Oreille moyenne, membrane tympanique, perforations Traitement & prise en charge

Le traitement de la perforation de la membrane tympanique (PTM) se divise en trois catégories. Aucun traitement n’est nécessaire pour les patients non nageurs présentant une perte auditive minime et sans antécédents d’infection auriculaire récurrente. Une prothèse auditive peut s’avérer le seul traitement nécessaire pour les patients présentant une perte auditive symptomatique mais sans infection ni antécédents de baignade. Deux options existent pour les patients qui ne font partie d’aucune des deux catégories.

Traitements en cabinet

La première option consiste à effectuer l’un des traitements en cabinet disponibles. Ces traitements ont les meilleures chances de fonctionner lorsque la perforation est petite et ne concerne ni l’umbo ni l’annulus. Plusieurs méthodes s’appliquent.

La méthode la plus simple, mais la moins efficace, consiste à rafraîchir les bords de la perforation puis à appliquer un petit patch de papier à cigarette, fournissant un échafaudage pour la repousse. Cette technique a été mise au point dans les années 1800 ; elle reste vraisemblablement dans le répertoire parce qu’elle fonctionne parfois. Le décapage mécanique de la marge de perforation (avec ou sans anesthésie topique) avant l’application du patch augmente légèrement le taux de réussite.

Une tympanoplastie par bouchon de graisse peut également être réalisée, en prélevant un petit bouchon de graisse dans le sillon postauriculaire ou le lobe de l’oreille, le patient étant sous anesthésie locale ou générale. Préparez la PTM en anesthésiant ses bords avec une solution de phénol soigneusement appliquée. Ensuite, débridez mécaniquement les bords avec une pince microcup. La graisse est ensuite rentrée dans la perforation, s’étendant dans le canal et dans l’espace de l’oreille moyenne.

La méthode du papier-patch a un taux de réussite rapporté de 67% ; la tympanoplastie à bouchon de graisse, de 87%.

Niklasson et Tano ont étudié l’utilisation d’un bouchon en Gelfoam en combinaison avec l’élimination chirurgicale des bords de la perforation. Ils ont conclu que, bien que des études comparatives supplémentaires soient recommandées, le bouchon semble entraîner à peu près le même taux de fermeture que la technique du bouchon de graisse dans les petites perforations persistantes du tympan.

D’autres formes de traitement en cabinet récemment rapportées utilisent la colle de fibrine ou un patch composé d’un ester d’acide hyaluronique et d’un composant de pansement. L’utilisation du facteur de croissance des fibroblastes basiques avec un patch propriétaire qui se compose d’une couche de silicone et d’atélocollagène a été décrite. Un excellent succès a été rapporté, mais avec un très petit nombre de patients.

Tympanoplastie

La deuxième option consiste à réaliser une tympanoplastie avec le patient sous anesthésie locale ou générale. Une incision peut être pratiquée derrière l’oreille ou entièrement à travers le canal auditif, selon l’emplacement et la taille de la PTM. La réparation nécessite la préparation d’un lit approprié pour la mise en place d’une greffe. Le fascia temporal est de loin le matériau de greffe le plus couramment utilisé. Les allogreffes de membranes tympaniques obtenues à partir de cadavres, autrefois abandonnées par crainte de la transmission d’agents pathogènes viraux, sont de nouveau utilisées. Les greffes peuvent être placées médialement ou latéralement à la perforation, ou dans une position combinée. La préférence du chirurgien joue un rôle dans ces décisions et dans celles concernant les problèmes techniques liés à la taille et à l’emplacement de la perforation et à la forme, l’angle et l’alésage du conduit auditif.

La tympanoplastie réussit à fermer la perforation de la membrane tympanique (PTM) chez 90 à 95 % des patients. Heureusement, les deuxième et troisième opérations réussissent chez plus de 90% des patients restants. Par conséquent, moins de 1 personne sur 1000 présente encore une perforation de la membrane tympanique (PTM) après 3 opérations.

Une étude rétrospective de Carr et al a indiqué que chez les adultes subissant une myringoplastie (tympanoplastie de type 1), le site de la perforation affecte le succès de la procédure, le taux de fermeture étant significativement réduit pour les perforations antérieures et subtotales. Chez les patients pédiatriques de l’étude, cependant, le site de perforation ne semble pas avoir cet effet.

Une étude de Tseng et al a rapporté des résultats subjectifs et objectifs réussis dans la réparation de perforations tympaniques avec une myringoplastie transcanale endoscopique. Le succès de la greffe a été atteint 3 mois après l’opération dans 87,9% des oreilles, avec un écart air-os réduit à moins de 20 dB dans 86,8% des oreilles. Des médicaments contre la douleur ont été utilisés pendant une durée moyenne de 2,0 jours, le score moyen de l’échelle de la douleur étant déterminé comme étant de 0,1 au troisième jour postopératoire.

Une étude rétrospective de Larrosa et al a indiqué que dans la réparation endoscopique transcanale des perforations subtotales de la membrane tympanique (PTM) chez les adultes, les résultats de l’utilisation de greffes de cartilage palissadique sont comparables à ceux de l’emploi de la technique composite cartilage-périchondre en une seule pièce, avec des taux de fermeture de 85% et 86,3%, respectivement. L’amélioration de l’audition était également similaire avec les deux techniques.

Chirurgie inlay, underlay et overlay

Une étude de Haksever et al a montré que la tympanoplastie cartilagineuse transcanal inlay butterfly se comparait favorablement à la tympanoplastie underlay conventionnelle chez les patients atteints d’otite moyenne chronique sèche et perforée. Les investigateurs ont examiné les résultats de 72 patients, dont 29 ont subi la procédure de tympanoplastie à cartilage papillon inlay et 43 ont été traités par une chirurgie conventionnelle sous-couche. Le taux de fermeture de la membrane tympanique et les résultats audiologiques étaient similaires pour les deux techniques, mais la durée moyenne de la chirurgie pour la tympanoplastie par incrustation était environ la moitié de celle de l’autre opération (29,9 minutes contre 58,9 minutes, respectivement).

Des résultats similaires ont été rapportés dans une étude de Kim et al, dans laquelle 56 patients ont subi une tympanoplastie par inlay de cartilage papillon, et 56 autres individus ont été traités par tympanoplastie conventionnelle par underlay. Les succès chirurgical et fonctionnel étaient comparables entre les deux procédures, mais la durée de la chirurgie par inlay était à nouveau environ la moitié de celle de la technique par underlay. De plus, le score de l’échelle visuelle analogique ̶ pour la douleur périopératoire était plus faible pour l’opération inlay que pour la chirurgie underlay (1,5 vs 4,9, respectivement).

Une revue de la littérature effectuée par Jumaily et al a révélé que les taux de fermeture de la perforation de la membrane tympanique pour la tympanoplastie cartilagineuse transcanale inlay butterfly variaient de 71 à 100 %. Dans une cohorte distincte, composée de patients pédiatriques et adultes, les investigateurs ont rapporté une fermeture complète de 21 des 32 perforations (66%) réparées par la procédure, avec un écart air-os moyen passant de 13,4 dB à 6,9 dB.

Une étude de Ryan et Briggs a révélé que le taux de réussite global de la tympanoplastie par greffe de recouvrement était de 96,6 %. Pour les procédures de type 1, le taux de réussite était de 98,75 %, tandis que, lorsqu’ils étaient associés à une mastoïdectomie de la paroi du canal intact ou à une mastoïdectomie radicale modifiée, les taux de réussite de la tympanoplastie par recouvrement étaient respectivement de 93,8 % et de 95 %.