Pneumonie fongique en unité de soins intensifs : Quand suspecter et décider du traitement : A critical review Shamim S, Agarwal A, Ghosh BK, Mitra M – J Assoc Chest Physicians
On décembre 5, 2021 by admin 
REVIEW ARTICLE
Année : 2015 | Volume : 3 | Numéro : 2 | Page : 41-47
Pneumonie fongique en unité de soins intensifs : Quand suspecter et décision de traitement : Une revue critique
Shelley Shamim1, Abinash Agarwal2, Bijan Kumar Ghosh1, Mrinmoy Mitra1
1 Département de médecine thoracique, Calcutta National Medical College, Kolkata, West Bengal, Inde
2 Département de médecine thoracique, Midnapore Medical College, Medinipur, Bengale occidental, Inde
| Date de publication sur le Web | 16-Jun-2015 |
Adresse de correspondance :
Shelley Shamim
A-4 Pratiksha Apartment, Kaikhali, Sardarpara, Kolkata – 700 052, West Bengal
Inde
Source de soutien : Aucun, Conflit d’intérêt : Aucun
DOI : 10.4103/2320-8775.158837
| Résumé |
Les pneumonies fongiques sont classiquement retrouvées chez les patients neutropéniques. On s’inquiète de plus en plus de cette entité chez les patients gravement malades non neutropéniques. Aspergillus est le principal organisme en cause. Bien que Candida soit fréquemment trouvé dans les échantillons respiratoires des unités de soins intensifs (USI), il s’agit toujours d’une colonisation plutôt que d’une pneumonie. Outre la neutropénie, la bronchopneumopathie chronique obstructive et la prise prolongée de stéroïdes sont les principaux facteurs de risque d’aspergillose pulmonaire invasive dans une unité de soins intensifs. Le traitement chez un patient non neutropénique n’est envisagé que si la culture d’Aspergillus se révèle positive dans un échantillon respiratoire en arrière-plan des facteurs de risque.
Mots clés : Pneumonie fongique en unité de soins intensifs, infection fongique invasive en unité de soins intensifs, aspergillose pulmonaire invasive, candidose pulmonaire
Comment citer cet article:
Shamim S, Agarwal A, Ghosh BK, Mitra M. Pneumonie fongique en unité de soins intensifs : Quand suspecter et décision de traitement : Une revue critique. J Assoc Chest Physicians 2015;3:41-7
Comment citer cette URL:
Shamim S, Agarwal A, Ghosh BK, Mitra M. Pneumonie fongique en unité de soins intensifs : Quand suspecter et décider du traitement : Une revue critique. J Assoc Chest Physicians 2015 ;3:41-7. Disponible à partir de : https://www.jacpjournal.org/text.asp?2015/3/2/41/158837
| Introduction |  |
La pneumonie fongique est classiquement retrouvée chez les patients neutropéniques comme dans les hémopathies malignes et les transplantations de moelle osseuse. Dans ces groupes à haut risque comme dans la transplantation de moelle osseuse, l’incidence peut atteindre 12 à 56%. Cependant, on s’inquiète du risque de pneumonie fongique dans les unités de soins intensifs (USI), même chez les patients non neutropéniques. La question est de savoir si cette inquiétude est réellement fondée et, si c’est le cas, dans quelle mesure. Chaque fois que nous rencontrons un cas de pneumonie dans une unité de soins intensifs, nous sommes confrontés à un dilemme concernant la mise en œuvre d’agents antifongiques, en particulier si les rapports de culture des sécrétions respiratoires sont positifs pour le champignon. Aspergillus et Candida sont les deux principaux responsables de la pneumonie en soins intensifs. Cependant, ils sont souvent colonisés normalement dans les voies respiratoires, ce qui rend la décision de traiter difficile. Il n’est pas facile de faire la distinction entre colonisation et infection et il arrive fréquemment qu’un traitement antifongique soit instauré en cas de colonisation, ce qui entraîne une augmentation des effets indésirables et des coûts. D’autre part, la mortalité est élevée si le traitement est retardé pour confirmer un diagnostic définitif.
Dans cette revue, on a essayé d’évaluer l’épidémiologie de la colonisation fongique et de la pneumonie chez les patients des soins intensifs. Différentes modalités de diagnostic et règles de prédiction clinique pour détecter une pneumonie fongique invasive et la décision de traiter ont également été examinées.
Méthodes
Une recherche documentaire approfondie a été effectuée à l’aide de PubMed, Google Scholar, Medline et Google Search en utilisant des mots-clés comme aspergillose pulmonaire invasive (IPA), candidose pulmonaire, pneumonie fongique ICU, infection fongique invasive ICU. Les articles de synthèse, les rapports de cas et les articles originaux publiés sur ce sujet ou des sujets connexes ont été pris en compte pour cette revue.
| Épidémiologie | |
Candida, Aspergillus ou rarement les Zygomycètes (Mucorales) sont les principaux champignons isolés dans les sécrétions respiratoires dans les USI. L’isolement de Candida est de loin le plus fréquent, on le retrouve chez 18 à 56% des patients intubés et jusqu’à 57% des cas de pneumonie bactérienne, alors que l’incidence de l’aspergillose est beaucoup plus faible et se retrouve dans 6,3/1000 admissions. Parmi les candida, Candida albicans est l’espèce la plus fréquemment isolée (environ 50%), suivie de C. parapsilosis, C. tropicalis et C. glabrata. Aspergillus fumigatus est l’isolat le plus fréquent (80-90% des cas d’IPA). D’autres espèces non fumigatus, comme Aspergillus flavus ou Aspergillus terreus et d’autres champignons filamenteux comme les Mucorales, Fusarium, Scedosporium sont de loin moins fréquents.
Alors que Candida est isolé de différents sites corporels, y compris des échantillons respiratoires, presque toutes les Aspergillus spp. proviennent d’échantillons respiratoires.
| Pneumonie à Candida et infection disséminée du sang | |
Approximativement 10% des infections dans une unité de soins intensifs sont causées par des espèces de Candida. La plupart du temps, il s’agit d’infections du sang provenant de l’abdomen ou de lignes iv ou d’un cathéter veineux central Candida représente le quatrième agent pathogène le plus isolé à partir d’hémocultures ou d’infections profondes aux États-Unis, causant 8 à 15% de toutes les infections du sang. Les infections sanguines à Candida sont fréquentes, mais pas les pneumonies à Candida. Malgré l’isolement fréquent de Candida dans les échantillons des voies respiratoires, les antifongiques ne sont pas recommandés car les pneumonies dues à cette espèce fongique sont exceptionnelles. Les mécanismes de défense innés des poumons les rendent relativement résistants à l’invasion de Candida. Pour diagnostiquer une pneumonie par Candida, il est nécessaire de pratiquer une biopsie et de démontrer l’invasion des tissus. Dans une étude récente portant sur 135 patients en soins intensifs présentant des signes de pneumonie dans l’étude post-mortem (57% d’entre eux avaient des cultures de lavage bronchoalvéolaire (LBA) ou d’aspiration bronchique positives à Candida au cours des 2 dernières semaines), le diagnostic définitif de pneumonie par Candida spp. était de 0%.
Il faut cependant tenir compte du fait que la présence de Candida dans les échantillons respiratoires peut faire partie d’une colonisation multifocale trouvée dans d’autres sites. La colonisation multifocale, en présence de facteurs de risque, est associée à une incidence élevée de candidose invasive de la circulation sanguine (pas de pneumonie). Si le Candida est positif dans un échantillon respiratoire, la décision d’administrer un antifongique dépend de l’évaluation de différents facteurs à haut risque de candidémie. Ce sont : (1) Péritonite, (2) Chirurgie abdominale (antécédents de chirurgie abdominale, en particulier lorsqu’elle est compliquée par des perforations du tractus gastro-intestinal et des fuites anastomotiques), (3) Administration antérieure d’antibiotiques à large spectre, (4) Nutrition parentérale, (5) Cathéters à lumières multiples (voies veineuses centrales), (6) Colonisation antérieure par des espèces de Candida, (7) Traitement de substitution rénale, et (8) Ventilation mécanique. Les patients des soins intensifs atteints de cancer présentent des facteurs de risque supplémentaires de candidémie, tels que la neutropénie induite par la chimiothérapie, les lésions tissulaires radio-induites, la transplantation de cellules souches hématopoïétiques, etc. Ces facteurs de risque sont devenus la pierre angulaire du traitement empirique des infections à candida dans le cadre des soins intensifs, afin de réduire le taux de mortalité élevé associé à la candidose invasive. Ces facteurs de risque sont devenus la pierre angulaire du traitement empirique des infections à candida dans les unités de soins intensifs afin de réduire le taux de mortalité élevé associé à la candidose invasive.
Plusieurs modèles de prédiction ont été proposés à l’aide de ces facteurs de risque pour détecter les patients présentant un risque significatif de candidémie et qui pourraient bénéficier de l’administration d’antifongiques.
Règle de prédiction d’Ostrosky-Zeichner
La règle a été associée à une sensibilité de 34% et à une spécificité de 90%. Si elle est appliquée aux patients des soins intensifs atteints de septicémie (où le risque de candidémie est d’environ 10%), la valeur prédictive positive sera d’environ 27,4% et la valeur prédictive négative de 92,4%.
Le score Candida
Il s’agit d’un système de notation au chevet du patient plus pratique et plus utile qui permet un traitement antifongique précoce lorsqu’une candidémie est suspectée chez des patients non neutropéniques en USI. Ce « score Candida » est basé sur la valeur prédictive de facteurs de risque importants. En utilisant une analyse de régression logistique, les auteurs ont trouvé plusieurs facteurs qui sont indépendamment associés à un risque accru d’infection candidosique avérée. Les scores des facteurs individuels étaient les suivants Nutrition parentérale (+0,908), chirurgie antérieure (+0,997), colonisation multifocale par Candida (+1,112) et sepsis sévère (+2,038). Un « score Candida » de >2,5 pourrait sélectionner avec précision les patients qui bénéficieraient d’un traitement antifongique précoce (sensibilité 81%, spécificité 74%). La VPP et les valeurs prédictives négatives sont respectivement de 25,4 % et 98,7 % si le score est appliqué à des patients en sepsis dont l’incidence de candidémie est d’environ 10 %. Ainsi, une colonisation multifocale (pouvant inclure une colonisation des voies respiratoires) associée à un sepsis sévère ou à deux autres facteurs de risque impose un traitement antifongique.
Présentation clinique
Les manifestations cliniques de la candidose invasive en soins intensifs sont similaires à celles des infections bactériennes et vont d’une fièvre prolongée ne répondant pas aux antimicrobiens à un syndrome septique complet avec défaillance de plusieurs organes. Les résultats de l’hémoculture ne sont positifs que dans 50 % des cas de Candida invasifs ; cependant, si l’hémoculture est positive, elle impose toujours un traitement.
1,3β-D-glucan
1,3β-D-glucan (BG) est un composant de la paroi cellulaire de la plupart des champignons, y compris Candida et Aspergillus (à l’exception de Cryptococcus spp. et des Zygomycètes). Des faux positifs ont été décrits chez des patients sous hémodialyse, chez ceux traités avec de l’amoxicilline/acide clavulanique, de l’azithromycine, de l’albumine ou des glucanes, et dans des bactériémies à Gram positif. L’utilisation de la détection par BG a fourni des valeurs diagnostiques acceptables pour dépister les candidémies invasives chez les patients onco-hématologiques atteints de neutropénie et chez les patients à haut risque en soins intensifs. Une méta-analyse des études évaluant les tests de détection du BG dans le sérum a donné un taux de sensibilité groupé de 76,8 % et un taux de spécificité de 85,3 % pour la détection de la candidose invasive.
| Aspergillose pulmonaire invasive | |
Aspergillus est le principal champignon que nous devons déranger comme cause de pneumonie fongique chez le patient gravement malade. Classiquement, on le trouve chez les patients neutropéniques. Cependant, on le trouve de plus en plus souvent chez les patients des unités de soins intensifs en général qui présentent un état immunosuppressif. Les principaux facteurs de risque d’IPA dans les unités de soins intensifs sont un traitement antérieur aux stéroïdes (odds ratio : 4,5, intervalle de confiance à 95 % : 1,73-11) et une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) (OR : 2,9, IC à 95 % : 1,06-8,08), comme l’a montré une étude portant sur 1753 patients admis dans 73 unités de soins intensifs espagnoles. La BPCO sévère traitée par stéroïdes est la comorbidité la plus fréquente chez les patients hospitalisés atteints d’IPA.
La fréquence d’isolement d’Aspergillus à partir d’échantillons des voies respiratoires inférieures est de 16,3 cas pour 1000 patients hospitalisés atteints de BPCO (si 20% des isolations ont une véritable IPA, l’incidence réelle de l’IPA dans la BPCO devrait être d’environ 3 pour 1000 patients hospitalisés) et elle a été associée à une insuffisance cardiaque, un traitement antibiotique dans les 3 mois, une dose cumulée de stéroïdes >700 mg (équivalent prednisone) dans les 3 mois.
Les transplantations hépatiques, avec une incidence de 1-9%, et les transplantations pulmonaires, avec une incidence de 5-20%, sont les transplantations d’organes solides qui présentent, avec la plus grande fréquence d’IPA.
Les principaux facteurs de risque pour le développement de l’IPA sont résumés dans et peuvent être divisés en facteurs à haut, moyen et faible risque.
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Tableau 1 : Facteurs de risque d’infection fongique invasive chez les patients gravement malades Cliquez ici pour afficher |
Clinique
L’aspergillose pulmonaire invasive se présente avec de la fièvre, une dyspnée, une douleur thoracique pleurétique et une hémoptysie. L’hémoptysie est souvent trouvée en raison d’une thrombose vasculaire, ce qui peut éveiller les soupçons, en particulier chez le patient en soins intensifs.
Culture de l’Aspergillus
Le prélèvement d’un échantillon de LBA est recommandé pour la culture et la détermination du galactomannane. Le LBA est l’échantillon présentant la sensibilité et la spécificité les plus élevées (50 % et 97 % respectivement), qui augmentent si une numération des colonies d’Aspergillus est effectuée. En outre, la probabilité d’une PAI augmente en fonction du nombre de cultures positives à Aspergillus : 5,9 % (1 culture), 18,4 % (2 cultures) et 38,2 % (≥3 cultures). Cependant, seulement 61% des patients avec une IPA confirmée présentent une culture positive et 30-50% des patients avec IPA ont également une isolation bactérienne dans les cultures des voies respiratoires , L’identification d’Aspergillus dans les échantillons respiratoires peut représenter une simple colonisation ou être suggestive d’une IPA. La probabilité qu’il s’agisse d’une véritable infection dépend du type de patient : 72 % pour les patients atteints de neutropénie ; 55 % pour les transplantés d’organes solides ; 22 % pour les patients atteints de BPCO ; et seulement 10 % pour les patients des unités de soins intensifs. La présence d’Aspergillus dans une hémoculture, peut-être à l’exception d’A. terreus 41, n’est pas considérée comme un diagnostic car elle signifie généralement une contamination.
Diagnostic histologique
Une biopsie transbronchique peut être réalisée si la lésion est accessible et en l’absence d’hypoxémie macroscopique. Elle peut diagnostiquer confirmer l’IPA si des hyphes fongiques sont trouvés dans la section ou si Aspergillus vient dans la culture. De même Dans une lésion périphérique, une cytologie d’aspiration à l’aiguille fine par tomodensitométrie (CT) peut être utile.
Galactomannane
Le galactomannane est un composant de la paroi cellulaire d’Aspergillus qui est libéré lors de l’invasion des tissus et est détecté dans le sérum, le LBA ou le liquide céphalorachidien. Des faux positifs ont été décrits avec un traitement aux bêta-lactamines, principalement la pipéracilline-tazobactam, réduisant la spécificité du test 43. La positivité du galactomannane sérique est considérée lorsque l’indice est >0,7 dans un seul échantillon. La validité du test sérique pour le diagnostic dépend du type de patient, étant la plus élevée chez le patient neutropénique avec une sensibilité de 85% et une spécificité de 95%. Chez les patients atteints d’hémopathies malignes, la sensibilité est de 70%, chez ceux qui ont subi une greffe de moelle osseuse, elle est de 80%, et plus faible en cas de greffe d’organe solide (25-50%). Chez les patients admis en soins intensifs pour cause de BPCO et d’IPA, la positivité de deux déterminations sériques présente une sensibilité de 41,7% et une spécificité de 93,5%.
La détection des acides nucléiques par la réaction en chaîne par polymérase présente une sensibilité de 88% et une spécificité de 75% pour le diagnostic de l’IPA. L’absence d’une méthode standardisée est la raison pour laquelle elle ne fait toujours pas partie du protocole de diagnostic.
Tomodensitométrie
La tomodensitométrie a également une faible utilité chez le patient gravement malade car les signes caractéristiques de l’IPA comme le signe du halo (consolidation centrale ou nodule entouré d’une opacité en verre dépoli) et le signe du croissant d’air (translucidité excentrique en forme de croissant dans un nodule) ne sont pas fréquents, environ 5%) , un taux très faible comparé aux 80% chez les patients neutropéniques. Il a donc une bonne valeur prédictive pour le diagnostic de l’aspergillose invasive chez les patients neutropéniques uniquement. L’épanchement pleural est rare dans l’IPA.
Différents critères de diagnostic ont été formulés pour prédire ou diagnostiquer l’IPA.
Critères de l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer/groupe coopératif sur les infections fongiques invasives et du groupe d’étude sur les mycoses du National Institute of Allergy and Infectious Diseases : Il continue d’être la base du diagnostic de l’IPA, en le classant comme possible, probable ou prouvé . Bien que ce critère ait été classiquement formulé à des fins de recherche, il est cliniquement utile chez les patients neutropéniques, où le risque d’aspergillose invasive est élevé, pour prédire la présence d’une IPA de manière précise. Cependant, son utilité dans l’unité de soins intensifs est limitée. L’absence, dans de nombreux cas, de facteurs de risque classiques, de signes typiques au scanner ou de résultats négatifs fréquents au test du galactomannane sérique chez les patients non neutropéniques des soins intensifs rend ce critère inutile chez les patients normaux des soins intensifs. C’est pourquoi plusieurs échelles ont été décrites comme des outils pour le diagnostic de l’IPA et la prise de décision ultérieure chez les patients en état critique. Vandewoude et al. ont analysé 172 patients gravement malades avec l’isolement d’Aspergillus spp. à partir d’échantillons respiratoires et ont proposé un algorithme de diagnostic illustré dans . En ce sens, une étude multicentrique récente a validé l’algorithme clinique proposé par Vandewoude et al. pour le diagnostic de l’IPA. Dans cette étude, 524 patients gravement malades avec au moins une culture d’aspirat endotrachéal positive à Aspergillus spp. ont été inclus, dont 115 avec des données histologiques. Globalement, les valeurs prédictives positives et négatives étaient de 61 % et 92 %, respectivement. Lorsque seuls les patients atteints de BPCO recevant une corticothérapie prolongée étaient pris en compte, les valeurs prédictives positives et négatives étaient respectivement de 45% et 100%, pour une prévalence de l’IPA de 20% parmi les patients ayant une culture d’aspiration endotrachéale positive.
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Tableau 2 : Critères d’IPA du Fungal Infections Cooperative Group et du National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Cliquez ici pour voir |
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Tableau 3 : Critères diagnostiques d’IPA chez les patients gravement malades Cliquez ici pour voir |
Bulpa et al. ont établi des critères diagnostiques basés sur une révision de la littérature sur les patients BPCO avec IPA qui n’ont pas été validés dans des séries prospectives. L’un des problèmes de l’algorithme est l’exigence d’une culture positive d’un échantillon respiratoire. L’IPA peut être présente en l’absence de culture positive. Cependant, jusqu’à présent, il n’existe pas d’autre outil sensible permettant de détecter avec précision les cas d’IPA dans la population des unités de soins intensifs à faible prévalence. Ainsi, le traitement de l’IPA sans isolement par culture chez les patients non neutropéniques en soins intensifs n’est toujours pas recommandé. Le galactomannan du LBA peut avoir une certaine utilité dans cette situation, mais les preuves actuelles ne sont pas suffisantes pour faire une recommandation.
Zygomycetes
Il provoque une infection respiratoire principalement chez les patients neutropéniques La mucormycose est une infection aiguë opportuniste causée par des champignons de l’ordre des Mucorales de la classe des Zygomycetes. La présentation clinique la plus fréquente est la mucormycose rhinocérébrale, suivie de l’infection pulmonaire. Les facteurs de risque sont la neutropénie, les maladies onco-hématologiques, le diabète sucré mal contrôlé, les traumatismes graves, les brûlures. Le scanner montre généralement des images nodulaires multiples et le « signe du halo inversé ». Le diagnostic définitif de Mucormycose nécessite la démonstration histologique de l’invasion des tissus. Cependant, son isolement chez le patient critique, surtout s’il existe des facteurs de risque et une image radiologique compatible, doit toujours conduire à l’initiation d’un traitement antifongique.
| Recommandation pour les patients gravement malades | |
- Candida dans le prélèvement respiratoire même avec consolidation radiologique est toujours une colonisation, donc l’antifongique n’est pas nécessaire
- Aspergillus dans le prélèvement respiratoire sans facteur de risque chance d’IPA est très rare. La plupart du temps (>98%) sa colonisation, donc le traitement n’est pas nécessaire
- Aspergillus dans l’échantillon respiratoire/galactomannane positif + lésion pulmonaire au CT + groupe à haut risque y compris le patient neutropénique le traitement est nécessaire
- Risque élevé d’aspergilose + signes typiques au CT (signe du halo, signe du croissant, nodules) envisager un antifongique
- Patient non neutropénique à risque intermédiaire (comme dans le cas d’une BPCO avec utilisation de stéroïdes) + pneumonie en radiologie + Aspergillus dans l’échantillon respiratoire – → envisager un antifongique
- Patients à faible risque + pneumonie ne répondant pas à l’examen radiologique.risque + pneumonie ne répondant pas aux antibiotiques habituels + Aspergillus dans l’échantillon respiratoire → confirmer par une répétition de la RSF et de préférence une culture semi-quantitative d’Aspergillus – → croissance modérée ou importante – → commencer un antifongique
- Candida dans l’hémoculture – donner un traitement
- Aspergillus dans l’échantillon respiratoire avec sepsis sévère – il est préférable de traiter.
| Conclusion | |
Bien que l’aspergillose invasive soit en augmentation chez les patients non neutropéniques en USI, son incidence reste très faible et ne doit être envisagée qu’en arrière-plan des facteurs de risque si la culture d’Aspergillus se révèle positive. La pneumonie à Candida est pratiquement inexistante, cependant Candida dans l’échantillon respiratoire peut faire partie d’une colonisation multifocale et cela en présence d’autres facteurs de risque ou d’un sepsis impose un traitement.
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Tableaux
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