PMC

Discussion

Cette patiente adulte afébrile appauvrie du Bangladesh a présenté une apparition soudaine de vomissements et une diarrhée volumineuse riz-eau non sanglante avec une odeur de poisson, et a présenté une déshydratation sévère quelques heures après le début de la maladie. Après réhydratation, son état clinique s’est rapidement amélioré. Toutes ces caractéristiques cliniques sont compatibles avec le choléra.

La diarrhée peut être classée comme aqueuse (sécrétoire) ou dysentérique. La diarrhée dysentérique est généralement associée à de la fièvre, à la présence macroscopique ou microscopique de globules rouges et blancs dans les selles et au passage fréquent de selles mucoïdes de petit volume. La dysenterie est généralement causée par des entéropathogènes qui envahissent l’épithélium intestinal tels que Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter et Entamoeba histolytica. La diarrhée aqueuse est généralement associée à des entéropathogènes non invasifs, n’est généralement pas associée à de la fièvre ou à du sang dans les selles et peut être de grand volume. Une diarrhée aqueuse sévère chez un jeune enfant peut être due à un rotavirus (surtout au cours des deux premières années de vie), à des calicivirus (y compris le virus de Norwalk et d’autres noroviridae), à E. coli entérotoxique (ETEC) et au choléra. L’apparition soudaine d’une diarrhée déshydratante sévère chez des individus âgés de plus de cinq ans doit faire penser au choléra, surtout si plusieurs personnes sont touchées dans une région pauvre en ressources. Le diagnostic d’une infection par Vibrio cholerae peut être confirmé par l’observation d’un mouvement classique d’organismes en « étoile filante » lors de l’examen d’une selle cholérique au microscope à fond noir. Un test par bandelette pour un diagnostic rapide dans les zones à ressources limitées est disponible, et la culture microbiologique de selles ou d’un écouvillon rectal sur des milieux sélectifs confirme le diagnostic, permettant le typage et les tests de sensibilité.

Sur les quelque 200 sérogroupes de V. cholerae, seuls les sérogroupes O1 et O139 sont associés à des épidémies de choléra. Le monde connaît actuellement sa 7e pandémie de choléra (causée par V. cholerae O1 El Tor). La grande majorité des cas de choléra ne sont pas signalés à l’Organisation mondiale de la santé (OMS), mais on estime qu’au moins 5 à 7 millions de personnes développent un choléra clinique chaque année, entraînant plus de 100 000 décès. V. cholerae est endémique dans plus de 50 pays, et la charge mondiale de la maladie est la plus lourde en Asie du Sud et du Sud-Est et en Afrique subsaharienne. De récentes flambées épidémiques ont eu lieu en Haïti, en Afrique de l’Ouest et au Zimbabwe. V. cholerae persiste dans l’environnement et est associé aux eaux estuariennes saumâtres, en particulier dans les zones où l’eau douce et l’eau salée se mélangent. Les humains sont infectés lorsqu’ils ingèrent de l’eau (ou, moins vraisemblablement, des aliments) contaminée par V. cholerae, et l’organisme devient hyper-infectieux après son passage dans l’intestin humain, ce qui facilite les flambées explosives et les épidémies parmi les populations immunologiquement sensibles.

Le choléra est une maladie de la pauvreté, et est associé à la guerre, aux déplacements, à l’incapacité d’obtenir de l’eau potable et à l’absence d’installations sanitaires appropriées. Les épidémies ont été associées à de fortes pluies et à des inondations . Compte tenu des prévisions d’augmentation régionale des phénomènes météorologiques violents, de l’élévation du niveau des mers et de l’augmentation des inondations associées au réchauffement climatique, ainsi que de l’urbanisation continue de la population mondiale et de la croissance des mégapoles dépourvues d’infrastructures adéquates, le fardeau mondial du choléra pourrait bien augmenter au cours des prochaines décennies.

Après ingestion, V. cholerae exprime la toxine cholérique (CT) dans la lumière intestinale, ce qui entraîne une augmentation des niveaux d’AMPc dans les cellules épithéliales intestinales et le pompage de Cl- (et donc de Na+ et H20) dans la lumière intestinale et une diarrhée sécrétoire. Le rinçage total du tractus intestinal entraîne des selles de type « eau de riz » avec une odeur de poisson. Bien que la manifestation clinique classique du choléra soit une diarrhée déshydratante sévère qui peut rapidement tuer (choléra grave), l’infection par V. cholerae peut provoquer un continuum de maladies allant d’une colonisation asymptomatique à une diarrhée de gravité variable.

Le traitement des individus atteints de choléra est principalement basé sur la réanimation et la gestion des fluides. Les individus qui meurent du choléra meurent de déshydratation ou de complications du choc hypovolémique. Les personnes présentant une diarrhée déshydratante doivent être évaluées rapidement pour déterminer leur niveau de déshydratation (encadré 1). En fonction du niveau de déshydratation et de l’âge ou du poids, les personnes doivent être rapidement réhydratées jusqu’à l’eu-volémie, puis une hydratation adéquate doit être maintenue pour remplacer les pertes liquidiennes en cours (tableau 1). La SRO, également appelée thérapie ou traitement de réhydratation orale (TRO), tire parti du fait que, malgré l’action du TC, les cellules épithéliales intestinales peuvent encore pomper les électrolytes et l’eau lorsque le sodium et le glucose sont présentés en même temps (en utilisant une pompe différente de celle affectée par le TC). Les personnes inconscientes ou incapables d’ingérer des SRO par la bouche peuvent être traitées soit en faisant passer le liquide de SRO dans une sonde nasogastrique insérée, soit en réapprovisionnant les liquides et les électrolytes par voie intraveineuse. Les SRO peuvent être préparés à l’aide de sachets préemballés contenant des sels et du sucre et en ajoutant de l’eau potable, ou à domicile en ajoutant une demi-cuillère à café de sel de table et 4 cuillères à soupe de sucre de table à un litre d’eau potable, et en encourageant l’apport en potassium à l’aide de bananes ou d’eau de coco verte.

Après la gestion des fluides, l’administration d’antibiotiques aux personnes atteintes de choléra n’est que secondaire. L’OMS recommande l’administration d’antibiotiques aux patients atteints de choléra présentant une déshydratation sévère uniquement. L’administration d’antibiotiques est associée à une diminution du volume de la diarrhée, de sorte que, dans les contextes où les ressources sont limitées, l’utilisation d’antibiotiques permet de préserver les ressources rares, et l’administration d’antibiotiques diminue la probabilité de propagation secondaire d’un patient atteint du choléra à ses contacts. Malheureusement, V. cholerae O1 devient de plus en plus résistant aux agents antimicrobiens, . Le choix d’un antibiotique approprié doit donc tenir compte des schémas de sensibilité régionaux. Si les souches régionales sont sensibles, les jeunes enfants et les femmes en âge de procréer peuvent être traités par l’érythromycine ou l’azithromycine. La doxycycline et les fluoroquinolones peuvent être utilisées pour traiter les autres individus et/ou en fonction des schémas de sensibilité.

Un certain nombre de vaccins ont été développés contre le choléra, et les vaccins les plus disponibles dans le monde sont des versions d’un vaccin oral à cellules entières tuées avec ou sans ajout de la sous-unité B non toxique de CT , . L’administration orale de vaccins à cellules entières tuées est associée à une immunité protectrice qui peut atteindre 60 à 90 % immédiatement après la vaccination, mais nécessite plus d’une administration orale chez les individus immunologiquement naïfs, et la protection s’estompe rapidement, diminuant jusqu’au niveau de base dans les 6 à 36 mois suivant la vaccination.