Question de la pratique : Diabète – repas et doses manqués

A. Ce patient est un bon exemple de la façon dont la vie réelle peut affecter l’adhésion au traitement. Les deux principales questions que le pharmacien doit aborder dans cette situation sont les options de médicaments et les habitudes alimentaires, mais il pourrait également envisager des conseils de soutien en ce qui concerne les préoccupations de ce patient en matière d’emploi.

Médicaments

La metformine dispose d’une large base de preuves pour réduire à la fois la morbidité et la mortalité et elle est, à juste titre, la thérapie de première ligne dans le traitement du diabète de type 2. Elle est recommandée non seulement par le National Institute for Health and Care Excellence, mais aussi par l’American Diabetes Association et l’Association européenne pour l’étude du diabète.1,2 La metformine abaisse la glycémie par quatre mécanismes. Elle :

• Réduit la production hépatique de glucose
• Augmente la sensibilité à l’insuline dans les muscles squelettiques
• Augmente le captage et l’utilisation périphériques du glucose
• Délaie l’absorption du glucose dans le tractus gastro-intestinal

Important , la metformine ne stimule pas la sécrétion d’insuline3 donc, bien qu’il existe un petit risque d’hypoglycémie en cas de prise sans nourriture, celui-ci est minime par rapport aux autres médicaments antidiabétiques. La metformine peut cependant augmenter le risque d’hypoglycémie si elle est utilisée en association avec d’autres médicaments antidiabétiques.

Les mécanismes ci-dessus signifient que la metformine augmente principalement l’efficacité de l’insuline et qu’elle doit donc être prise au moment des repas, lorsque l’insuline endogène est produite.

Les effets secondaires gastro-intestinaux de la metformine – en particulier les diarrhées et les nausées – sont largement reconnus. Pour les minimiser, on peut conseiller aux patients de prendre leurs comprimés après les repas plutôt qu’avant et la dose doit être titrée lentement, sur une période de plusieurs semaines.

Fréquemment, ces effets secondaires sont plus perceptibles dans les premières semaines après l’initiation. Si les patients sont prévenus des effets secondaires et informés des excellents avantages de la metformine, ils sont souvent plus enclins à poursuivre le traitement pendant au moins un mois ou deux pour voir s’ils peuvent y faire face.

Pour la plupart des gens, la dose de trois fois par jour est utilisée pour maximiser l’efficacité (c’est-à-dire, parce qu’ils mangent trois fois par jour, il y a une réduction de la résistance quand l’insuline est le plus nécessaire) mais, comme on le voit ici, cela peut être gênant pour les patients et, dans la pratique, je vois régulièrement la dose de midi soit oubliée, soit volontairement omise.

En conséquence, la metformine est maintenant couramment prescrite en dose biquotidienne, prise avec les deux plus gros repas de la journée et pas nécessairement avec le petit-déjeuner et le repas du soir. Ce dosage permet des doses plus élevées (par exemple, 1g bd) et plus de commodité pour le patient.

En ce qui concerne ce patient, je recommanderais au prescripteur de passer à un dosage biquotidien. La dose dépendrait de son contrôle glycémique mais si celui-ci est sous contrôle, je recommanderais 500mg avec le plus petit repas et 1g avec le plus grand. Si le contrôle est mauvais, il y a la possibilité de titrer jusqu’à 1g bd.

J’ai également rencontré des patients prenant leur metformine au coucher. C’est une dose inutile car sans la présence d’un repas, il n’y a qu’une action basale de l’insuline. Cela vaut la peine de vérifier quand exactement les patients prennent leur médicament.

Instituer l’habitude de prendre la metformine avec les repas peut être encore plus bénéfique si la dose d’un patient doit être augmentée ou si un autre médicament antidiabétique, tel qu’une sulfonylurée, est ajouté, car cela peut prévenir les problèmes futurs d’adhésion.

La metformine à libération modifiée est utilisée fréquemment dans la pratique, généralement en dose unique quotidienne. Elle est recommandée par le NICE, mais uniquement après un essai adéquat de metformine standard lorsque l’intolérabilité gastro-intestinale empêche la poursuite du traitement1. Le coût de cette option doit être pris en compte ; la metformine MR 500mg coûte 5,32 £ pour 56 comprimés, tandis que la metformine standard 500mg coûte 1,80 £ pour 56.4 Dans l’économie de santé actuelle, il serait avantageux de maintenir autant de patients que possible sous metformine standard et une titration lente de la dose peut aider à atteindre cet objectif.

Si un patient ne peut pas tolérer les effets secondaires, la metformine à libération modifiée serait préférable au passage à un autre médicament (par exemple, une sulfonylurée, un inhibiteur de la DPP4, une thiazolidinedione ou l’insuline) – ceux-ci doivent généralement être réservés au moment où le traitement doit être intensifié car ils comportent leurs propres risques, en particulier l’hypoglycémie.

Dans ce cas, où le patient est à un stade précoce de son traitement, il serait préférable de l’encourager à prendre sa metformine (éventuellement à une dose ajustée après en avoir parlé avec le prescripteur) plutôt que de recommander un passage à une autre classe de médicaments. Nous ne connaissons pas son taux d’HbA1c actuel et, par conséquent, nous ne savons pas si son contrôle glycémique à long terme est bon ou mauvais. Sans cette information, il serait préventif et probablement mal considéré de recommander une alternative.

Habitudes alimentaires

Il n’y a techniquement aucune raison biologique pour que les gens fassent trois repas par jour, bien que culturellement ce soit la norme. Cependant, des repas réguliers sont recommandés dans le diabète comme un moyen de minimiser les fluctuations de la glycémie, car il a été démontré que les hyper- et hypoglycémies extrêmes conduisent à des résultats plus faibles à long terme.

Une revue Cochrane a trouvé qu’il y avait peu de preuves pour un régime particulier et que l’exercice régulier avait le plus d’avantages pour réduire l’HbA1c.5 Des petits repas réguliers ont également été liés à un risque réduit d’obésité, bien que cela n’ait pas été prouvé de manière concluante. Cependant, une étude surveillant les changements moléculaires liés à la fréquence des repas a démontré que le fait de manger un gros repas par jour par rapport à trois petits repas augmente la résistance à l’insuline et l’intolérance au glucose,6 ce qu’il vaudrait mieux éviter chez les patients diabétiques.

L’intérêt récent des médias s’est concentré sur le jeûne d’un jour sur deux. Ce régime consiste à manger sans restriction un jour, puis à suivre un régime très restrictif (moins de 600 calories par jour pour les hommes et 500 calories pour les femmes) le jour suivant.

C’est une façon de réduire globalement les calories et un essai de 10 semaines a montré que c’était une option de régime viable pour aider les patients obèses à perdre du poids et à réduire le risque de développer une maladie coronarienne.7 Cependant, ce régime n’a pas été testé chez les patients diabétiques.

De plus, cela aurait des implications pour la thérapie. Par exemple, les patients prennent-ils encore des médicaments les jours de jeûne ? Cela est particulièrement pertinent chez les patients qui prennent de l’insuline ou des sulfonylurées, où la prise de médicaments sans nourriture peut entraîner une hypoglycémie dangereuse. Les patients qui sont uniquement maintenus sous metformine sont plus susceptibles de pouvoir faire face à des régimes alimentaires variables, mais ceux-ci ne doivent pas être entrepris sans discussion avec leur équipe soignante.

La perte de poids est souvent un objectif clé dans le diabète de type 2 et un régime équilibré pauvre en graisses et en sel doit être encouragé. Le NICE recommande un régime riche en fibres, en fruits et en légumes, à faible indice glycémique et pauvre en graisses saturées.1

Le comptage des glucides et un régime à faible indice glycémique (IG) sont souvent recommandés par les diététiciens. Le comptage des glucides est surtout utilisé chez les patients atteints de diabète de type 1 ou ceux atteints de diabète de type 2 traités par insuline. Cela peut sembler un peu prématuré chez les personnes traitées uniquement par metformine, mais la sensibilisation aux glucides peut aider les patients à mieux comprendre leur régime alimentaire et à identifier les points à améliorer.

Un régime à faible IG est également une recommandation judicieuse, mais les patients doivent comprendre les limites de la dépendance à cette mesure et le fait qu’elle n’indique pas nécessairement qu’un aliment est sain. Par exemple, la présence de graisses abaisse les valeurs d’IG, de sorte qu’un sachet de chips peut avoir une valeur d’IG inférieure à celle de pommes de terre bouillies.

Les patients désireux d’adopter ce régime doivent également être informés de l’importance de maintenir un régime pauvre en graisses (les personnes diabétiques ne métabolisent pas correctement les graisses et présentent un risque cardiovasculaire accru) et de veiller à manger un équilibre entre les glucides, les graisses et les protéines.

Maintenir une alimentation saine et équilibrée est la recommandation clé pour les patients, mais une approche pragmatique doit être adoptée. Bien que nous puissions souhaiter que les patients suivent les conseils diététiques, cela n’est pas toujours possible et ceux qui travaillent en équipe ou qui ont des habitudes de repas irrégulières doivent être conseillés de prendre leur metformine lorsqu’ils prennent un repas, quelle que soit l’heure de ce repas.

Ne pas oublier que le grignotage peut causer des problèmes, en particulier si des collations riches en graisses ou en sucres sont choisies. Il peut être utile d’explorer avec les patients les raisons pour lesquelles ils manquent des repas. Par exemple, si notre patient a tendance à faire deux ou trois pauses pour grignoter, il pourrait prendre une pause plus longue à la place. Ou s’il grignote parce qu’il est plus facile d’attraper un biscuit que de faire un sandwich, une conversation sur les choix alimentaires et le timing pourrait aider.

Diabetes UK offre un point de vue équilibré sur une série de questions diététiques, notamment sur les régimes à faible IG et le jeûne du Ramadan. Ce patient pourrait être encouragé à prendre un repas équilibré (et à prendre sa metformine) juste avant de commencer son service et un autre lorsqu’il termine.

Questions liées à l’emploi

Les craintes des patients que leur diabète affecte leur statut professionnel doivent être prises au sérieux. Dans le cas présent, celles-ci affectent déjà le traitement de ce patient, l’amenant à manquer des repas et des médicaments, et les problèmes potentiels pourraient s’aggraver si son traitement est modifié.

La loi sur l’égalité de 2010 rassemble et étend la législation antidiscrimination existante, et les pharmaciens doivent la connaître. Une partie de l’objectif de la loi est d’empêcher la discrimination en raison ou découlant d’un handicap, y compris la discrimination par les employeurs.

Bien que le diabète ne soit pas considéré par la plupart des gens comme un handicap, les travailleurs atteints de diabète seront protégés par la loi, qui définit le handicap comme une déficience physique ou mentale qui a un effet négatif substantiel et à long terme sur la capacité d’une personne à effectuer des activités quotidiennes normales.

Il est toutefois important de noter que d’autres facteurs peuvent affecter la capacité d’un patient à effectuer son travail. L’hypoglycémie sur le lieu de travail est une considération sérieuse, tant pour la santé des patients que pour celle de leurs collègues, en particulier lorsque des activités telles que la conduite ou l’utilisation de machines lourdes sont concernées. Idéalement, les patients devraient discuter de leur diabète avec leur employeur, le service d’ergothérapie ou les ressources humaines. Certains employeurs peuvent ne pas être assurés si un employé n’a pas déclaré son état et sont donc désireux d’être informés dès que possible.

Ce patient doit être encouragé à parler de son état, en étant rassuré sur le fait que cela ne devrait pas affecter son employabilité – cela peut signifier qu’il trouve plus facile de gérer son état parce que son employeur peut s’efforcer de s’assurer qu’il a suffisamment de temps pour prendre un repas plutôt que des collations.

Les préoccupations du patient concernant la stigmatisation doivent être discutées le cas échéant. Bien que les patients ne soient pas obligés de parler de leur maladie à leurs collègues, ceux-ci pourraient s’avérer être une source de soutien et d’encouragement. Il peut être utile de recommander aux patients de rejoindre un groupe de soutien local ou de lire le dépliant « Emploi et diabète » de Diabetes UK, qui offre des conseils judicieux.

Sommaire

Il y a ici un certain nombre de considérations à retenir. Pour ce patient, les trois points principaux seraient :

• Prendre la metformine uniquement pendant les repas.
• Tenter de s’en tenir à une alimentation équilibrée et manger aussi régulièrement que possible, en évitant les collations riches en sucre et en graisse.
• Parler à quelqu’un de confiance au travail pour obtenir du soutien.

.