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La mesure de l’épaisseur cornéenne centrale (ECC) par pachymétrie fait partie intégrante du bilan contemporain du glaucome. C’est l’un des tests auxiliaires relativement simples et directs réalisés aujourd’hui en clinique. Les cliniciens ont adopté cette mesure depuis que l’on a commencé à comprendre son impact sur la précision de la tonométrie telle que la tonométrie d’aplanation de Goldmann (TGA). Le GAT, qui est l’étalon-or de la tonométrie, suppose une épaisseur de la cornée centrale d’environ 520 μ. Tout écart par rapport à cette hypothèse entraîne une mesure inexacte de la pression intraoculaire (PIO) pouvant aller jusqu’à 7 mmHg/100 μ, comme le montrent les études expérimentales. Nous savons maintenant que la CCT varie fortement chez les individus normaux en bonne santé. Les différences d’épaisseur de la cornée existent avec divers facteurs tels que l’âge, le sexe, la race, ainsi que d’autres facteurs environnementaux. Par conséquent, la précision de la tonométrie dans la pratique quotidienne est affectée, ce qui peut conduire à des estimations erronées de la PIO dans certaines situations avec une classification erronée des patients en termes de risque de glaucome.

Pour tenter d’améliorer la précision des mesures de la PIO, il est encore courant de voir les ophtalmologistes utiliser la variable de la CCT avec des facteurs de correction pour traduire la PIO mesurée en une PIO « ajustée » ; celle qui est censée refléter au mieux la PIO intracamérale. Après avoir consigné cette « vraie » PIO présumée dans le dossier du patient, ils se demandent ce qu’ils peuvent faire d’autre avec cette information. Que signifie réellement cette PIO corrigée ? A-t-elle une valeur clinique ? Malheureusement, elle ne signifie pas grand-chose au sens littéral du terme.

Il est important de réaliser qu’il existe de nombreux facteurs, outre la CCT, qui ont un impact sur la PIO mesurée. Des études ont montré que les propriétés du matériau cornéen, la courbure de la cornée, l’astigmatisme, une quantité inappropriée de fluorescéine, la manœuvre de Valsalva, la compression des paupières et la pression indirecte sur le globe peuvent tous donner lieu à un artefact de mesure.

Une autre chose importante à prendre en compte en plus de la précision de la PIO mesurée est la variation des lectures cliniques de la PIO, qui peut provenir soit de véritables fluctuations de la PIO, soit d’erreurs de mesure. La PIO est une mesure avec trop de variabilité, dont une grande partie n’est pas très bien comprise. Il existe des fluctuations de la PIO à court terme, qui sont liées au rythme diurne ou circadien, et des variations de la PIO à plus long terme. L’imprécision de la technique peut résulter d’un mauvais calibrage de l’appareil de tonométrie ou d’une technique défectueuse, entre autres. La précision de la mesure peut être quantifiée par le coefficient de répétabilité ou le niveau d’accord inter-observateur. Les coefficients de répétabilité typiques du GAT sont de 2,2 à 5,5 mmHg, et pour différents observateurs mesurant la PIO chez les mêmes participants, les limites d’accord à 95 % ont été rapportées comme étant de ± 2,2 à ± 3,9 mm Hg.

Pour ajouter à la complexité, il existe différents dispositifs cliniques qui peuvent être utilisés pour la tonométrie ou la pachymétrie. Bien que le GAT soit largement utilisé en clinique comme méthode de tonométrie, il existe d’autres méthodes, qui sont largement indépendantes de l’influence de la cornée et qui concordent étroitement avec les lectures manométriques de la PIO. Malheureusement, ces méthodes ne sont pas largement développées et adoptées dans la pratique clinique et, par conséquent, nous nous appuyons encore largement sur le TGA. En outre, les dispositifs utilisés pour mesurer la TCC sont nombreux, allant des ultrasons à la pachymétrie optique. Ces dispositifs, s’ils sont utilisés de manière interchangeable, sont non seulement sujets à des différences dans les données de PIO et d’épaisseur, mais peuvent également modifier la relation PIO-CCT.

Même si l’on suppose que la PIO mesurée est suffisamment précise, l’ajustement de la précision reste un problème en raison de l’absence d’un algorithme précis. De nombreux nomogrammes de correction ont été publiés et existent, mais aucun n’est adéquatement validé ou universellement accepté. La plupart des algorithmes sur lesquels reposent ces nomogrammes sont basés sur une relation linéaire présumée entre la CCT et la PIO, qui ne sont au mieux que des estimations. Cependant, les modèles mathématiques suggèrent que la relation est non linéaire et complexe par nature, l’influence de la TCC étant moins importante pour des PIO plus faibles. En outre, les facteurs de correction ne tiennent pas compte d’autres facteurs, mentionnés ci-dessus, qui sont connus pour influencer les lectures tonométriques, comme l’élasticité et la viscoélasticité de la cornée. Par conséquent, en choisissant arbitrairement une formule de correction de la PIO, on court le risque d’introduire d’autres erreurs dans l’équation plutôt que de les réduire.

Une mesure unique de la TCC peut ne pas être bonne à vie car la cornée a tendance à s’amincir lentement avec l’âge, les interventions chirurgicales oculaires et les médicaments topiques. Nous devrions aussi enfin considérer que l’influence de la CCT sur le risque de glaucome est censée aller bien au-delà d’un simple artefact de tonométrie, mais qu’elle est plutôt un substitut de facteurs structurels ou physiques impliqués dans la pathogenèse du glaucome primaire à angle ouvert (GPAO).

Au lieu de se concentrer sur les « PIO corrigées », qui sont en soi défectueuses, le clinicien devrait intégrer la CCT dans le processus de réflexion en la classant de manière générale comme mince, épaisse ou moyenne (~540-560 μ). Sur cette base, un hypertendu oculaire avec une cornée mince a un plus grand risque de développer un POAG, et un patient glaucomateux avec une cornée mince a plus de chance de progression de la maladie que celui avec une épaisseur cornéenne moyenne.

Au vu des multiples couches de complexité liées à la CCT dans le glaucome, il est important pour nous de changer la façon, dont nous incorporons la CCT dans la pratique clinique. Les cliniciens doivent utiliser ces données à bon escient, non seulement comme un facteur de correction mais aussi comme un facteur de risque pour faciliter l’interprétation des mesures de la PIO, la stratification du risque, la fixation d’une PIO cible et la détermination des intervalles de suivi. Après tout, la PIO n’est qu’un aspect de l’équation globale du glaucome.