Prévalence et étiologie du thrombus ventriculaire gauche chez les patients subissant une échocardiographie transthoracique à l’hôpital universitaire de Maiduguri

Quatre-vingt-quatre (8,85%) cas de LVT ont été identifiés. Quarante et un (4,32%) ont été enregistrés chez les hommes tandis que 43/84 (4,53%) cas ont été enregistrés chez les femmes. L’imagerie hors axe (style libre) a été utilisée pour identifier 12/84 (14,29 %) cas. La prévalence la plus élevée de 39,29 % (33/84) a été observée chez les patients atteints de cardiomyopathie dilatée, suivie par l’IM avec une prévalence de 29,76 % (25/84). Quatre-vingt-sept pour cent des cas d’IM concernaient la paroi antérieure, les 13 % restants concernant la région inférieure et inférieure-postérieure. Parmi les patients présentant une LVT après un IM, un infarctus ancien a été documenté chez 11/25 (44%), tandis que 10/25 (40%) se sont présentés dans la première semaine suivant l’apparition des symptômes. Seuls 4/25 (16%) des patients ayant subi un IM ont présenté une LVT dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes. Quatre-vingt huit pour cent (22/25) des cas d’infarctus du myocarde ont été observés chez des hommes. La cardiomyopathie du péripartum était à l’origine de 18/84 (21,43 %) des TVG, tandis que l’HHD était responsable de 6/84 (7,14 %) cas. La prévalence la plus faible de 2,38 % (2/84) a été observée chez les personnes atteintes de RHD. Une répartition par sexe des différentes étiologies de LVT est illustrée dans la figure 1.

Figure 1

Répartition des étiologies de thrombus ventriculaire gauche par sexe. HDI = cardiopathie ischémique ; DCM = cardiomyopathie dilatée ; HHD = cardiopathie hypertensive ; PPCM = cardiomyopathie du péripartum ; RHD = cardiopathie rhumatismale.

Parmi les 84 sujets présentant une LVT, 11 (13,1%) se sont présentés à l’échocardiographie avec des complications thromboemboliques (Figure 2). Il y avait 6/11 (54,5 %) cas d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints d’IM (50,0 %), de PPCM (33,3 %) et de DCM (16,7 %). La gangrène périphérique était présente chez 4/11 (36,4 %) des patients atteints de DCM (75,0 %) et de PPCM (25,0 %). Un patient (9,1 %) présentant un IM et un thrombus biventriculaire a présenté une thromboembolie pulmonaire sans caractéristiques de thrombose veineuse profonde.

Figure 2

Présentation des complications thromboemboliques parmi les patients présentant un thrombus ventriculaire gauche. DCM = cardiomyopathie dilatée ; MI = infarctus du myocarde ; PPCM = cardiomyopathie péripartum ; PTE = thromboembolie pulmonaire.

Neuf (81,8%) des sujets présentant des complications thromboemboliques ont présenté un thrombus apical solitaire tandis que 2/11 (18,2%) avaient des LVT multiples de tailles variables. Tous les sujets présentant des complications thromboemboliques de PPCM et DCM avaient un %.

Les modalités de traitement ont été identifiées chez 76/84 (90,5%) incluant tous les cas qui ont présenté un phénomène thromboembolique. Ces patients ont été traités à l’aide de doses anticoagulantes d’héparine de faible poids moléculaire (énoxaparine), d’héparine non fractionnée (pour les patients ne pouvant pas se permettre l’énoxaparine) et de warfarine ajustée pour obtenir un INR thérapeutique.

Quatre (36,4 %) des patients ayant présenté des complications thromboemboliques (un cas d’accident vasculaire cérébral et deux cas de gangrène et un cas d’embolie pulmonaire) sont décédés pendant l’hospitalisation. Un sujet atteint de gangrène périphérique a subi une amputation au-dessus du genou, tandis qu’un autre a quitté l’hôpital contre avis médical et est décédé à son domicile.

Les données sur l’échocardiographie de suivi à un mois n’ont été identifiées que dans 36/84 (42,9%) avec 16/36 (44,4%) cas de résolution complète de la LVT. Le niveau d’adhésion et la durée de l’anticoagulation n’ont pas pu être déterminés de manière concluante.

La dimension diastolique finale moyenne du ventricule gauche chez les sujets atteints de LVT était de 60,45 mm (7,65), 69/84% (82,14%) ayant une dimension diastolique finale du ventricule gauche dilatée >56 mm. La FE moyenne du ventricule gauche était de 28,83 % (9,64). Une FE ventriculaire gauche de <35% a été enregistrée chez 55/84 (65,48%) tandis que 40/84 (47,6%) avaient un %. Soixante-dix-huit (92,86 %) des sujets atteints de TVG avaient une FE <50 %. Une anomalie régionale du mouvement de la paroi a été enregistrée chez 29/84 (34,52 %), tandis qu’une dyssynchronie ventriculaire gauche a été documentée chez 16/84 (19,05 %). Une hypertrophie ventriculaire gauche a été documentée dans 12/84 (14,29 %). Un anévrisme apical du ventricule gauche a été observé chez 1/84 (1,19%) des sujets, tandis qu’un pseudo-anévrisme avec une LVT apicale a été identifié chez 1/84 (1,19%). Le profil échocardiographique des sujets est illustré dans le tableau 2.

Les différentes localisations du LVT sont illustrées dans la figure 3. Des LVT apicales multiples ont été enregistrées dans 24/46 (52,17%) cas, tandis que 11/46 (23,91%) des personnes présentant une LVT apicale avaient un thrombus ventriculaire droit coexistant. Le taux le plus élevé de thrombus biventriculaires a été observé chez les patients atteints de DCM (45,5 %) et de PPCM (27,3 %) avec %. Des thrombus auriculaires gauche et droit coexistants ont été identifiés chacun chez 2/46 (4,35%). D’énormes TVG solitaires ont été identifiées chez les sujets atteints de DCM et PPCM, tandis que des TVG antérieures/apicales étendues ont été observées chez les sujets atteints d’infarctus du myocarde et d’anomalies régionales étendues du mouvement de la paroi. La distribution des différentes localisations de LVT et les images représentatives obtenues chez les sujets sont illustrées dans les figures 3 et 4.

Figure 3

Localisations du thrombus ventriculaire gauche observé.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 4

Images montrant des thrombus (flèches blanches) à différents endroits. (a) Thrombus biventriculaire et atrial gauche chez un patient atteint de PPCM. (b) Thrombi biventriculaires suite à un IM antéroapical. (c) Plan hors axe montrant une LVT apicale. (d) LVT multiple avec lucence centrale et contraste d’écho spontané LV dans DCM.

4. Discussion

Nous rapportons une prévalence de 8,85% pour le thrombus ventriculaire gauche parmi les patients ayant une échocardiographie anormale sur une période de trois ans à l’hôpital universitaire de Maiduguri. Il s’agit, à notre connaissance, du premier rapport sur la prévalence du thrombus ventriculaire gauche chez les patients subissant une échocardiographie dans la partie nord du Nigeria. Soixante-seize pour cent de la LVT dans notre série concernait les segments apicaux, ce qui correspond aux rapports d’autres études. L’apex est la région la plus fréquemment impliquée dans la LVT chez les patients atteints d’IM ainsi que de cardiomyopathie non ischémique.

La prévalence la plus élevée de 39,3% a été enregistrée chez les patients atteints de DCM non ischémique. Ce résultat est conforme aux rapports antérieurs d’autres chercheurs. La cardiomyopathie dilatée est associée à une dilatation des ventricules gauche et droit avec une fonction systolique réduite. La stase biventriculaire qui en résulte favorise la formation de thrombus, le plus souvent dans le ventricule gauche, suivi du ventricule droit. Le risque d’embolisation périphérique serait élevé en cas de LVT. Un thrombus ventriculaire droit coexistant (entraînant un thrombus biventriculaire) a été documenté chez 15,2 % des sujets atteints de CMD et de LVT. L’implication biventriculaire a été observée chez les sujets présentant une dysfonction systolique sévère (%). Des études précédentes ont rapporté que l’augmentation de la DIDVG et la faible fraction d’éjection étaient des prédicteurs indépendants de la formation de la TVG. Ceci est démontré chez nos sujets avec une écrasante majorité ayant une LVIDD accrue et une FE faible.

L’infarctus du myocarde représentait la deuxième plus grande prévalence de 29,8%. Le thrombus ventriculaire gauche est une complication bien documentée de l’infarctus du myocarde, avec une prévalence variant de 60 % dans l’ère préthrombotique à entre 5 et 15 % dans les milieux où une ICP précoce est instituée . Cependant, Sani et al. ont signalé une prévalence plus faible de 6,7 % pour la LVT détectée par échographie chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde à Kano, dans le nord-ouest du Nigeria. Les déterminants de la formation de la LVT après un infarctus du myocarde sont, entre autres, la région et l’étendue de l’atteinte, la formation d’un anévrisme ventriculaire gauche et l’étendue de la dysfonction systolique. La plupart des sujets présentant une LVT dans notre étude avaient une implication antérieure/apicale avec une LV dilatée et une FE réduite. Cette constatation concorde avec les rapports d’autres centres faisant état d’une prévalence plus élevée de la TVG à la suite d’un IAM que d’un IM non antérieur. Bien que certains rapports indiquent une réduction de l’incidence de la TVG avec la thérapie thrombolytique et l’ICP, la majorité des patients de notre série présentaient un IM non reconnu entraînant une insuffisance cardiaque. Les quelques patients présentant un IAM sont arrivés en dehors du délai d’administration des thrombolytiques et l’ICP n’était pas disponible. Ces éléments pourraient avoir contribué à la prévalence accrue de la LVT.

Plus de cas d’infarctus du myocarde ont été enregistrés chez les sujets masculins, reflétant la prévalence plus élevée de la maladie coronarienne chez les hommes par rapport aux femmes. L’atteinte de la paroi antérolatérale entraîne une grande zone d’anomalie du mouvement de la paroi, favorisant la stase et la formation de thrombus. La combinaison des anomalies du mouvement de la paroi, de la dilatation du ventricule gauche avec une FE réduite et des risques inhérents de thrombose associés au développement de l’infarctus contribue à la formation de la TVG. Bien que les anévrismes contribuent fortement à la formation de la TVG après un infarctus, un seul cas d’anévrisme et de pseudo-anévrisme a été documenté.

La cardiomyopathie du péripartum dans notre série avait une prévalence de TVG de 21,4 %. Cela est similaire à ce qui a été rapporté par Sliwa et al. parmi les patients noirs à l’hôpital Baragwanath , mais plus élevé que les 12,3% rapportés à Sokoto, au nord-ouest du Nigeria . Karaye et Sani ont signalé une prévalence plus élevée de 54,6 % chez les patients atteints de PPCM à Kano. La variation des taux rapportés par les différentes études peut être due à des différences de gravité de la dilatation et du dysfonctionnement du ventricule gauche dans la population étudiée. Un thrombus ventriculaire droit concomitant (résultant en un thrombus biventriculaire) a été observé chez 16,7 % de nos sujets atteints de PPCM et de LVT. Le thrombus biventriculaire dans le cadre d’une MPPC est largement limité à des rapports de cas, ce qui renforce la rareté de ces occurrences. La prévalence de 16,7 % du thrombus biventriculaire dans le cadre du PPCM dans cette étude est plutôt élevée. Cela peut être attribué à l’état avancé de la dysfonction ventriculaire, ainsi qu’à une présentation tardive. La formation de thrombus dans le cadre du PPCM est attribuée à la stase résultant de la faible contractilité du myocarde ainsi qu’à l’état d’hypercoagulabilité de la grossesse qui peut persister jusqu’à six semaines après l’accouchement.

Bien que l’HHD ait constitué le diagnostic le plus courant parmi les cas examinés, la prévalence de la LVT était de 7,1%, tous survenant chez ceux dont la fonction systolique du LV était altérée. Les informations sur la LVT compliquant l’HHD sans IM ou hypokinésie globale profonde sont rares. Le rôle de l’hypertension dans l’augmentation de l’état prothrombotique ou hypercoagulable en ayant un impact sur tous les composants de la triade de Virchow, appelé le paradoxe thrombotique de l’hypertension ou le paradoxe de Birmingham, a été signalé par Lip . Dans l’étude de la Framingham Offspring Study, Poli et ses collègues ont signalé une association entre la pression artérielle et les niveaux plasmatiques de PAI-1 et d’antigène tPA, suggérant une altération de la fibrinolyse avec l’augmentation de la pression artérielle. Dans une autre étude, Preston et al. ont démontré des marqueurs élevés d’activation endothéliale et plaquettaire qui pourraient entraîner un effet procoagulant.

La cardiopathie rhumatismale est une cause peu fréquente de LVT dans notre série. La prévalence de 2,3% a été observée chez deux patients présentant une régurgitation mitrale rhumatismale chronique sévère avec des ventricules dilatés et peu contractiles. Nous supposons que la LVT observée chez ces patients est le résultat de l’augmentation de la LVIDD et de la faible FE plutôt que de l’étiologie rhumatismale de la lésion valvulaire. Un thrombus intracardiaque dans le cadre d’une RHD est couramment observé dans l’oreillette gauche et l’appendice auriculaire gauche des patients présentant une sténose mitrale, mieux visualisée en utilisant l’ETO.

Environ 13% de tous les sujets présentant une LVT avaient des complications thromboemboliques au moment de la présentation pour l’échocardiographie, principalement chez les patients présentant un infarctus du myocarde et une DCM. L’accident vasculaire cérébral était le phénomène thromboembolique le plus fréquemment présenté chez les sujets ayant subi un infarctus du myocarde, tandis que la gangrène périphérique prédominait chez ceux atteints de CMD. Les complications emboliques étaient signalées dans environ 10 % des cas d’infarctus du myocarde à l’époque préthrombolytique. La grande majorité de nos patients atteints d’infarctus se sont présentés tardivement, ce qui a empêché l’administration d’agents thrombolytiques. Bien que les rapports sur les facteurs associés à l’augmentation du risque d’embolie ne soient pas cohérents, les caractéristiques associées à une propension accrue à l’embolisation comprennent la protrusion dans la cavité du ventricule gauche, la taille importante du thrombus, la dilatation diffuse du ventricule gauche et l’altération de la fonction systolique, entre autres. Nos sujets présentant des complications thromboemboliques présentaient plusieurs de ces caractéristiques. Bien que la majorité de nos sujets aient été placés sous traitement anticoagulant, la faiblesse des données de suivi n’a pas permis d’évaluer le résultat des traitements.

Malgré les progrès réalisés dans le domaine de l’évaluation de la LVT avec l’utilisation d’agents de contraste, l’ETT est largement accepté comme le principal outil de dépistage de la LVT dans la pratique clinique, en particulier lorsque la procédure est adaptée à la détection de la LVT avec l’utilisation de plusieurs plans d’imagerie, y compris l’imagerie hors axe (style libre) . Le plan d’imagerie hors axe a été utilisé pour identifier 14,3 % des TVG dans notre étude. En outre, l’ETT présente l’avantage supplémentaire d’une sensibilité/spécificité plus élevée pour la LVT apicale par rapport à l’ETO.

Les risques thromboemboliques catastrophiques de la LVT peuvent être réduits par un traitement approprié de l’IM à l’aide de thrombolytiques et, lorsque cela est possible, d’une ICP. Les directives sur le traitement antithrombotique et la prévention de la thrombose recommandent l’utilisation de la warfarine chez les patients présentant un IM antérieur et une LVT, ou un risque élevé de LVT, ainsi que chez les patients présentant une dysfonction systolique et une LVT documentée . Étant donné la prévalence élevée de la LVT chez les patients atteints de DCM, d’IM et de PPCM, nous recommandons une évaluation ciblée de la LVT à l’aide de l’ETT chez les sujets présentant l’une de ces pathologies et une dysfonction systolique sévère d’autres étiologies. Ceci est particulièrement important dans les contextes où les ressources sont limitées et où l’écho de contraste n’est pas disponible. Les patients présentant une LVT doivent être traités avec des agents antithrombotiques conformément aux directives existantes afin de prévenir les complications thromboemboliques.

Notre étude présente un certain nombre de limites. S’agissant d’une étude rétrospective, nous ne sommes pas en mesure d’évaluer le résultat de la LVT chez les sujets. Étant donné la plus grande précision de l’écho de contraste pour la détection de la LVT, la prévalence rapportée dans notre étude peut être sous-estimée, car certains cas de thrombus laminaires et de petits thrombus ont pu être manqués. De même, les études échocardiographiques n’ont peut-être pas été axées sur la détection de la TVG dans certains cas, ce qui a réduit le rendement. Notre diagnostic d’HDI n’est pas étayé par la détermination de marqueurs cardiaques. L’évaluation d’autres facteurs de risque associés à la thrombose intracardiaque n’a pas été effectuée, ce qui rend l’évaluation de la causalité plutôt peu concluante. Cependant, le but de notre étude était de déterminer la prévalence de la LVT chez les patients subissant une écho transthoracique dans notre centre.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.

Contributions des auteurs

L’étude a été conçue et conçue par tous les auteurs. Mohammed Abdullahi Talle a collecté et analysé toutes les données, tandis que Mohammed Abdullahi Talle et Faruk Buba ont rédigé l’article. Charles Oladele Anjorin a relu le document avant son approbation finale par tous les auteurs.

Reconnaissances

Les auteurs reconnaissent l’aide accordée par le personnel technique du laboratoire de cardiologie ainsi que le personnel des dossiers médicaux de l’UMTH pour la réussite de ce travail.