Qu’est-ce que GRADE?

GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) est un cadre transparent pour développer et présenter des résumés de preuves et fournit une approche systématique pour faire des recommandations de pratique clinique. Il s’agit de l’outil le plus largement adopté pour classer la qualité des preuves et pour formuler des recommandations, avec plus de 100 organisations dans le monde entier approuvant officiellement GRADE.

Comment cela fonctionne-t-il ?

D’abord, les auteurs décident de la question clinique, y compris la population à laquelle la question s’applique, les deux ou plusieurs alternatives, et les résultats qui comptent le plus pour ceux qui sont confrontés à la décision. Une étude – idéalement une revue systématique – fournit la meilleure estimation de la taille de l’effet pour chaque résultat, en termes absolus (par exemple une différence de risque).

Les auteurs évaluent ensuite la qualité des preuves, qu’il vaut mieux appliquer à chaque résultat, car la qualité des preuves varie souvent entre les résultats. Une évaluation globale de la qualité GRADE peut être appliquée à un ensemble de preuves parmi les résultats, généralement en prenant la qualité de preuve la plus faible de tous les résultats qui sont essentiels à la prise de décision.

GRADE a quatre niveaux de preuve – également connu sous le nom de certitude dans la preuve ou la qualité de la preuve : très faible, faible, modéré et élevé (tableau 1). Les preuves issues d’essais contrôlés randomisés commencent à une qualité élevée et, en raison de la confusion résiduelle, les preuves qui incluent des données d’observation commencent à une qualité faible. Le degré de certitude des preuves est augmenté ou diminué pour plusieurs raisons, décrites plus en détail ci-dessous.

GRADE est subjectif

GRADE ne peut pas être mis en œuvre mécaniquement – il y a par nécessité une quantité considérable de subjectivité dans chaque décision. Deux personnes évaluant le même ensemble de preuves pourraient raisonnablement arriver à des conclusions différentes quant à sa certitude. Ce que GRADE fournit, c’est un cadre reproductible et transparent pour la notation de la certitude des preuves.

Qu’est-ce qui rend les preuves moins certaines ?

Pour chacun des risques de biais, d’imprécision, d’incohérence, d’indirect et de biais de publication, les auteurs ont la possibilité de diminuer leur niveau de certitude d’un ou deux niveaux (par exemple, de élevé à modéré).

Les domaines GRADE pour la notation vers le bas

1. Risque de biais

Il y a biais lorsque les résultats d’une étude ne représentent pas la vérité en raison de limitations inhérentes à la conception ou à la conduite d’une étude. En pratique, il est difficile de savoir dans quelle mesure les biais potentiels influencent les résultats et, par conséquent, la certitude est plus faible dans l’effet estimé si les études informant l’effet estimé pourraient être biaisées.

Il existe plusieurs outils disponibles pour évaluer le risque de biais dans les essais randomisés individuels et les études d’observation.

GRADE est utilisé pour évaluer le corps de preuves au niveau des résultats plutôt qu’au niveau de l’étude. Les auteurs doivent donc juger si le risque de biais dans les études individuelles est suffisamment important pour que leur confiance dans l’effet de traitement estimé soit moindre. Les considérations clés pour le risque de biais et une description détaillée du processus pour passer du risque de biais au niveau de l’étude au risque de biais pour un ensemble de preuves sont décrites en détail dans la série de lignes directrices GRADE n°4 : Évaluation de la qualité des preuves – limites de l’étude (risque de biais).

2. Imprécision

L’approche GRADE pour évaluer l’imprécision se concentre sur l’intervalle de confiance à 95% autour de la meilleure estimation de l’effet absolu. La certitude est plus faible si la décision clinique est susceptible d’être différente si l’effet réel se trouvait à l’extrémité supérieure plutôt qu’à l’extrémité inférieure de l’intervalle de confiance. Les auteurs peuvent également choisir d’attribuer une note inférieure pour l’imprécision si l’estimation de l’effet ne provient que d’une ou deux petites études ou s’il y a eu peu d’événements. Une description détaillée de l’imprécision est décrite dans la série de lignes directrices GRADE #6 : Évaluation de la qualité des preuves – imprécision.

3. Incohérence

La certitude dans un corps de preuves est la plus élevée lorsqu’il y a plusieurs études qui montrent des effets cohérents. Lorsqu’ils examinent si la certitude doit être réduite ou non pour cause d’incohérence, les auteurs doivent inspecter la similitude des estimations ponctuelles et le chevauchement de leurs intervalles de confiance, ainsi que les critères statistiques d’hétérogénéité (par exemple, l’I2 et le test du chi carré). Une discussion complète sur l’incohérence est disponible dans la série de lignes directrices GRADE #7 : évaluation de la qualité des preuves – incohérence.

4. Indirectness

La preuve est la plus certaine lorsque les études comparent directement les interventions d’intérêt dans la population d’intérêt, et rapportent le ou les résultats critiques pour la prise de décision. La certitude peut être évaluée à la baisse si les patients étudiés sont différents de ceux pour lesquels la recommandation s’applique. L’indirect peut également se produire lorsque les interventions étudiées sont différentes des résultats réels (par exemple, une étude sur une nouvelle procédure chirurgicale dans un centre hautement spécialisé ne s’applique qu’indirectement aux centres moins expérimentés). Il y a également indirectité lorsque le résultat étudié est un substitut d’un autre résultat, généralement plus important pour les patients. Une discussion complète de l’indirectivité est disponible dans la série de lignes directrices GRADE n°8 : évaluer la qualité des preuves – l’indirectivité.

5. Biais de publication

Le biais de publication est peut-être le plus contrariant des domaines GRADE, car il nécessite de faire des déductions sur des preuves manquantes. Plusieurs méthodes statistiques et visuelles sont utiles pour détecter le biais de publication, malgré leurs sérieuses limitations. Le biais de publication est plus fréquent avec les données d’observation et lorsque la plupart des études publiées sont financées par l’industrie. Une discussion complète sur le biais de publication est disponible dans la série de lignes directrices GRADE n°5 : évaluation de la qualité des preuves – biais de publication.

Qu’est-ce qui augmente la confiance dans les preuves ?

Dans de rares circonstances, la certitude dans les preuves peut être évaluée à la hausse (voir tableau 2). Premièrement, lorsqu’il y a une très grande magnitude de l’effet, nous pourrions être plus certains qu’il y a au moins un petit effet. Deuxièmement, lorsqu’il existe un gradient dose-réponse clair. Troisièmement, lorsque des facteurs de confusion résiduels sont susceptibles de diminuer plutôt que d’augmenter l’ampleur de l’effet (dans les situations avec un effet). Une discussion plus complète des raisons d’évaluer la confiance à la hausse est disponible dans la série de lignes directrices GRADE #9 : Évaluation de la qualité des preuves.

Passer de la qualité des preuves aux recommandations

Dans GRADE, les recommandations peuvent être fortes ou faibles, en faveur ou contre une intervention. Les recommandations fortes suggèrent que toutes ou presque toutes les personnes choisiraient cette intervention. Les recommandations faibles impliquent qu’il y a probablement une variation importante dans la décision que des personnes informées sont susceptibles de prendre. La force des recommandations est actionnable : une recommandation faible indique qu’il est essentiel de s’engager dans un processus de prise de décision partagée, tandis qu’une recommandation forte suggère qu’il n’est généralement pas nécessaire de présenter les deux options.

Les recommandations sont plus susceptibles d’être faibles plutôt que fortes lorsque la certitude des preuves est faible, lorsqu’il y a un équilibre étroit entre les conséquences souhaitables et indésirables, lorsqu’il y a une variation substantielle ou une incertitude dans les valeurs et les préférences des patients, et lorsque les interventions nécessitent des ressources considérables. Une discussion complète est disponible dans la série du BMJ sur le cadre GRADE Evidence to Decision et dans la série originale.

Auteurs : Reed Siemieniuk et Gordon Guyatt

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