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On janvier 22, 2022 by adminPneumonie post-obstructive chez les patients atteints de malignité pulmonaire avancée
Il existe des différences substantielles entre la PO-CAP et la pneumonie post-obstructive que l’on rencontre chez les patients atteints de malignité pulmonaire établie/avancée (PO-AM). L’expérience des services consultatifs des maladies infectieuses chez les patients hospitalisés de notre institution (un centre de lutte contre le cancer désigné par le NCI) indique qu’environ 45 à 55 % des patients atteints de néoplasmes pulmonaires établis ou avancés qui développent une pneumonie ont une composante post-obstructive, une fréquence beaucoup plus élevée que celle rapportée dans la PAC . Cette fréquence peut en fait être sous-estimée, car nous ne sommes pas consultés pour tous les patients atteints d’un cancer du poumon avancé et présentant une pneumonie. Néanmoins, elle suggère que la PO-AM est relativement fréquente dans ce contexte. L’événement initial dans le développement de la PO-AM est la rétention de mucus distale à l’obstruction suivie par le remplissage des alvéoles avec du mucus et du sérum exsudé par les capillaires alvéolaires. Lorsque l’obstruction persiste ou progresse, une infection accompagnée d’une réponse inflammatoire aiguë (neutrophile) se développe. La grande majorité des patients atteints de PO-AM à ce stade (> 85%) sont fébriles et ont une toux productive, généralement purulente (sauf si les voies respiratoires concernées sont presque complètement obstruées par la tumeur, auquel cas la toux est non productive). Les autres manifestations courantes sont la dyspnée, les douleurs thoraciques pleurales, l’hémoptysie, une perte de poids significative, la perte d’appétit et la cachexie (tableau 1). La plupart des patients présentent une leucocytose modérée (sauf s’ils souffrent d’une neutropénie liée à la chimiothérapie). Les échantillons microbiologiques sont souvent difficiles à obtenir car l’infection est située à distance de l’obstruction. Comme mentionné précédemment, une proportion importante de patients peut ne pas produire d’expectorations. De plus, les cultures d’expectoration représentent souvent la colonisation bactérienne des voies respiratoires distales et pas nécessairement le ou les pathogènes responsables de l’infection. Certains auteurs ont documenté une discordance entre les cultures d’expectoration et les cultures obtenues par aspiration trans-thoracique échoguidée de tissus distaux à l’obstruction. Lorsque des échantillons fiables sont disponibles (aspiration à l’aiguille ou LBA), la microbiologie révèle généralement une flore polymicrobienne. Les organismes les plus fréquemment isolés sont les espèces de Staphylococcus (y compris le SARM), les espèces de Streptococcus, les Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa et divers anaérobies (tableau 2). Les espèces de Candida sont également retrouvées fréquemment, mais leur signification clinique n’est pas claire, et on pense généralement qu’elles représentent le plus souvent une colonisation oro-pharyngée.
Tableau 1
Caractéristiques cliniques communes chez les patients atteints d’une tumeur maligne pulmonaire avancée et d’une pneumonie postpneumonie obstructive
| Caractéristiques cliniques | % Fréquence |
|---|---|
| Fièvre | 80-85 |
| Dyspnée | > 90 |
| Toux | > 90 |
| Hémoptysie | 10-30 |
| Douleurs à la poitrine | 10-40 |
| Perte de poids | > 70 |
| Perte d’appétit | > 70 |
| Cachexie | > 50 |
Les données proviennent des services consultatifs des maladies infectieuses de l’Université du Texas, MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA
Tableau 2
Résultats microbiologiques chez les patients cancéreux atteints de pneumonie post-obstructive
Les organismes Gram-positifs
Staphylococcus aureus (y compris SARM)
Streptocoques du groupe Viridans (~ 60% non sensibles à la pénicilline)
Streptocoques bêta-hémolytiques (groupes A, B, C, F, et G)
Gram-négatifs
Escherichia colia
Klebsiella speciesa
Autres Enterobacteriaceaea
Pseudomonas aeruginosab
Strenotrophomonas maltophiliab
Acinetobacter speciesb
Autres NFGNBc
Anaérobies
Peptococcus spp. et Peptostreptococcus spp.
Fusobacterium nucleatum
Bacteroides melaninogenicus
Fungi (Candida species)
La plupart des études font état d’une flore polymicrobienne prédominante
aComprenant des bêta-lactamases àspectre étendu (BLSE) et des Enterobacteriaceae résistantes aux carbapénèmes
bCes organismes sont souvent multirésistants
cFGNB : Bacilles gram-négatifs non-fermentaires
L’antibiothérapie de la PO-AM consiste en l’administration de régimes antimicrobiens à large spectre qui assurent une couverture contre les agents pathogènes anticipés énumérés ci-dessus et doit être basée sur les données microbiologiques locales/institutionnelles et les profils de sensibilité/résistance. En raison de la présence d’une obstruction, la réponse à la thérapie antimicrobienne est souvent lente et incomplète, et les infections récurrentes sont fréquentes, ce qui conduit à une utilisation prolongée et répétée des agents antimicrobiens. Cela conduit à son tour au développement ou à la sélection d’organismes résistants aux agents antimicrobiens couramment utilisés. Dans notre établissement, environ 70 % des isolats de S. aureus sont résistants à la méthicilline, et environ 40 à 60 % des isolats de VGS sont non sensibles à la pénicilline . Les bactéries gram-négatives productrices de bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE), comme E. coli, sont également relativement fréquentes dans ce contexte. Les entérobactéries résistantes aux carbapénèmes (CRE) sont moins fréquentes mais peuvent constituer un problème dans certaines institutions. Parfois, des organismes multirésistants tels que P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia et Acinetobacter spp. sont isolés. En raison de la fréquence relative des organismes producteurs de SARM et de BLSE dans notre établissement, on utilise généralement un traitement d’association initial avec un agent comme la vancomycine ou le linézolide (pour la couverture du SARM) et un carbapénème comme l’imipénème/cilastatine ou le méropénème (pour la couverture contre les producteurs de BLSE et les anaérobies). Chez les patients dont les données de microbiologie/susceptibilité sont positives, le régime initial peut être modifié si nécessaire. Les recommandations pour l’antibiothérapie de la PO-AM sont énumérées dans le tableau 3. Certains cliniciens utilisent occasionnellement des antibiotiques en aérosol (le plus souvent des aminoglycosides ou des fluoroquinolones) en plus des agents systémiques dans ce contexte, bien que l’efficacité de cette approche n’ait pas été entièrement démontrée. La durée optimale du traitement de la PO-AM n’a pas non plus été établie et, comme mentionné précédemment, les traitements antimicrobiens prolongés et/ou répétés sont la norme. Ainsi, un cercle vicieux d’antibiothérapie prolongée à large spectre conduisant au développement de la résistance est perpétué.
Tableau 3
Antibiotiques recommandés pour le traitement de la pneumonie post-obstructive
Agents à large […] spectre (peuvent être utilisés en monothérapie).spectre (peuvent être utilisés en monothérapie)
Pipéracilline/tazobactam
Carbapénème (imipénème/meropénème/doripénème)
Agents à spectre étroit (doivent être utilisés en association avec d’autres antibiotiques).spectre (doivent être utilisés en combinaison)
Agents respiratoires quinolones
Cefepime
Ceftazidime
Ertapenem
Vancomycin
Linezolid
Tigecycline
Amoxicillin/clavulanate
Ampicillin/sulbactam
Clindamycin
Colistina
Trimethoprim/sulfamethoxazoleb
Newer agents
Ceftazidime/avibactam
Ceftolozane/tazobactam
Meropenem/vaborbactam
Imipenem-cilastatine/relebactamc
Aztréonam/avibactamc
Cefiderocolc
aEnvisager l’ajout de colistine pour les pathogènes résistants tels que Acinetobacter spp. dans les établissements à forte prévalence
bEnvisager d’ajouter une couverture pour Stenotrophomonas maltophilia chez les patients ayant déjà été exposés aux carbapénèmes
cN’ont pas encore été approuvés pour un usage clinique mais sont à des stades avancés de développement
Chez les patients présentant des réponses incomplètes ou des infections récurrentes, le soulagement de l’obstruction est nécessaire. Plusieurs options pour tenter d’y parvenir sont actuellement disponibles. Il s’agit notamment de diverses options de traitement endobronchique telles que la curiethérapie, la thérapie laser, l’électrocautérisation, la cryothérapie, la coagulation par plasma d’argon et la thérapie photodynamique, avec ou sans endoprothèses des voies aériennes . Aucune modalité n’est idéale, et souvent la modalité choisie dépend du site de l’obstruction et de l’expertise ou des préférences locales.
La curiethérapie endobronchique est souvent utilisée pour pallier les symptômes associés à l’obstruction endobronchique. L’irradiation peut être délivrée avec une curiethérapie à faible débit de dose (c’est-à-dire un traitement délivré sur plusieurs heures ou jours) ou sous forme de curiethérapie à haut débit de dose (traitement fractionné délivré en quelques minutes). Une étude récente évaluant la curiethérapie à haut débit de dose a indiqué que l’obstruction bronchique était améliorée chez 73,4 % des patients, et que 80 % des patients atteints de PO-AM ont répondu en soulageant leurs symptômes. On a constaté une bonne tolérance et une excellente observance de la part des patients, un faible taux de complications et une amélioration substantielle de la qualité de vie. C’est une option acceptable dans la plupart des institutions.
La résection au laser à l’aide de bronchoscopes flexibles ou rigides est une autre méthode pour soulager l’obstruction bronchique. Il existe plusieurs types de lasers, mais celui qui est le plus utilisé est l’équipement néodyme:yttrium aluminium grenat (Nd-YAG) . Un autre type de laser, le laser holmium:YAG, a également été utilisé dans ce contexte. Squires et ses collègues ont récemment rapporté une amélioration symptomatique chez 77 % des patients souffrant d’une obstruction maligne et ayant reçu un traitement au laser holmium:YAG . Des complications sont survenues dans seulement 2,3 % des procédures, et la mortalité a été observée dans moins de 1 % des procédures. La bronchoscopie au laser est utilisée le plus souvent pour les lésions obstructives de la trachée, des bronches principales droite et gauche, et de la bronche intermédiaire. Dans de nombreux cas, la bronchoscopie laser est utilisée en combinaison avec d’autres modalités telles que la curiethérapie, la pose de stents et l’irradiation par faisceau externe.
La coagulation par plasma d’argon (APC) est un type d’électrocoagulation sans contact . L’APC délivre un courant à haute fréquence par le biais d’une sonde flexible, en utilisant un plasma d’argon électriquement conducteur comme moyen d’acheminement. Elle est devenue l’une des modalités les plus couramment utilisées pour le traitement ou la palliation de l’obstruction des voies respiratoires. Elle permet d’obtenir immédiatement la perméabilité des voies respiratoires et le soulagement des symptômes chez la majorité des patients (< 90 %). Elle est généralement facile et sûre à réaliser au chevet du patient ou même en ambulatoire, et elle est bien tolérée par la plupart des patients, même après des applications répétées. La fréquence des complications liées à la procédure est faible, y compris la fréquence des bactériémies post-procédure.
Les stents sont principalement utilisés pour contrer la compression extrinsèque des voies respiratoires ou pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires après l’ablation endoscopique de tumeurs intraluminales. Les endoprothèses sont également utilisées chez les patients qui développent des fistules (par exemple, une fistule trachéo-oesophagienne). Il existe de nombreuses endoprothèses en polymère (par exemple, les endoprothèses en silicone) et des endoprothèses en divers métaux, comme l’acier. Des stents à élution médicamenteuse semblables à ceux utilisés pour les soins coronariens sont également utilisés . Il ne semble pas y avoir d’avantage clair d’un type de stent par rapport à un autre, bien qu’aucune étude randomisée comparant les différents types de stents n’ait été menée. L’emplacement, la longueur et la forme de la sténose sont des considérations importantes pour déterminer le type de stent utilisé.
Une grande étude d’observation rétrospective récente a décrit l’utilisation de diverses interventions thérapeutiques pour l’obstruction maligne des voies respiratoires . Sur une période de 7 ans, 802 procédures de bronchoscopie rigide ont été réalisées chez 547 patients présentant une obstruction maligne des voies aériennes. La coagulation par plasma d’argon a été utilisée dans 373 procédures (257 patients), l’application totale du laser dans 250 procédures (178 patients), la pose de stents dans 171 procédures (147 patients) et la cryothérapie dans 93 procédures (54 patients). Cette étude a montré que tous les patients ont bénéficié d’un soulagement substantiel et rapide des symptômes après le traitement endo-bronchique et la pose de stents. La qualité de vie s’est améliorée et un délai supplémentaire a été accordé pour l’administration de la chimioradiation adjuvante. Les complications secondaires à la mise en place d’une endoprothèse comprennent la réobstruction de la lumière par la tumeur, la migration de l’endoprothèse, l’obstruction par le mucus et la perforation occasionnelle des voies respiratoires, en particulier lorsqu’elle est utilisée en association avec le laser. La coagulation par plasma d’argon a été utilisée plus souvent pour les lésions impliquant à la fois la trachée et une bronche principale. Cette modalité est un mode de traitement sans contact et a apporté un soulagement symptomatique immédiat avec peu de complications. La cryothérapie a été utilisée moins souvent et a un mode d’action retardé par rapport aux autres modalités. Il n’y avait pas de consensus sur les facteurs influençant le choix de la procédure interventionnelle ou de la modalité utilisée.
Une autre grande étude multicentrique a évalué le succès de la bronchoscopie thérapeutique pour l’obstruction maligne des voies aériennes centrales . Cette étude a été menée dans 15 centres et comprenait 1115 procédures chez 947 patients. La plupart des procédures (93%) ont été techniquement réussies, le succès étant défini comme une réouverture de 50% de la lumière des voies aériennes. Le taux de réussite de chaque centre était compris entre 90 et 98 %, ce qui indique une relative uniformité. Dans l’analyse multivariée, l’obstruction endo-bronchique et la mise en place d’une endoprothèse étaient associées à des taux de réussite technique plus élevés, tandis que le score > 3 de l’American Society of Anesthesiology (ASA), l’insuffisance rénale, le cancer du poumon primaire, la maladie du tronc principal gauche et les fistules trachéo-œsophagiennes étaient associés à des taux de réussite plus faibles. Les patients présentant la plus grande dyspnée et le plus faible statut fonctionnel étaient ceux qui en bénéficiaient le plus. Par conséquent, l’une des conclusions de cette étude est que les patients présentant une grave déficience fonctionnelle ne devraient pas se voir refuser une bronchoscopie thérapeutique en raison du risque perçu. Cette étude n’a pas non plus permis d’identifier une modalité ablative unique et/ou un type d’endoprothèse supérieure à une autre.
Des complications graves telles que l’abcès pulmonaire, l’empyème, l’hémorragie et la formation de fistules (broncho-œsophagiennes ou trachéo-œsophagiennes) surviennent chez ~ 10 à 15% des patients atteints de PO-AM . Ils peuvent entraîner une morbidité considérable et des retards dans l’administration du traitement antinéoplasique, ce qui peut avoir un impact négatif sur le résultat global. Plusieurs rapports récents font état d’une fréquence accrue de formation de fistules trachéo-œsophagiennes chez les patients traités par chimioradiation et bevacizumab . La plupart de ces complications nécessitent une intervention chirurgicale en plus d’une prise en charge médicale spécifique et de soins de soutien. Malgré ces mesures, le résultat est souvent insatisfaisant .
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