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Résultats

Si l’on s’appuie sur l’autoréfraction pour la prescription d’un patient pédiatrique, on court le risque de trop minorer l’erreur de réfraction de l’enfant et d’obtenir une mesure inexacte. Une étude a indiqué que l’autoréfraction non cycloplégique est « hautement inexacte » chez les enfants d’âge scolaire.4 Une étude particulière a révélé que les mesures d’autoréfraction non cycloplégiques révélaient une erreur de réfraction plus minus par rapport aux mesures cycloplégiques.4 Une autre étude portant sur l’erreur de réfraction chez les enfants de l’école primaire a révélé que l’autoréfraction dans des conditions non cycloplégiques entraînait une erreur de réfraction plus négative que dans des conditions cycloplégiques.5 Le mécanisme de « brouillage » des autoréfracteurs s’avère inadéquat par rapport au pouvoir d’accommodation de la population pédiatrique. Pour ces raisons, un examen cycloplégique dans cette population d’âge est fortement recommandé. En fait, une étude de 2010 a même recommandé des réfractions cycloplégiques pour des patients âgés d’à peine 20 ans en raison de la sous-estimation de l’erreur de réfraction due à la fluctuation de l’accommodation.6 La même étude a révélé que les adolescents présentent une suraccommodation dans des conditions non cycloplégiques, ce qui conduit à des résultats plus myopes. Une autre étude de 2015 portant sur une population légèrement plus âgée (18-21 ans) a révélé une hypermétropie latente supplémentaire d’un à deux dioptries chez les jeunes hypermétropes et a recommandé des réfractions cycloplégiques chez les jeunes adultes hypermétropes présentant des symptômes d’asthénopie7. Cette étude particulière a utilisé le cyclopentolate 1% instillé deux fois, à dix minutes d’intervalle, avec une mesure par autoréfracteur.

Parmi les agents cycloplégiques pharmaceutiques, qui sont au nombre de cinq (Atropine, Homatropine, Scopolamine, Cyclopentolate et Tropicamide), plusieurs études ont examiné l’efficacité de chacun. L’atropine a été considérée comme « l’étalon-or » d’un examen cycloplégique complet, car c’est l’agent cycloplégique le plus puissant.8,9 Les effets de cycloplégie et de mydriase de l’atropine peuvent durer jusqu’à 14 jours, alors que la scopolamine a une durée d’action de trois jours.7 L’homatropine a une durée d’action de un à trois jours, avec un délai d’action d’environ une heure. Le tropicamide a un effet mydriatique plus fort que son action cycloplégique et dure environ une à deux heures. Le cyclopentolate est l’agent cycloplégique le plus couramment utilisé, avec un début d’action d’environ 30 minutes après l’instillation et une durée d’action allant jusqu’à 24 heures.

Une étude évaluant l’efficacité du cyclopentolate par rapport à l’atropine a révélé des résultats similaires en matière de réfraction, ce qui suggère que le cyclopentolate est suffisant pour produire un examen cycloplégique10. Les chercheurs d’une autre étude comparant l’atropine au cyclopentolate ont constaté que deux gouttes de cyclopentolate 1%, instillées à cinq minutes d’intervalle, produisaient une réfraction cycloplégique suffisante pour la plupart des patients pédiatriques.10 L’étude recommandait toutefois l’utilisation d’examens à l’atropine pour les enfants présentant une grande ésotropie accommodative ou une psychose induite par le cyclopentolate. Une autre étude multicentrique de grande envergure réalisée en 2008 a révélé que l’atropine entraînait une erreur de réfraction hyperopique plus élevée que le cyclopentolate, bien que la différence soit inférieure à 0,50 dioptrie11. Une étude portant spécifiquement sur de jeunes enfants hypermétropes (âgés de 2 à 10 ans) présentant une hypermétropie de plus de 2,50 dioptries dans au moins un œil a évalué différents régimes cycloplégiques et a conclu que l’atropine était le meilleur agent cycloplégique.12 L’atropine a révélé des erreurs de réfraction hypermétriques plus élevées par rapport à une combinaison de tropicamide 0,5 % et de phényléphrine 0,5 % ou de tropicamide 1 % et de cyclopentolate 1 %. Pour les examens cycloplégiques, ils ont recommandé l’utilisation d’atropine chez les jeunes enfants hypermétropes (moins de cinq ans) ayant des iris foncés et l’utilisation de tropicamide 0,5 % et de phényléphrine 0,5 % chez ceux de plus de cinq ans pour éviter la toxicité du cyclopentolate. Dans l’ensemble, sur la base de la faible différence d’erreur de réfraction et de la diminution des effets secondaires avec le cyclopentolate, les chercheurs ont recommandé le cyclopentolate pour la majorité des examens cycloplégiques pédiatriques, à moins qu’une cycloplégie forte ne soit autrement indiquée.

L’AOA a désigné le cyclopentolate comme le « cycloplégique de choix », bien qu’elle offre l’alternative du tropicamide 1% dans les situations où les patients ont une réaction accrue aux agents cycloplégiques2. L’Académie américaine d’ophtalmologie a également recommandé l’utilisation du cyclopentolate à 1 % en raison de son mécanisme d’action similaire à celui de l’atropine, mais d’une durée plus courte.3 Dans une enquête de 2001 envoyée par courrier à tous les membres de l’Association américaine d’ophtalmologie et de strabisme pédiatriques, 94 % des praticiens ont utilisé des agents cycloplégiques différents chez les nouveau-nés par rapport aux enfants plus âgés.13 Les agents les plus fréquemment utilisés chez les nouveau-nés comprenaient le Cyclomydril (cyclopentolate 0,2 % et phényléphrine 1 %), la phényléphrine 2,5 %, le cyclopentolate 0,5 % et le tropicamide 1 %. Chez les enfants plus âgés, les agents les plus courants étaient le cyclopentolate 1 %, le tropicamide 1 %, la phényléphrine 2,5 % et l’atropine 1 %.

Certains praticiens choisissent d’ajouter de la phényléphrine aux examens cycloplégiques, qui agit comme un mydriatique en activant le dilatateur de l’iris, bien qu’elle n’ait aucun effet sur le muscle ciliaire14,15. Une étude a examiné l’efficacité de l’ajout de tropicamide 0,5 % et de phényléphrine 0,5 % (Tropherine) au cyclopentolate 1 % lors de l’examen d’enfants hypermétropes.16 L’étude a révélé que l’ajout de Tropherine produisait en fait un effet cycloplégique plus faible que le cyclopentolate seul, en particulier chez les enfants de moins de cinq ans présentant une hypermétropie élevée ou une ésotropie entièrement accommodative. Bien que le cyclopentolate ait produit un effet cycloplégique plus fort seul, l’étude a montré que la différence entre les mesures de réfraction était faible et cliniquement non significative. Une autre étude portant sur l’efficacité du tropicamide 1% chez les enfants myopes a trouvé une accommodation résiduelle inférieure à 0,50 dioptrie, mesurée objectivement avec un autoréfracteur.17 Sur la base de cette étude, ils ont conclu que le tropicamide 1% était un agent cycloplégique autonome efficace. En comparant l’atropine au tropicamide dans les examens cycloplégiques pour les enfants hypermétropes, une étude a trouvé que le tropicamide était un agent cycloplégique adéquat pour les enfants, même ceux avec des erreurs de réfraction hypermétriques élevées, et qu’il avait moins de toxicité que l’atropine.18

En ce qui concerne la posologie du cyclopentolate, l’AOA a recommandé le cyclopentolate à 0,5 % chez les enfants de moins d’un an et l’utilisation du cyclopentolate à 1 % pour les patients de plus d’un an.2 L’AAO suggère le cyclopentolate à 1 % pour les nourrissons de six mois ou plus et le Cyclomydril (cyclopentolate à 0,2 % et phényléphrine à 1 %) pour ceux de moins de six mois.3 L’AAO recommande une posologie basée sur le poids de l’enfant, la couleur de l’iris et les antécédents de dilatation et suggère des doses répétées chez ceux qui ont des iris à pigmentation plus foncée, ou l’ajout de chlorhydrate de phényléphrine à 2,5 % ou de tropicamide à 1 %. Outre le cyclopentolate, l’AAO déclare que le tropicamide à 0,5 % et la phényléphrine à 0,5 % peuvent produire « une dilatation et une cycloplégie adéquates ». Dans un essai clinique randomisé étudiant différentes instillations de cyclopentolate 1%, les chercheurs ont constaté qu’une seule goutte suffit pour un examen cycloplégique chez les enfants présentant tout type de strabisme ou d’erreur de réfraction19. Le groupe d’âge étudié dans cette étude était de 3,5 à 20 ans et ils ont comparé l’efficacité d’une goutte par rapport à deux ou trois gouttes de cyclopentolate 1%.

En ce qui concerne la méthode d’instillation, l’AOA recommande soit un spray, soit des gouttes ophtalmiques topiques bien qu’ils notent que l’utilisation de l’administration par spray chez les enfants pédiatriques ayant des iris foncés peut ne pas être suffisante2. Une étude portant sur les méthodes d’instillation a comparé l’efficacité cycloplégique chez les enfants recevant des gouttes ophtalmiques topiques aux yeux ouverts, des gouttes ophtalmiques aux yeux fermés, un spray aux yeux ouverts et un spray aux yeux fermés. Aucune différence statistiquement significative n’a été découverte entre les groupes.20 Deux études distinctes examinant l’instillation de gouttes par rapport à l’instillation de spray ont trouvé que la cycloplégie induite par l’instillation de spray était plus tolérable et aussi efficace que les gouttes ophtalmiques.20,21

Certains effets secondaires des agents cycloplégiques, bien que rares, doivent être pris en compte. Plusieurs effets secondaires graves peuvent survenir avec l’atropine, notamment la fièvre, la tachycardie, les convulsions et le délire (mieux connu par le dicton « aveugle comme une chauve-souris, chaud comme un lièvre, sec comme un os, rouge comme une betterave, fou comme un chapelier »).10 L’atropine est également contre-indiquée chez les personnes atteintes du syndrome de Down en raison d’une sensibilité accrue aux effets cardiaques.10,22 Bien que l’atropine soit plus souvent associée à des effets secondaires sur le système nerveux central, notamment le délire, le cyclopentolate a un mécanisme d’action similaire et, par conséquent, des effets secondaires similaires. Ceux-ci comprennent des effets secondaires oculaires tels qu’une pression accrue, des lésions cornéennes potentielles ou une vision trouble, ainsi que des effets secondaires systémiques similaires à ceux de l’atropine. Un rapport de cas documente le cas d’un enfant de 15 mois présentant un délire induit par le cyclopentolate.23 Un autre rapport de cas a révélé une toxicité chez un enfant de 6 ans après l’administration de trois gouttes de cyclopentolate 1%.24 Il a développé une mydriase, un discours incohérent, des hallucinations visuelles et une sécheresse buccale. Le tropicamide présente également des risques de complications systémiques telles que des réactions allergiques, une somnolence et une irritation, mais il n’est pas susceptible de provoquer les symptômes de tachycardie, de convulsions, de délire ou de fièvre.25 Il a été démontré que la phényléphrine appliquée par voie topique crée une hypertension systémique et une tachycardie si elle est appliquée à une concentration de 10 % ou à des doses plus élevées.Outre l’utilisation de la bonne dose, les études recommandent également d’appliquer une pression sur le sac nasolacrymal lors de l’ajout de gouttes cycloplégiques pour réduire les effets secondaires systémiques.