Qu’est-ce qui fait que la candidose orale est une infection récurrente ? A Clinical View

Abstract

L’infection orale clinique à Candida (candidose) est l’une des infections courantes des muqueuses orales, et sa gestion est généralement frustrante en raison de l’échec du traitement ou de la récurrence. Historiquement, la candidose orale a été considérée comme la maladie des malades. L’échec de la prise en charge de la candidose buccale peut être dû à un diagnostic incorrect, à l’incapacité d’identifier (ou de corriger) le ou les facteurs prédisposants sous-jacents, ou à une prescription inexacte d’agents antifongiques. L’absence de traitement approprié de la candidose buccale entraîne la persistance de la cellule fongique dans la cavité buccale et donc la récurrence de l’infection. Le prestataire de soins bucco-dentaires doit être conscient de ces pièges à chutes afin de gérer avec succès la candidose buccale.

1. Introduction

La colonisation candidale buccale et la candidose ont récemment fait l’objet d’une attention accrue de la part des prestataires de soins de santé et des chercheurs, notamment après l’émergence de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et l’utilisation généralisée d’antibiotiques à large spectre et de traitements immunosuppresseurs . Le genre Candida comprend plus de 150 espèces qui sont largement répandues dans l’environnement. Le fait de savoir que la majorité des espèces ne peuvent pas vivre à la température du corps humain explique pourquoi la cavité buccale n’est colonisée que par un nombre limité d’espèces de Candida.

Les espèces de Candida constituent une partie de la flore commensale orale inoffensive chez environ 2 à 70 % de la population générale, mais elles sont responsables de l’infection si les barrières immunitaires de l’hôte sont rompues, soit au niveau local, soit au niveau systémique . Candida albicans est l’espèce largement responsable de la candidose buccale, qui est l’infection fongique humaine la plus courante, en particulier chez les enfants et les personnes âgées. Il n’est pas rare de rencontrer une récurrence de l’infection orale à candida après un certain temps de traitement antifongique, ce qui constitue une frustration et une déception pour le clinicien et le patient. Une étude a estimé qu’environ 20 % des patients atteints de candidose buccale connaissent une récurrence de l’infection et que dans environ 30 % des cas, le second isolat était différent de celui responsable du premier épisode d’infection. Cela soulève la question de savoir si la « récurrence » est une deuxième infection ou si elle est due à des cellules Candida « persistantes ».

Si l’infection candidale orale superficielle n’a pas été bien gérée dans le cadre d’une immunosuppression sévère, le patient peut devenir sensible à la propagation œsophagienne de l’infection ou à la candidémie systémique potentiellement mortelle . Par conséquent, il est essentiel que l’infection orale à candida soit diagnostiquée avec précision et prise en charge de manière appropriée pour éviter sa récurrence ou sa propagation systémique. Cet article traite des diverses raisons facilitant la récurrence ou l’échec du traitement de la candidose orale.

2. Le « portage » de Candida oral par rapport à l' »infection »

Le simple isolement de l’une des espèces de Candida dans la cavité buccale d’un sujet sans la présence de signes et de symptômes cliniques d’infection est décrit comme le « portage de Candida ». Les études épidémiologiques ont montré que des espèces limitées de Candida étaient capables de coloniser la bouche (et d’autres surfaces corporelles telles que la peau, le vagin et la muqueuse gastro-intestinale) de l’être humain. Les espèces couramment isolées sont Candida albicans, C. glabrata, C. tropicalis et C. krusei et, dans une moindre mesure, C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. kefyr, C. guilliermondii, C. parapsilosis et C. lipolytica. Seuls les trois premiers sont couramment isolés dans les infections cliniques buccales. Candida albicans est l’espèce la plus rencontrée chez les sujets de santé et dans les infections. Le genre Candida est un groupe très hétérogène de champignons de type levure dont la composition biochimique, morphologique et génétique est très différente. Cela explique les différences dans leur capacité à provoquer une infection. Cependant, on ne sait toujours pas pourquoi seuls certains individus deviennent « porteurs » et avec un nombre de colonies très variable, malgré le fait que les espèces de Candida sont omniprésentes dans la nature. De même, ce qui détermine que certaines espèces colonisent préférentiellement la cavité buccale n’est pas encore précisément déterminé.

L’adhésion des candida à la muqueuse buccale est reconnue depuis longtemps comme l’étape essentielle du processus de colonisation et d’infection. Ce processus d’adhésion est complexe et multifactoriel. Le fait que le Candida et la surface des cellules épithéliales soient tous deux chargés négativement signifie que des forces répulsives retardent leur adhésion. Néanmoins, il existe d’autres forces attractives telles que les forces de Lifshitz-van der Waals, les interactions hydrophobes et les forces de mouvement brownien. La somme de ces forces non spécifiques déterminera si l’adhésion initiale non spécifique entre les cellules fongiques et épithéliales sera établie. Une fois les forces répulsives surmontées, l’adhésion des cellules candida aux cellules épithéliales s’établit alors entre des « adhésions » spécifiques à la surface de la cellule fongique et des « ligands » à la surface de la cellule épithéliale . Cependant, la capacité des cellules de Candida à adhérer dépend généralement de la concentration et de l’espèce/souche. En outre, certains facteurs environnementaux, tels que la salive et l’interaction avec d’autres flores microbiennes, peuvent affecter cette adhésion. La variabilité de ces facteurs entre les individus peut déterminer en partie qui deviendra porteur de Candida. Une fois que l’adhésion de Candida à la muqueuse buccale est établie, la colonisation et la croissance sont obligatoires pour la persistance de l’organisme sur la surface. Par la suite, l’infection clinique devient évidente lorsque l’intégrité du système immunitaire est rompue, soit au niveau local, soit au niveau systémique, ce qui constitue des facteurs de risque (facteurs prédisposants) pour la candidose orale. Bien que C. albicans soit l’organisme responsable de la majorité des candidoses buccales, C. krusei peut provoquer une infection chez les patients gravement immunodéprimés et C. glabrata chez les patients recevant une radiothérapie. De nouvelles espèces, telles que C. dubliniensis et C. inconspicua, ont été reconnues chez les patients infectés par le VIH .

Dans la pratique clinique, deux tests sont essentiels pour diagnostiquer la candidose orale. L’écouvillon buccal obtenu à partir de la lésion est généralement mis en culture sur le milieu sélectif, par exemple la gélose de Sabouraud, et incubé en aérobiose pendant environ 48 heures. Cette méthode est associée à un frottis buccal et à une microscopie directe après coloration rapide. Les espèces de Candida se colorent mal à l’hématoxyline et à l’éosine ; c’est pourquoi on utilise la coloration à l’acide périodique de Schiff (PAS), la coloration de Gridley ou la coloration à la méthénamine-argent de Gomori (GMS). Il est largement admis cliniquement que la combinaison de la présence des signes cliniques évocateurs d’une candidose buccale et des résultats positifs des tests par écouvillonnage et frottis permet de confirmer l’infection candidale clinique.

3. Facteurs associés à la récurrence ou à la récalcitrance de la candidose buccale

3.1. Incapacité à identifier le(s) facteur(s) prédisposant(s)

La transition de l’inoffensif commensal Candida vers des organismes pathogènes peut être associée aux attributs de virulence de l’organisme tels qu’ils sont évidents chez C. albicans . Néanmoins, il est généralement admis que les facteurs de l’hôte (tableau 1) sont d’une importance critique supérieure dans le développement de la maladie. Historiquement, cela a été remarqué par l’ancien médecin grec Hippocrate (460-370 avant JC) qui a décrit la candidose buccale comme « la maladie des malades. »

Une étude a montré qu’environ 30% des médecins ont admis qu’ils prescrivaient de la nystatine pour le muguet buccal chez les nourrissons à la demande du personnel infirmier sans examiner la cavité buccale du patient ou identifier les facteurs de risque . À condition que le diagnostic clinique initial soit correct, l’absence de prise en compte des facteurs de risque peut entraîner la récurrence de l’infection. A cet égard, Gibson et al. ont rapporté 10 patients qui souffraient d’une candidose buccale récalcitrante ou récurrente chez qui le diabète sucré n’avait pas été diagnostiqué.

La candidose hyperplasique chronique se présente typiquement comme une lésion blanche homogène ou mouchetée couramment sur la muqueuse buccale ou le bord latéral de la langue. Elle est fortement associée au tabagisme, en plus des autres facteurs de risque bien connus. La résolution complète semble dépendre de l’arrêt du tabac en plus des autres mesures thérapeutiques.

Certains patients peuvent présenter simultanément plusieurs facteurs de prédisposition. Par conséquent, l’ensemble des facteurs de prédisposition doit être pris en compte dans l’entraînement d’un patient atteint de candidose orale. Une erreur fréquente est qu’une fois qu’un facteur de prédisposition a été identifié, le dentiste traitant peut ne pas suivre les autres facteurs, ce qui peut conduire à un traitement insatisfaisant et à la persistance de l’infection. Certains facteurs prédisposants sont cependant encore loin d’être maîtrisés, par exemple l’infection par le VIH, les tumeurs malignes et l’utilisation continue d’agents immunosuppresseurs, comme chez les transplantés d’organes ou les patients atteints de maladies auto-immunes. Le traitement de la candidose buccale dans ces situations nécessite l’utilisation d’agents antifongiques systémiques (fluconazole ou clotrimazole), suivie d’un traitement antifongique prophylactique .

3.2. Diagnostic erroné

La candidose buccale peut passer inaperçue. Une langue érythémateuse atrophique associée à une douleur et une sensation de brûlure (glossite atrophique) peut être une manifestation d’une carence hématologique ou nutritionnelle, telle qu’une carence en vitamine B12, en acide folique ou en fer , et peut parfois être traitée comme telle. Ces signes et symptômes ont également une forte probabilité d’être une lésion induite par Candida (c’est-à-dire une candidose érythémateuse aiguë). Dans ce cas, une résolution complète n’est pas attendue sans l’institution d’un traitement antifongique, en plus de la gestion de l’état de carence.

D’autre part, certaines lésions buccales diagnostiquées à tort comme des candidoses buccales seront traitées sans succès avec des antifongiques. Kiat-Amnuay et Bouquot ont rapporté un cas de kératose frictionnelle orale chez un nourrisson allaité (kératose de l’allaitement) qui a été diagnostiqué à tort comme un muguet et qui n’a donc pas répondu à un traitement antifongique répété. D’après l’expérience des auteurs, certains dentistes prescrivent des antifongiques oraux pour la prise en charge de lésions non candidiennes telles que la langue géographique ou la stomatite aphteuse récurrente.

3.3. Eradication incomplète des cellules de Candida

L’éradication complète du Candida responsable non seulement de la lésion mais aussi du réservoir de l’infection est une partie essentielle de la prise en charge. Par exemple, la source des agents pathogènes dans la chéilite angulaire associée à Candida est généralement l’intérieur de la bouche. Par conséquent, l’éradication du champignon de la lésion clinique par l’application d’agents antifongiques topiques sur les angles de la bouche seulement est une gestion inadéquate.

Il a été prouvé que, dans la stomatite dentaire associée à Candida, la surface d’ajustement de la prothèse constitue le réservoir de l’infection, où les cellules de levure sont piégées dans les irrégularités de la base de la prothèse ou des matériaux de liaison de la prothèse . Par conséquent, si l’on éradique les levures de la muqueuse palatine enflammée sans désinfecter la prothèse, l’infection réapparaîtra. À cet égard, le régime alimentaire et d’autres facteurs liés à la prothèse doivent être pris en considération, comme une bonne hygiène de la prothèse et le fait de s’abstenir de porter la prothèse jour et nuit. Si le patient n’est pas informé de l’hygiène et du port de la prothèse dentaire et si l’on ne veille pas à ce qu’elle soit bien ajustée, la stomatite réapparaîtra à l’arrêt du traitement antifongique .

3.4. Instruction insuffisante du patient sur le traitement antifongique

La nystatine et l’amphotéricine B, les agents antifongiques polyéniques qui ont été développés à la fin des années 1950, sont toujours le pilier du traitement des candidoses buccales. Ils sont présentés sous différentes formules telles que les pastilles, les pastilles, les suspensions, les troches, les suppositoires et les comprimés enrobés. L’absence d’instruction du patient sur l’utilisation du médicament peut conduire à des résultats sous-optimaux. Par exemple, la nystatine et l’amphotéricine B ne sont pas absorbées par le tractus gastro-intestinal si elles sont prises par voie orale, mais elles agissent par voie topique . Avaler les comprimés ou les pastilles, plutôt que de les sucer ou de les dissoudre dans la bouche, est inefficace dans le traitement de la candidose orale.

Les antifongiques topiques doivent être utilisés régulièrement et pendant une période prolongée pour assurer l’élimination complète du champignon et la résolution de la maladie. C’est une règle largement acceptée cliniquement que le patient doit utiliser la nystatine ou l’amphotéricine B topique deux fois le temps nécessaire à la résolution des signes cliniques de l’infection. En raison de l’intolérance gustative à la nystatine et à l’amphotéricine B et de la durée relativement longue du traitement, l’observance du patient aux antifongiques topiques peut être compromise. Ne pas instruire le patient sur la durée du traitement peut conduire à un arrêt prématuré du traitement et à une récidive ultérieure de l’infection.

3.5. Biofilm de Candida

Candida est présent dans la cavité buccale sous deux formes distinctes, sous forme de cellules planctoniques flottantes (blastopores, blastoconidies) et/ou dans un biofilm organisé. Le biofilm est défini comme une communauté microbienne structurée qui est attachée à une surface et entourée par une matrice extracellulaire autoproduite. On trouve des biofilms adhérant à des tissus vivants tels que les surfaces des muqueuses ou à des surfaces abiotiques telles que les dispositifs médicaux implantés, les cathéters intravasculaires et les prothèses orales. En général, les biofilms de C. albicans sur des surfaces abiotiques sont associés à une résistance accrue aux médicaments par rapport aux cellules planctoniques. La faible toxicité des antifongiques utilisés en clinique, tels que l’amphotéricine B et le fluconazole, pour les cellules du biofilm est due à l’adsorption des médicaments par la matrice extracellulaire et à la formation de cellules « persistantes ». Deux composants de la matrice extracellulaire, à savoir le β-glucane et l’ADN extracellulaire, favorisent la résistance des biofilms à plusieurs antifongiques. Les habitudes alimentaires peuvent influencer la résistance des champignons dans les biofilms aux agents antifongiques, car les biofilms sur des surfaces acryliques exposées aux sucres ont montré un nombre plus élevé de Candida, une activité phospholipase et une production accrue de substance de la matrice extracellulaire (activité métabolique) . Des études in vivo et ex vivo ont montré que les cellules planctoniques de Candida présentent une sensibilité variable aux agents antifongiques par rapport à celles du biofilm. Bien que C. albicans soit généralement sensible à tous les antifongiques couramment utilisés lorsqu’ils sont testés in vitro, leur forme biofilm est hautement résistante à la plupart des antifongiques .

Il est recommandé d’éviter les antifongiques azolés pour les patients souffrant d’infections orales récurrentes à levures en raison d’un risque de sélection et d’enrichissement de souches résistantes au sein du biofilm. Au contraire, les amphotéricines à formulation lipidique et les échinocandines présentent une activité unique contre les biofilms matures .

Le biofilm de la candidose oropharyngée est plus complexe que les biofilms sur les surfaces abiotiques. La couche de matrice extracellulaire du premier contient la flore bactérienne commensale et des composants de l’hôte tels que les neutrophiles et la kératine des cellules épithéliales en desquamation. De plus, la couche de matrice extracellulaire est abondante sur les cellules à l’extrémité basale du biofilm proche du tissu muqueux et sur les cellules envahissant le compartiment sous-muqueux ; d’où la nécessité d’un traitement antifongique à long terme.

3.6. Résistance de Candida aux agents antifongiques

L’augmentation récemment constatée des candidoses causées par des espèces non albicans, en particulier C. glabrata et C. parapsilosis, est attribuée principalement à l’émergence d’une résistance suite à l’utilisation généralisée d’agents antifongiques en prophylaxie et en thérapie . Ce type de résistance acquise a été signalé dans des souches de C. albicans responsables d’infections orales chez des patients séropositifs soumis à des traitements azolés répétés. Néanmoins, certains champignons, tels que C. Krusei et C. glabrata, sont génétiquement résistants au fluconazole, de sorte qu’un azole plus moderne, tel que l’itraconazole, est maintenant utilisé pour les infections de ces espèces. La classe des échinocandines, agents antifongiques, est récemment apparue comme une alternative aux polyènes et aux azoles. Par conséquent, l’identification précise de l’espèce de Candida responsable par la culture et les tests de sensibilité est importante pour la sélection appropriée de la thérapie antifongique.

4. Conclusions

L’obtention d’une histoire médicale approfondie et la réalisation de l’examen approprié pour les cas de candidose orale sont obligatoires pour une gestion réussie. Le dentiste traitant doit connaître l’action, les indications et les doses des agents antifongiques. Certains facteurs prédisposants sont plus difficiles, voire impossibles, à éradiquer, ce qui nécessite un traitement antifongique prophylactique. En outre, l’éducation des patients sur l’utilisation de la thérapie antifongique est également essentielle.

Divulgation

Azmi M. G. Darwazeh est professeur au département de médecine orale &chirurgie, Faculté de médecine dentaire, Université jordanienne des sciences &techniques. Tamer A. Darwazeh est un chirurgien maxillo-facial.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a aucun conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.