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4. DISCUSSION

Le temps de survie après le diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée dans cette population de chiens atteints de DMVD était plus long que ce que nous avions prévu sur la base de notre expérience et de notre impression clinique. La valvulopathie mitrale dégénérative est une maladie progressive avec une apparition lente des signes cliniques, et beaucoup d’animaux affectés peuvent mourir d’une maladie non liée.6 Cependant, une fois que l’insuffisance cardiaque congestive se développe, la durée de survie devrait être comprise entre 6 et 14 mois.7, 8, 9 Dans notre étude, la durée médiane entre le diagnostic du stade C et l’insuffisance cardiaque avancée était de 163 jours, et la durée médiane de survie après le diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée était de 281 jours (∼9 mois), avec une fourchette de 3 à 885 jours. Alors que la majorité des chiens sont morts ou ont été euthanasiés en raison de l’aggravation de l’insuffisance cardiaque, de multiples facteurs autres que la maladie cardiaque sous-jacente peuvent avoir un impact sur la durée de survie en médecine vétérinaire, notamment l’adhésion aux médicaments, les questions financières et les préférences du propriétaire. Néanmoins, ces résultats pourraient aider les cliniciens lors des communications concernant le pronostic avec les propriétaires de chiens souffrant d’insuffisance cardiaque avancée en raison de la DMVD.

Dans notre étude, une variable significativement associée à la durée de survie était la dose de furosémide après le diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée : une dose de furosémide plus élevée était significativement associée à une durée de survie plus longue. Cette association n’a pas été rapportée précédemment dans la littérature vétérinaire, bien qu’il n’y ait pas de publications antérieures décrivant l’évolution clinique des chiens atteints d’insuffisance cardiaque avancée due à la DMVD. Chez les patients humains souffrant d’insuffisance cardiaque avancée, plusieurs études ont rapporté une association négative entre une dose plus élevée de diurétiques de l’anse et la survie.10, 11, 12 Outre le fait qu’il s’agisse d’une espèce différente, d’autres différences dans la conception des études rendent difficile une comparaison directe avec cette étude. Par exemple, certaines études humaines ont utilisé la dose à la sortie de l’hôpital pour une insuffisance cardiaque avancée,13 la dose prescrite lors de la première visite ambulatoire pour une insuffisance cardiaque,12 ou la dose de base lors des visites cliniques pour une insuffisance cardiaque avancée.10 Cette association, cependant, pourrait être liée davantage à la gravité de la maladie qu’à la dose de diurétique.11 En fait, un article récent a évalué la dose continue de furosémide sur 5 ans chez des personnes souffrant d’insuffisance cardiaque chronique et a constaté que les doses élevées de furosémide n’étaient pas associées à une plus mauvaise survie après ajustement en fonction des caractéristiques du patient et de la gravité de la maladie.14

La deuxième variable associée à la durée de survie dans notre étude était l’hospitalisation au moment du diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée. Bien que seulement 33 % des chiens aient été hospitalisés au moment du diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée, cela a été associé à une durée de survie plus courte par rapport aux chiens traités en ambulatoire. Cela pourrait suggérer que les chiens nécessitant une hospitalisation pour une insuffisance cardiaque avancée ont une maladie plus grave ou plus avancée. Cependant, d’autres possibilités, telles que les limites financières des propriétaires ou la perception d’un mauvais pronostic, ont également pu avoir un impact sur les décisions d’euthanasie des propriétaires et sur la durée de survie.15 Comme il n’existe pas actuellement d’indicateurs convenus de la gravité de la maladie chez les chiens atteints d’insuffisance cardiaque avancée, nous n’avons pas été en mesure de tester cette hypothèse dans notre étude, mais il pourrait être utile de l’étudier dans de futures études.

Au moment du diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée, les chiens recevaient déjà de nombreux médicaments, certains chiens recevant des doses élevées. La variabilité des doses était liée à la gravité de la maladie et aux signes cliniques, ainsi qu’au large éventail du nombre et des types de médicaments que chaque chien recevait. Par exemple, certains chiens ont reçu des doses plus faibles de furosémide car ils recevaient plusieurs diurétiques (par exemple, furosémide et spironolactone ou furosémide et torsemide). La dose médiane de pimobendan au moment du diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée était de 0,57 mg/kg/jour, ce qui est plus élevé que la dose approuvée par l’étiquette (0,5 mg/kg/jour) mais reste dans la fourchette recommandée par la déclaration de consensus de l’ACVIM (0,5-0,6 mg/kg/jour). Cependant, certains chiens recevaient des doses plus élevées. Il s’agissait généralement de chiens qui avaient reçu du pimobendan q8h au moment de l’apparition de leur première insuffisance cardiaque congestive (stade C), et ce schéma posologique a été poursuivi. Cela explique l’extrémité supérieure de la fourchette de dosage indiquée dans le tableau 2.

De multiples changements de médicaments ont été effectués au moment du diagnostic de l’insuffisance cardiaque avancée, 85% ayant des ajustements de dose et 76% ayant de nouveaux médicaments ajoutés. Les doses ajustées étaient souvent plus élevées que celles recommandées dans la déclaration de consensus de l’ACVIM (par exemple, pimobendan ). En outre, des médicaments ont été utilisés qui ne faisaient pas l’objet d’un consensus dans la déclaration de consensus de l’ACVIM (par exemple, l’hydrochlorothiazide, le sildénafil, le torsemide).

Des ajustements supplémentaires de médicaments ont été effectués au cours du traitement après le diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée. Cela comprenait des augmentations ou des diminutions de la dose de médicaments, l’ajout de médicaments et, dans certains cas, l’arrêt des médicaments. Par exemple, la dose d’IEC a été diminuée chez 6 chiens et chez 2 d’entre eux, l’IEC a été interrompu en raison de l’aggravation de l’azotémie. La majorité des chiens (70 %) recevaient au moins 5 médicaments cardiaques, certains chiens recevant jusqu’à 10 médicaments. Ces résultats sont similaires à ceux obtenus chez les patients humains atteints d’insuffisance cardiaque, chez qui la polypharmacie (>5 médicaments) est fréquente.16 Dans une étude portant sur des patients humains atteints d’insuffisance cardiaque avancée et décédés pendant leur hospitalisation, les patients prenaient en moyenne 8,6 ± 2,9 médicaments au moment de l’admission et 94 % d’entre eux recevaient au moins 5 médicaments.17

Plusieurs médicaments étaient nécessaires pour prendre en charge ces chiens atteints d’insuffisance cardiaque avancée, mais la prise de plusieurs médicaments peut également augmenter le risque d’effets indésirables ou d’interactions médicamenteuses. Au moment du diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée, de multiples anomalies de laboratoire étaient présentes, notamment une hypochlorémie, une hyponatrémie, une polycythémie et une azotémie. L’hypo- et l’hyperkaliémie étaient rares, au moment du diagnostic de l’insuffisance cardiaque avancée, avec seulement 2 et 1 chiens concernés, respectivement. Comme il s’agissait d’une étude rétrospective, il n’y avait pas de points temporels prédéterminés pour la mesure des valeurs de laboratoire, mais après le diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée, les anomalies de laboratoire sont devenues encore plus fréquentes, avec 81 % des chiens présentant une augmentation de l’azote uréique sanguin et 76 % des chiens présentant une hypochlorémie à un moment donné du traitement. L’hypokaliémie (37 %) était moins fréquente et aucun chien n’a été identifié comme présentant une hyperkaliémie. Il n’est pas clair si l’azotémie était prérénale secondaire au traitement diurétique, en raison de l’aggravation de la maladie cardiaque et de la réduction du débit cardiaque, ou le résultat d’une maladie rénale primaire.

Les changements de poids corporel et de composition corporelle étaient également fréquents dans cette population de chiens atteints d’insuffisance cardiaque avancée. À tous les points temporels, les chiens présentaient un large éventail de scores de condition corporelle, la plupart (même aux stades tardifs) ayant un score de condition corporelle ≥4/9, ce qui est considéré comme normal, et certains étant en surpoids ou obèses. La cachexie, qui correspond à une perte de masse musculaire associée à la maladie, était très fréquente et sa prévalence augmentait de 54 % au moment du diagnostic d’insuffisance cardiaque de stade C à 64 % au moment du diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée à 69 % après le diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée. La cachexie cardiaque est associée à une diminution de la force, à une altération de la fonction immunitaire et, chez l’homme, à une augmentation de la mortalité.18, 19 Les effets délétères de la cachexie appuient les recommandations visant à évaluer la note d’état musculaire, en plus de la note d’état corporel, chez chaque patient à chaque visite,5 car les chiens peuvent présenter une cachexie malgré une note d’état corporel normale ou en surpoids. La prévalence de la cachexie est similaire à celle d’une étude précédente chez des chiens souffrant d’insuffisance cardiaque secondaire à une cardiomyopathie dilatée, dans laquelle 54 % des chiens ont été identifiés comme souffrant de cachexie.20 Dans notre étude, les scores de condition musculaire n’étaient pas disponibles pour tous les chiens, mais cette information est désormais incluse dans l’évaluation cardiovasculaire standard pour tous les chiens de notre hôpital.

Notre étude présente un certain nombre de limites importantes qui doivent être prises en compte. L’une des principales limites est notre définition de l’insuffisance cardiaque avancée et l’écart par rapport à la définition de l’insuffisance cardiaque de stade D dans la déclaration de consensus de l’ACVIM de 2009.1 Notre définition de l’insuffisance cardiaque avancée (nous avons spécifiquement évité l’utilisation de  » l’insuffisance cardiaque de stade D « ) intègre nos propres modèles de pratique et les informations provenant des humains atteints d’insuffisance cardiaque avancée. Bien que la déclaration de consensus de l’ACVIM ne soit pas parvenue à un accord sur la spironolactone et qu’elle ait recommandé une dose de furosémide ≥6 mg/kg q12h pour identifier les chiens en insuffisance cardiaque de stade D, les auteurs de notre étude permettent rarement à la dose de furosémide de dépasser 4 mg/kg/jour avant d’ajouter des médicaments supplémentaires, tels que la spironolactone ou une dose de pimobendan non autorisée. Ainsi, nous avons défini l’insuffisance cardiaque avancée comme la récurrence d’une insuffisance cardiaque congestive malgré une dose quotidienne de furosémide >4 mg/kg/jour, une dose recommandée de pimobendan (0,5-0,6 mg/kg/jour) et une dose maximale tolérée d’IEC. Les chiens recevant une dose quotidienne totale de furosémide ≤4 mg/kg/jour tout en recevant du pimobendan et un IECA avec des signes récurrents d’insuffisance cardiaque congestive n’ont été inclus que si la dose quotidienne totale de furosémide était augmentée à >4 mg/kg/jour, et si soit au moins 1 médicament cardiaque supplémentaire était introduit, soit si la dose de pimobendan était augmentée à une dose hors AMM. Nous ne pouvions pas nous appuyer exclusivement sur les définitions fournies dans la déclaration de consensus de l’ACVIM de 2009, en partie à cause de nouvelles recherches et de l’évolution des pratiques, et en partie parce que certains chiens avaient reçu de la spironolactone ou d’autres médicaments avant d’arriver dans notre clinique ou au moment du diagnostic initial d’insuffisance cardiaque de stade C. Les critères utilisés pour définir le stade D ou l’insuffisance cardiaque avancée chez le chien peuvent varier d’un cardiologue à l’autre, et la définition fera l’objet de révisions successives à mesure que de nouvelles options, telles que la réparation chirurgicale de la valve ou de nouveaux traitements médicamenteux, deviendront plus courantes. Bien que tous les cardiologues ne soient pas d’accord avec notre définition, nous espérons que ces résultats concernant les chiens atteints d’insuffisance cardiaque avancée constituent une première étape vers l’optimisation du traitement de cette population.

Une autre limite est la nature rétrospective de notre étude, de sorte que toutes les informations n’étaient pas disponibles pour tous les chiens aux mêmes moments. Comme mentionné précédemment, l’option d’euthanasie en médecine vétérinaire peut avoir un impact sur le temps de survie. En outre, les propriétaires de chiens atteints d’insuffisance cardiaque avancée qui ne choisissent pas l’euthanasie au moment du diagnostic d’insuffisance cardiaque avancée sont généralement dévoués et peuvent disposer de plus de ressources financières pour les médicaments et les réévaluations en série, ce qui pourrait influencer le temps de survie. Le nombre relativement faible de cas a également limité la puissance statistique pour trouver d’autres associations potentielles avec la survie. Enfin, une limitation importante est que ces résultats proviennent d’une seule institution et pourraient refléter des modèles de pratique et une population de chiens uniques à cet hôpital. Par conséquent, ils pourraient ne pas être représentatifs de la population générale de chiens souffrant d’insuffisance cardiaque avancée puisque le traitement de ces cas difficiles peut varier selon les différents cliniciens.

L’insuffisance cardiaque avancée est difficile à gérer en raison de la complexité du traitement, de l’impact systémique des médicaments cardiaques et de questions importantes telles que le coût des soins, la qualité de vie et les préférences individuelles des propriétaires. Le traitement optimal des chiens souffrant d’insuffisance cardiaque avancée secondaire à une DMVD n’a pas pu être déterminé à partir de cette étude rétrospective et n’a pas encore fait l’objet d’un consensus parmi les cardiologues vétérinaires. Néanmoins, les résultats de notre étude ont montré que les chiens souffrant d’insuffisance cardiaque avancée peuvent avoir une durée de survie relativement longue, des doses plus élevées de furosémide et la non-hospitalisation étant associées à une survie plus longue.