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Diagnostic différentiel morphologique

Dans la glomérulosclérose diabétique diffuse et nodulaire, la corrélation clinicopathologique avec une histoire de diabète sucré est essentielle pour un diagnostic précis. Le diagnostic différentiel de la glomérulosclérose diabétique diffuse est large et comprend les glomérulonéphrites à complexe immunitaire telles que la néphropathie à IgA/purpura de Henoch-Schönlein, la glomérulonéphrite lupique, la glomérulonéphrite membranoproliférative (GMPN) et la glomérulonéphrite membraneuse (tableau 11). La plupart de ces affections se distinguent facilement de la néphropathie diabétique par la microscopie optique et l’évaluation ultrastructurale. Au niveau du microscope optique, la hyalinose artériolaire est généralement moins sévère que dans la néphropathie diabétique, et elle affecte les artérioles afférentes en épargnant les artérioles efférentes.

Le diagnostic différentiel de la glomérulosclérose diabétique nodulaire comprend diverses affections telles que les MPGN chroniques idiopathiques et secondaires de type I et II, l’amylose, la maladie des dépôts d’immunoglobulines monoclonales, les glomérulopathies fibrillaires et immunotactoïdes, la glomérulonéphrite à fibronectine, la cryoglobulinémie mixte, la glomérulosclérose nodulaire idiopathique, la néphropathie hypertensive et l’artérite de Takayasu (tableau 22).). Ces entités peuvent généralement être facilement distinguées de la glomérulosclérose nodulaire diabétique. Les cas difficiles nécessitent un examen histopathologique méticuleux et l’utilisation d’outils de diagnostic par immunofluorescence et microscopie électronique, ainsi qu’une bonne corrélation clinique.

La glomérulonéphrite membranoproliférative chronique idiopathique ou secondaire de type I se caractérise par une expansion mésangiale diffuse et globale, une prolifération endocapillaire intense et une accentuation lobulaire avec un épaississement diffus de la GBM, qui présente un double contour facilement identifiable sur les colorations PAS et à la méthénamine argentique18 (fig 5A5A).). L’immunofluorescence montre une coloration granulaire diffuse des boucles capillaires glomérulaires et des mésanges pour le C3, avec ou sans coloration pour les IgG et les IgM. Sur le plan ultrastructurel, des dépôts denses d’électrons mésangiaux et sous-endothéliaux généralisés sont présents (fig 5B5B).). Dans la MPGN de type II (maladie des dépôts denses), les caractéristiques de la microscopie optique et de l’immunofluorescence sont similaires à celles de la MPGN de type I, mais sur le plan ultrastructurel, la maladie se caractérise par la présence de grands dépôts denses d’électrons, intramembranaires et souvent discontinus.19

L’amylose rénale est généralement associée à une amylose systémique, et se caractérise par le dépôt d’une matière protéique éosinophile acellulaire, positive au rouge Congo, qui présente une biréfringence vert pomme caractéristique en lumière polarisée dans le mésangium, le GBM, le tubulointerstium et les vaisseaux sanguins (fig 6A,B6A,B).). On observe un dépôt de fibrilles amyloïdes β-plissées, généralement de type chaîne légère amyloïde (AL) ou amyloïde associée (AA). L’aspect morphologique de l’amylose rénale présente un large spectre de changements. Il va d’une expansion mésangiale minime à des dépôts amyloïdes massifs, avec une glomérulosclérose nodulaire non proliférante et non inflammatoire. La qualité de la coloration sur PAS est typiquement plus pâle que la matrice mésangiale dans la glomérulosclérose diabétique. Dans la chaîne légère amyloïde, l’immunofluorescence montre typiquement une coloration pour la chaîne légère κ ou λ, et une absence de coloration pour les chaînes lourdes d’immunoglobuline. La microscopie électronique montre les agrégats caractéristiques de fibrilles amyloïdes orientées de façon aléatoire, sans ramification, mesurant 8-12 nm de diamètre (fig 6C6C). L’effacement de l’apophyse plantaire recouvrant des portions du glomérule avec un dépôt amyloïde est fréquemment présent.20

La maladie des dépôts d’immunoglobulines monoclonales non amyloïdiques (MIDD) du rein est caractérisée par des dépôts d’anticorps à chaîne légère ou à chaîne lourde au sein du GBM, du TBM rénal et des vaisseaux sanguins. La MIDD englobe trois sous-types apparentés qui dépendent des composants d’immunoglobuline déposés : la maladie des dépôts à chaîne légère, la maladie des dépôts à chaîne lourde et la maladie des dépôts mixtes à chaîne légère et à chaîne lourde.21 La MIDD est généralement, mais pas toujours, associée à des dyscrasies plasmatiques. En microscopie optique, tous les sous-types partagent des caractéristiques histologiques similaires. La constatation histologique la plus courante est la glomérulosclérose nodulaire, qui ne peut être distinguée de la glomérulosclérose nodulaire diabétique classique21,22,23 (fig 7A7A). Certaines caractéristiques subtiles en microscopie optique, telles qu’une distribution régulière des nodules scléreux dans un glomérule donné, la positivité de la coloration PAS et la négativité de la coloration à la méthénamine argentique dans les nodules scléreux (tableau 33),), peuvent être d’une certaine aide pour différencier le MIDD de la glomérulosclérose diabétique en microscopie optique. En outre, la TBM est épaissie par un dépôt caractéristique de matériel éosinophile PAS-positif, réfractaire et en forme de ruban.22 L’immunofluorescence est essentielle pour le diagnostic définitif de la MIDD ; selon le sous-type de MIDD, on observe une coloration diffuse et linéaire de la GBM et de la TBM avec des chaînes légères ou lourdes (ou mixtes) d’immunoglobulines monoclonales (fig 7B7B).). Dans la plupart des cas de maladie de dépôt à chaînes légères, les dépôts sont composés de chaînes légères κ (rapport κ à λ 9:1),20 et dans les cas de maladie de dépôt à chaînes lourdes, les chaînes lourdes γ d’IgG sont prédominantes24,25. L’examen ultrastructural du MIDD montre une bande continue de dépôts granuleux-poudrés denses aux électrons dans la face interne du GBM (fig 7C7C),), dans les nodules mésangiaux, et particulièrement dans les cas de maladie de dépôt de chaînes légères, dans la face externe du TBM. Un degré variable d’épaississement irrégulier et de plissement du GBM, ainsi qu’un effacement de l’apophyse plantaire sont généralement présents.

Les cryoglobulines sont définies comme des immunoglobulines circulantes qui précipitent lorsque le sérum est incubé à une température de <37°C et se redissolvent au réchauffement. La cryoglobulinémie est classée en trois types. La cryoglobulinémie de type I se caractérise par la présence d’une immunoglobuline monoclonale pure, généralement de type IgM ou, moins souvent, IgG, et est généralement associée au myélome multiple, à la maladie de Waldenström et à d’autres troubles lymphoprolifératifs. La cryoglobulinémie mixte (type II et type III) se caractérise par la présence de plus d’une classe d’immunoglobulines. La cryoglobulinémie de type II est le type le plus courant et se caractérise par la présence de complexes immuns contenant des complexes d’IgM monoclonale avec activité du facteur rhumatoïde et d’IgG polyclonale. La cryoglobulinémie de type III se caractérise par la présence de complexes immuns formés par plus d’une immunoglobuline polyclonale (généralement une IgM polyclonale avec activité du facteur rhumatoïde et une IgG polyclonale).26 La cryoglobulinémie de type II et III est associée à divers troubles cliniques, principalement l’infection par le virus de l’hépatite C, et à des troubles auto-immuns. Une glomérulonéphrite cryoglobulinique est observée chez 25 à 35 % des patients atteints de cryoglobulinémie.20,27 Le schéma histologique le plus courant de l’atteinte rénale est une glomérulonéphrite membranoproliférative, avec une accentuation lobulaire et une glomérulosclérose nodulaire dans les cas chroniques.28 La présence d’une prolifération intracapillaire, d’infiltrats intracapillaires proéminents de cellules inflammatoires monocytaires, de dépôts homogènes de cryoglobuline PAS-positive et d’un double contour (apparence de piste de tramway) de la GBM sont des caractéristiques morphologiques utiles pour distinguer la glomérulonéphrite cryoglobulinique de la glomérulosclérose nodulaire diabétique. La microscopie à immunofluorescence montre la présence d’immunoglobulines IgM et IgG et de C3 dans les dépôts de cryoglobuline. La microscopie électronique montre la présence de dépôts mésangiaux et sous-endothéliaux ainsi que des thrombi de cryoglobuline luminaux capillaires et des infiltrats leucocytaires proéminents.

La glomérulonéphrite fibrillaire et la glomérulonéphrite immunotactoïde sont deux entités étroitement liées, caractérisées par des dépôts fibrillaires rouge Congo négatif. Les deux maladies ont des profils morphologiques divers, et peuvent se présenter comme une glomérulonéphrite diffuse proliférative ou membranoproliférative, et une expansion mésangiale marquée avec une accentuation lobulaire et une glomérulosclérose nodulaire ressemblant à la néphropathie diabétique nodulaire (fig 8A8A).). L’immunofluorescence et la microscopie électronique sont importantes pour un diagnostic précis et pour séparer ces entités des autres causes de sclérose nodulaire. La glomérulonéphrite fibrillaire se caractérise, sur le plan ultrastructural, par le dépôt dans le mésangial et le GBM de dépôts fibrillaires orientés de façon aléatoire, sans ramification, d’un diamètre de 16 à 24 nm. Au microscope à immunofluorescence, on constate que ces dépôts sont composés principalement d’IgG polyclonales, avec restriction des isotypes γ-1 et γ-4, et de C3.29 Dans la glomérulonéphrite immunotactoïde, les dépôts fibrillaires peuvent être intramembranaires, sous-épithéliaux, sous-endothéliaux et dans le mésangium, contiennent des structures microtubulaires plus grandes avec des centres creux, dont la mesure varie typiquement de 20 à 50 nm,29,30 et qui sont disposées en réseaux parallèles organisés (fig 8B8B.). L’évaluation par immunofluorescence montre un dépôt prédominant d’IgG monoclonales avec restriction de la chaîne légère κ ou λ dans le mésangium et le long des boucles capillaires glomérulaires.31 La glomérulopathie à la fibronectine est une maladie autosomique dominante rare, caractérisée par une expansion mésangiale marquée due à un dépôt massif de fibronectine, et une accentuation lobulaire hypocellulaire proéminente des touffes glomérulaires (fig 9A9A).). Les nodules glomérulaires sont PAS-positifs, mais les colorations argent et rouge Congo sont négatives (fig 9B9B).). Sur le plan ultrastructurel, la glomérulopathie à la fibronectine se caractérise par de grands dépôts mésangiaux et sous-endothéliaux denses en électrons (fig 9C9C) ;); les dépôts sont granulaires, avec ou sans sous-structures fibrillaires. L’expression glomérulaire de la fibronectine par immunoperoxydase est essentielle pour le diagnostic (fig 9D9D).32,33

La glomérulosclérose nodulaire idiopathique (ING) est une entité clinicopathologique distincte inhabituelle présentant des caractéristiques microscopiques légères et ultrastructurales similaires à celles de la glomérulosclérose diabétique nodulaire, mais sans preuve d’un métabolisme anormal du glucose34,35. Elle est fortement associée au tabagisme et à une hypertension de longue date.36 Au microscope optique, l’ING se caractérise par une glomérulomégalie, une glomérulosclérose mésangiale nodulaire (fig 1010), une artériolosclérose afférente et efférente hyaline, une sclérose artérielle et un degré variable de fibrose interstitielle et d’atrophie tubulaire. Des gouttes capsulaires, une lésion autrefois considérée comme spécifique de la néphropathie diabétique, peuvent également être observées. L’immunofluorescence montre une coloration linéaire des GBM et TBM pour les IgG et l’albumine, et l’absence de dépôts immunitaires. Sur le plan ultrastructurel, on observe une expansion de la matrice mésangiale, un épaississement diffus de la GBM et un effacement du processus épithélial viscéral du pied. Il n’y a pas de dépôts denses en électrons ou fibrillaires. L’immunoperoxydase pour les antigènes endothéliaux montre un schéma de vascularisation mésangiale différent dans l’ING, non observé dans la néphropathie diabétique. L’absence de diabète sucré après une histoire clinique et des investigations détaillées, et l’exclusion d’autres causes de glomérulosclérose nodulaire sont des conditions préalables au diagnostic de l’ING, car les résultats morphologiques sont identiques à ceux observés dans la néphropathie diabétique.

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