiel, le contrôle de l’infection endodontique, l’élargissement du foramen apical et le remplissage de la cavité kystique avec une pâte d’hydroxyde de calcium se sont avérés des procédures importantes pour la réussite du traitement endodontique non chirurgical des kystes périapicaux.

1. Shear M. Cistos da região bucomaxilofacial. 3ième éd. São Paulo : Editora Santos ; 1999.

2 Bhaskar SN. Résolution non chirurgicale des kystes radiculaires. Oral Surg 1972;34:458-468.

3. Maalouf EM, Gutmann JL. Perspectives biologiques sur la gestion endodontique non chirurgicale de la pathologie périradiculaire. Int Endod J 1994;27:154-162.

5. Shah N. Gestion non chirurgicale des lésions périapicales : une étude prospective. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988;66:365-371.

7 Nobuhara WK, Del Rio CE. Incidence des pathologies périradiculaires dans les échecs de traitement endodontique. J Endod 1993;19:315-318.

9. Mortensen H, Winther JE, Birn H. Granulomes et kystes périapicaux. Une enquête sur 1.600 cas. Scand J Dent

10. Kizil Z, Energin K. Une évaluation des résultats radiographiques et histopathologiques dans les lésions périapicales. J Marmara Univ Dent Fac 1990;1:16-23.

11. Morse DR, Patnik JW, Schacterle GR. Différenciation électrophorétique des kystes radiculaires et des granulomes. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1973;35:249-264.

12. Sahli CC. L’hydroxyde de calcium dans le traitment endodontique des grandes lésions périapicales. Rev Fran D’Endodoncia 1998;7:45-51.

13. Souza V, Bernabe PFE, Holland R, Nery MJ, Mello W, Otoboni Filho JA. Tratamento não cirúrgico de dentes com lesões perirradiculares. Rev Bras Odont 1989;46:39-46.

14. Çaliskan MK, Sem BH. Traitement endodontique des dents atteintes de parodontite apicale à l’aide d’hydroxyde de calcium : une étude à long terme. Endod Dent Traumatol 1996;12:215-221.

15. Siqueira Jr. JF, Lopes HP. Mécanismes de l’activité antimicrobienne de l’hydroxyde de calcium : une revue critique. Int Endod J 1999;32:361-369.

16. Çaliskan MK, Türkün M. Réparation périapicale et fermeture apicale d’une dent sans pulpe à l’aide d’hydroxyde de calcium. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:683-687.

17. Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Endodontic success – a reappraisal of criteria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1966;22:780-802.