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Discussion

Diverses conditions peuvent mimer un accident vasculaire cérébral. Il est important de parvenir rapidement au bon diagnostic afin d’offrir un traitement médical précoce et un meilleur pronostic, notamment chez les personnes âgées. Afin d’atteindre cet objectif, un protocole d’examens est suivi pour chaque patient présentant une présentation semblable à celle d’un accident vasculaire cérébral et se présentant aux urgences de notre clinique (tableaux 1 et 2).2). Tout d’abord, un interniste effectue un examen physique, suivi par un neurologue et un cardiologue. Les aspects importants à prendre en compte sont les antécédents médicaux du patient, l’état de conscience, la pression artérielle et les autres signes vitaux, l’ECG, les tests sanguins (numération des cellules sanguines, mécanisme de coagulation, glucose, électrolytes, fonction rénale et hépatique), ainsi que des méthodes d’imagerie comme la radiographie du thorax et le scanner cérébral (avant même que le patient n’entre en clinique et en laboratoire) sont en mesure d’exclure les affections métaboliques ou toxiques présentant des symptômes au niveau du système nerveux central comme le diabète sucré, l’hypocalcémie, l’hypercalcémie, l’hyponatrémie, l’hypoglycémie, l’urémie, l’encéphalopathie hépatique ainsi que certaines maladies infectieuses2. De plus, il est possible de différencier les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et hémorragiques, ainsi que les tumeurs cérébrales primaires et métastatiques.

Une étude réalisée aux États-Unis en 1995 a révélé que 77 patients sur 388 (19%) présentaient des symptômes qui imitaient un accident vasculaire cérébral, ce qui a conduit à un faux diagnostic initial d’accident vasculaire cérébral à l’admission3. La différence significative de faux diagnostic à l’admission par rapport à notre étude (19% contre 5% dans notre étude) semble être due à un protocole de diagnostic clinique/de laboratoire prédéfini, qui est suivi dans l’unité d’urgence de notre clinique et qui a été présenté ci-dessus. La distribution des conditions qui ont imité l’AVC est similaire à celle de notre étude. Il convient de mentionner que dans notre étude, les crises d’épilepsie ont été considérées comme un symptôme clinique plutôt que comme une entité nosologique. C’est la raison pour laquelle elles ne sont pas incluses dans les conditions qui ont imité l’accident vasculaire cérébral.

Lorsqu’un accident vasculaire cérébral ischémique est révélé par un scanner cérébral pendant la phase aiguë de l’événement (66-98% des cas), il se présente comme une zone hypodense sans œdème environnant4. Les signes radiologiques tels que la présence d’un œdème, la localisation de la lésion au niveau du cortex cérébral, les marges bien délimitées des lésions et l’absence d’association de la zone de la lésion avec une artère cérébrale spécifique indiquent une tumeur cérébrale4. La présence de plus d’une lésion présentant les caractéristiques susmentionnées appuie le diagnostic de maladie métastatique du cerveau. Au contraire, une hémorragie intracrânienne se présente au scanner cérébral comme une zone hyperdense4. Dans ce cas, la présence d’un œdème environnant confirme le diagnostic d’hémorragie due à une tumeur cérébrale. Un autre signe radiologique permettant d’étayer ce diagnostic est la présence de zones hypodenses au sein d’une lésion hémorragique. La présence de lésions multiples suggère un cancer métastatique, si l’on exclut d’abord la diathèse hémorragique et l’encéphalopathie amyloïde des personnes âgées5. L’hémorragie intracrânienne peut compliquer pratiquement toutes les tumeurs cérébrales, alors que dans 33% à 50% des cas, elle constitue la manifestation de présentation5. Une étude sur les accidents ischémiques transitoires menée au Royaume-Uni (U.K. TIA study group) a révélé que 0,4 % des patients (10 sur 2449) initialement diagnostiqués comme victimes d’un accident vasculaire cérébral souffraient finalement de tumeurs cérébrales primaires6. La moitié d’entre eux souffraient de gliome, tandis que l’autre moitié souffrait de méningiome. Dans notre étude, 15 des 352 patients qui ont été initialement diagnostiqués comme des patients victimes d’un accident vasculaire cérébral ont finalement souffert d’une tumeur cérébrale. Trois d’entre eux (0,85%) avaient une tumeur cérébrale primaire (2 avec un gliome, un avec un méningiome). Les résultats de notre étude sont similaires à ceux de l’étude britannique sur les AIT : a) la fréquence des tumeurs cérébrales primaires était similaire, b) le type de tumeur cérébrale était similaire, c) aucun des patients atteints de tumeur cérébrale primaire ne présentait d’hémorragie intracrânienne. Les tumeurs cérébrales primaires saignent rarement (moins de 1 %)7. Parmi les gliomes, le risque d’hémorragie est en corrélation avec le degré de malignité et le glioblastome multiforme et l’astrocytome présentent les taux d’hémorragie les plus élevés. Cependant, il existe des exceptions comme l’oligodendrogliome et l’astrocytome polykystique, qui bien que des lésions bénignes ont un taux élevé d’hémorragie7,8, et le méningiome qui saigne très rarement, et presque jamais par voie intracérébrale7.

Concernant les patients de notre étude avec une maladie métastatique du cerveau, 27,3% d’entre eux avaient un cancer du poumon primaire. Diverses études révèlent des résultats similaires (20-40%). Les métastases cérébrales créent généralement des infarctus lacunaires et se présentent avec une ataxie ou une hémiplégie motrice9. Les métastases cérébrales du carcinome bronchogénique saignent relativement rarement, mais leur fréquence élevée en fait la cause la plus fréquente d’hémorragie intracrânienne due à des métastases10. Les tumeurs métastatiques du cerveau saignent plus souvent (10-14%) que les tumeurs primaires5. Le mélanome et le choriocarcinome sont des causes peu fréquentes de métastases cérébrales mais présentent des taux élevés d’hémorragie intracrânienne (40-60%). La distribution de la lésion primaire chez les patients atteints de métastases cérébrales de notre étude est similaire à la fréquence décrite dans diverses études. Plus précisément, un patient (8,3 %) de notre étude présentait des métastases cérébrales dues à un mélanome, un taux similaire aux 3-6 % décrits dans d’autres études1. De même, deux patients (16,7 %) de notre étude présentaient des métastases cérébrales dues à un cancer du côlon, un taux similaire à 10-20 %, décrit dans d’autres études1.

Notre étude révèle également que chez un nombre significatif (33 %) de patients présentant des métastases cérébrales, la lésion primaire se trouvait dans les voies urinaires (prostate, vessie), ce qui est considéré comme un site peu commun de métastases cérébrales. Par conséquent, nous pensons que l’investigation du site primaire chez un patient présentant des métastases cérébrales devrait inclure les voies urinaires par le biais d’une échographie et d’un PSA.

Il est également intéressant de constater que parfois la lésion primaire peut rester inconnue, nous privant de la possibilité de traiter. C’était le cas chez un patient de notre étude, où le diagnostic final de mélanome cutané a été posé à l’aide de l’histologie.

Les principaux symptômes, dont se plaignaient les patients ne souffrant pas d’AVC dans notre étude, aux urgences, sont présentés dans le tableau 3. Tous ces symptômes peuvent être présents dans plus d’un état clinique. Les vertiges/évanouissements peuvent accompagner l’AVC mais peuvent également être présents dans l’encéphalite, les troubles toxiques/métaboliques, l’instabilité circulatoire. De plus, des infections graves du système pulmonaire peuvent perturber l’échange gazeux alvéolaire normal et entraîner des symptômes du système nerveux central2. En particulier chez les patients âgés où l’apport sanguin au cerveau peut être inadéquat en raison d’une athérosclérose concomitante, les infections peuvent se manifester par des troubles de la conscience, un délire, voire un coma, alors que les signes cliniques de l’infection ne sont pas encore évidents en raison de la diminution de la réponse immunitaire. Les symptômes du système nerveux central résultent soit d’une augmentation du métabolisme qui entraîne une diminution supplémentaire de l’apport en oxygène au cerveau, soit de l’effet direct de la toxine sur le cerveau, en particulier dans les infections bactériennes. En cas de méningo-encéphalite, le patient peut être irritable au début, puis devenir somnolent ou même comateux11. Des signes de déficit neurologique focal, bien que rares, peuvent être présents dans la méningo-encéphalite due au pneumocoque ou à l’hémophilus influenza11. Des convulsions peuvent également être présentes, surtout chez les jeunes patients, en raison d’une irritation méningée11. En cas d’œdème cérébral ou de formation d’abcès, les symptômes sont similaires à ceux de toute autre lésion intracrânienne occupant une masse. Dans la crise thyroïdienne, les besoins en oxygène sont accrus en raison de l’augmentation du métabolisme, tandis que l’effet direct des hormones thyroïdiennes sur le myocarde peut provoquer une tachyarythmie, ce qui peut aggraver la fonction de pompe du cœur. Par conséquent, l’apport de sang et d’oxygène au cerveau peut être compromis, en particulier chez les patients âgés et artériosclérotiques. Fréquemment, les patients en crise thyroïdienne présentent une apathie, une faiblesse musculaire sévère et un coma.

Nous pensons que les médecins des urgences devraient être conscients des conditions qui peuvent mimer un AVC. Notre protocole de diagnostic semble assurer un haut degré de diagnostic différentiel entre ces conditions et l’AVC. Néanmoins, nous pensons que des examens supplémentaires comme les hormones thyroïdiennes en cas de suspicion d’hyper- ou d’hypothyroïdie, l’aspiration du liquide céphalorachidien en cas de suspicion de méningo-encéphalite, l’examen des gaz artériels et la thermométrie rectale en cas de suspicion de septicémie peuvent être d’une aide supplémentaire.