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DISCUSSION

La NF-1 est causée par une altération du gène NF-1. Ce gène est un suppresseur de tumeur situé sur le bras long du chromosome 17 (17q11.2). La perte de la fonction de ce gène due à une mutation entraîne une augmentation de la prolifération cellulaire et le développement de tumeurs.

Le gène NF1 code pour la neurofibromine, une protéine cytoplasmique qui est principalement exprimée dans les neurones, les cellules de Schwann, les oligodendrocytes et les leucocytes. C’est une molécule multidomaine ayant la capacité de réguler plusieurs processus intracellulaires, notamment la voie RAS-AMP cyclique, la cascade ERK / MAP kinase, l’adénylyl cyclase et l’assemblage du cytosquelette.

Cette maladie est une dysplasie neurodermique à évolution lente. Les troubles commencent au stade embryonnaire avant la différenciation des crêtes neurales. Après la naissance, la maladie évolue par poussées, notamment pendant la croissance, la puberté et la grossesse. Il s’agit d’une maladie héréditaire autosomique dominante à pénétrance totale et à expression variable ; environ 50 % des cas sont toutefois sporadiques. La neurofibromatose de Von Recklinghausen présente le taux de mutation spontanée le plus élevé de toutes les maladies génétiques humaines. Son incidence est de 1 à 2 sur 2000 à 3000 de la population dans son ensemble, mais atteint 1 sur 200 des individus souffrant de retard mental. Il n’y a pas de dominance raciale ou sexuelle.

Les lésions pigmentées sont une manifestation courante de la NF-1. Ces lésions apparaissent généralement au cours des premières années de vie ou sont présentes à la naissance, sous forme de taches Café-au-lait ou de taches de rousseur. Les taches café-au-lait sont des macules hyperpigmentées dont la couleur peut varier du brun clair au brun foncé. Leurs bords peuvent être lisses ou irréguliers. Elles peuvent apparaître n’importe où sur la peau, mais elles sont moins fréquentes sur le visage. Les taches de rousseur inguinales et axillaires (signe de Crowe) sont fréquemment présentes. Chez certains patients atteints de NF1, les taches de rousseur peuvent apparaître de manière diffuse sur le tronc, les extrémités, les paupières supérieures et la base du cou. Cette famille présentait plus de six taches Café-au-lait et des taches de rousseur axillaires et inguinales bilatérales. Leur mère a rapporté que tous ses enfants avaient des taches Café-au-lait à la naissance, qui étaient devenues plus dominantes.

Les neurofibromes sont des tumeurs complexes bénignes. Ils naissent des gaines des nerfs périphériques et constituent l’une des principales manifestations de la NF1. Un neurofibrome solitaire peut apparaître chez un individu qui n’est pas atteint de la NF1, mais de multiples neurofibromes ont tendance à se développer chez une personne atteinte de la NF1. Les observations cliniques suggèrent qu’il existe au moins deux grands types de neurofibromes qui peuvent différer largement dans leur histoire naturelle : le neurofibrome  » discret  » ou  » localisé  » et le neurofibrome  » plexiforme « .

Un neurofibrome localisé provient d’un seul site le long d’un nerf périphérique et se présente comme une masse focale avec des marges bien définies. Il peut se produire superficiellement ou impliquer des nerfs périphériques plus profonds. Le neurofibrome localisé est le type de neurofibrome le plus fréquent chez les patients atteints de la NF1. Ils sont rarement, voire jamais, présents à la naissance et apparaissent généralement à la fin de l’enfance ou au début de l’adolescence. Le nombre de neurofibromes localisés a tendance à augmenter avec l’âge, ce qui varie fortement d’une personne à l’autre. Les patients atteints de la NF1 peuvent avoir quelques, des centaines, voire des milliers de neurofibromes localisés. Les neurofibromes se trouvent principalement sur la peau. Néanmoins, de nombreux organes peuvent être touchés, notamment l’estomac, les intestins, les reins, la vessie, le larynx et le cœur. Dans la région de la tête et du cou, les sites les plus fréquemment touchés sont le cuir chevelu, la joue, le cou et la cavité buccale. Plusieurs lésions des tissus mous, comparables au neurofibrome localisé, pouvaient être observées sur tout le corps de la mère. Ses descendants présentaient également ces lésions, mais dans une moindre mesure.

Le neurofibrome plexiforme s’étend le long du nerf périphérique et peut affecter certaines ramifications nerveuses. Les nerfs crâniens les plus touchés sont les cinquième, neuvième et dixième.

C’est une tumeur mal circonscrite et localement invasive. Environ 21% des patients atteints de NF-1 présentent des neurofibromes plexiformes. La morbidité des neurofibromes plexiformes de la NF-1 est élevée, car ils ont tendance à se développer jusqu’à une grande taille, produisant un défigurement. En outre, le risque de malignisation se situe entre 2 et 5 %. Les neurofibromes plexiformes du visage peuvent également provoquer une asymétrie faciale. La progéniture la plus âgée présentait une asymétrie faciale en raison d’un neurofibrome plexiforme et d’une paralysie du nerf facial sur le côté gauche de son visage.

L’atteinte du squelette est présente chez près de 40% des patients atteints de NF-1. La scoliose est la pathologie squelettique la plus fréquente. Dans cette famille, la dernière descendante a eu une fracture pathologique de la colonne vertébrale à cause de la scoliose.

Diverses pathologies neurologiques peuvent également être trouvées, telles que, des hamartomes de l’iris, des neurinomes du nerf acoustique, des tumeurs du système nerveux central (gliomes, glioblastomes), des macrocéphalies, et un retard mental (dans 40% des cas). Le troisième enfant avait des antécédents de crises d’épilepsie dans son enfance et présentait un shunt artério-ventilé à la suite d’une opération du cerveau. Il n’y avait pas de masse ou de tumeur dans son rapport de tomodensitométrie, mais le diagnostic était une hydrocéphalie obstructive intraventriculaire.

Les tumeurs du trajet optique (TPO) sont une découverte fréquente. Les TPO sont généralement localisées dans les régions pré-chiasmales, chiasmales et post-chiasmales. Une implication massive du système optique peut endommager les nerfs optiques et entraîner la cécité. La deuxième fille de cette famille avait perdu la vue dans son œil gauche en raison de l’atteinte du nerf optique. Elle a été traitée par radiothérapie ; mais dans certains rapports, la radiothérapie est associée à une morbidité importante.

Des manifestations orales ont été trouvées chez 72% des patients atteints de NF1, dans une étude réalisée par Shapiro et al. Selon une enquête réalisée par D’Ambrosio et al, 66% de ses patients atteints de NF1 avaient au moins une manifestation intrabuccale de la maladie et 58% présentaient des manifestations au niveau du maxillaire et de la mandibule, qui ont été détectées sur des radiographies panoramiques.

Les neurofibromes peuvent apparaître dans n’importe quel tissu, mou ou dur, de la cavité buccale. Le site le plus fréquemment touché est la langue.

Shapiro et al. ont déclaré que l’implication gingivale est de 5 %.

Les neurofibromes buccaux localisés apparaissent généralement comme des nodules asymptomatiques couverts par une muqueuse normalement colorée. Cependant, lorsqu’ils sont adjacents aux nerfs crâniens, ils peuvent altérer la fonction motrice des nerfs faciaux ou hypoglosses ou la sensibilité du nerf trijumeau. Le premier rejeton avait trois neurofibromes localisés dans sa bouche. Un sur le côté gauche du palais et deux dans la zone sublinguale.

Les changements radiologiques avec les neurofibromes oraux sont l’élargissement du canal mandibulaire, du foramen mandibulaire et du foramen mental. Nous avons retrouvé ces caractéristiques chez le premier rejeton .

Vue panoramique du premier rejeton

Histologiquement, les neurofibromes sont composés d’un mélange de cellules de Schwann, de cellules périneuriales et de fibroblastes endoneuraux, qui ne sont pas capsulés. Les cellules de Schwann représentent environ 36 à 80 % des cellules lésionnelles. Elles constituent le type cellulaire prédominant et présentent généralement des noyaux élargis, de forme ondulée et aux angles vifs. Sur une image de microscope électronique, on peut voir des cellules de Schwann entourant les axones. Celles-ci peuvent être mises en évidence par une coloration à l’argent ou à l’acétylcholinestérase ou par des techniques immunohistochimiques lorsqu’on utilise le microscope optique. On estime qu’entre 0,7 et 31% des cellules sont des cellules périnerveuses. Dans très peu de cas, ces types de cellules peuvent prédominer.

Les lésions neurofibromateuses évoluent généralement lentement, sans douleur, mais pendant la croissance, la puberté ou la grossesse, leur évolution peut être accélérée.

La survenue de la NF1 dans plusieurs organes nécessite une approche multidisciplinaire. Comme il n’existe pas de traitement médical pour la NF1, la prise en charge doit être orientée vers la prévention et le contrôle des complications. Bien que le taux de transformation maligne de la NF1 soit faible (3 – 5%), ces néoplasmes peuvent causer d’autres problèmes cliniques, y compris des compromis esthétiques et fonctionnels. Le traitement chirurgical n’est donc pas toujours satisfaisant, car l’ablation complète de lésions importantes et également multiples est très difficile. L’intervention chirurgicale est indiquée lorsque la fonction du patient est altérée. Il convient de prendre en compte les risques, les complications possibles et les bénéfices attendus de telles interventions. Dans cette famille, la première descendante avait subi huit opérations auparavant et, en raison de l’étendue des lésions, elle souffrait d’une paralysie faciale et d’une défiguration du visage ; mais les lésions ont réapparu et se sont même étendues à l’oreille, à la région sublinguale et au palais. Elle avait également plusieurs neurofibromes sur le corps. Elle a consulté plusieurs fois de nombreux spécialistes et, en raison de la proximité des lésions avec les nerfs, tous ont estimé que les lésions ne devaient pas être enlevées. En raison de la proximité des nerfs faciaux et hypoglosses, nous n’avons pas pu exciser tous ses neurofibromes buccaux. Cependant, en raison du risque de transformation maligne, nous avons décidé d’effectuer une biopsie incisionnelle de la lésion sublinguale et d’un neurofibrome cutané du premier rejeton. Heureusement, aucune transformation maligne n’a été observée et le diagnostic était un neurofibrome. L’histologie de la peau et de la lésion orale a montré une tumeur non capsulée, composée de cellules ayant des noyaux fusiformes et ondulés. Par la suite, nous avons enlevé tout le neurofibrome palatin restant.

Caractéristique immunohistochimique du neurofibrome oral chez le premier rejeton

Le troisième rejeton avait un shunt artério-ventilé en raison d’une opération antérieure sur son cerveau, pendant l’enfance, pour traiter les crises d’épilepsie. La radiothérapie ou la chimiothérapie n’étaient pas recommandées. Lorsqu’il a été adressé à notre service, il avait plusieurs dents et racines dentaires non traitées. Nous avons extrait toutes les racines restantes et l’avons adressé au département de prosthodontie.

Les patients atteints de NF1 peuvent bénéficier d’une consultation génétique. Ces patients doivent être informés que la maladie est autosomique dominante et que l’héritabilité est de 50% dans les deux sexes. La NF1 étant l’une des maladies génétiques les plus courantes, et des manifestations buccales pouvant être retrouvées dans près de 72% des cas, les dentistes doivent connaître les caractéristiques de cette maladie. Il est important d’effectuer un suivi à long terme, en raison des complications locales et du risque de transformation maligne. En cas d’augmentation rapide de la taille du neurofibrome et de présence de douleurs, la probabilité d’une transformation maligne doit être envisagée. Une biopsie incisionnelle doit être réalisée pour une évaluation histopathologique.