Mortalité chez les patients atteints de BPCO avec une pneumonie acquise dans la communauté : qui est le troisième partenaire ?

La pneumonie communautaire (PAC) est l’une des causes médicales les plus fréquentes d’admission à l’hôpital et comporte encore une morbidité et une mortalité élevées. Des données récentes de l’European Respiratory Society 1 ont estimé que le coût des soins hospitaliers pour les PAC en Europe est de 5,7 milliards d’euros. La mortalité des patients hospitalisés atteints de PAC reste très élevée, de l’ordre de 5 à 15 %, malgré la disponibilité d’antibiotiques puissants et de qualité et de mesures de soutien très efficaces. Afin de lutter adéquatement contre la mortalité de la PAC, il est important de connaître les facteurs associés au décès. Plusieurs études ont abordé cette question et nous avons maintenant entre les mains des scores qui prédisent très bien la mortalité et qui sont, en fait, utilisés pour sélectionner les patients ayant une probabilité plus ou moins élevée de décès 2, 3. En revanche, il n’y a pas beaucoup d’informations sur les interventions ou les particularités de l’hôte qui peuvent être protectrices contre le décès ou les complications. Il est important de noter que les interventions liées à un meilleur résultat 4 sont adéquates et qu’il s’agit d’une antibiothérapie précoce 5, ainsi que du respect des directives de la PAC. Dans une étude récente portant sur une grande série de patients atteints de PAC ne répondant pas au traitement, Menéndez et al. 6 ont constaté que la vaccination contre la grippe, l’administration d’antibiotiques et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) étaient des facteurs de protection contre la non-réponse aux antibiotiques initiaux. La conclusion selon laquelle la BPCO était un facteur de protection contre la non-réponse était très intrigante et difficile à interpréter.

La BPCO et la bronchite chronique sont les comorbidités les plus fréquentes chez les patients hospitalisés atteints de PAC, allant de 25 à 50 % 7. Certaines études ont fourni des informations sur les patients BPCO atteints de PAC. Une étude multicentrique espagnole 8, menée sur 124 patients BPCO atteints de PAC, a décrit une population avec un volume expiratoire forcé en une seconde (VEMS) moyen de 40% et un âge moyen de 67 ans. Seuls 7 % des patients recevaient un traitement corticoïde chronique. La mortalité à court terme de ces patients n’était étonnamment pas très élevée (8 %), compte tenu de la sévérité de l’obstruction du flux. Dans une étude espagnole plus récente, Ruiz de Oña et al. 9 n’ont pas trouvé de différences de mortalité en stratifiant les patients selon les classes de gravité du risque et en comparant les patients avec et sans BPCO. Plus précisément, chez les patients de la classe V, les taux de mortalité étaient de 8 et 9 %, respectivement. Aucune des deux études n’a indiqué si les patients avaient reçu des stéroïdes pour l’épisode aigu. Enfin, dans le score développé par Fine et al. 2, la BPCO ne figurait pas parmi les comorbidités augmentant le risque de mortalité.

Certaines considérations peuvent aider à interpréter ces résultats. Il existe des preuves claires que chez jusqu’à 50 % des patients BPCO stables, les voies respiratoires inférieures sont colonisées par des agents pathogènes pulmonaires potentiels 10. Cette colonisation est associée à une réponse inflammatoire locale accrue, mise en évidence par une augmentation de la neutrophilie, du facteur de nécrose tumorale-α et de l’interleukine 6 dans le lavage broncho-alvéolaire. La contre-régulation de cette réponse inflammatoire basale pourrait en quelque sorte protéger ces patients lorsque les voies respiratoires inférieures subissent un défi bactérien aigu. Cela pourrait contribuer à expliquer pourquoi la bronchite infectieuse, et non la pneumonie, est beaucoup plus fréquente dans une population dont les défenses bronchiques sont altérées. Logiquement, les patients atteints de BPCO devraient s’attendre à avoir une incidence plus élevée de PAC que de bronchite.

L’administration aiguë de stéroïdes est un autre facteur de confusion pour lequel nous n’avons pas assez d’informations. L’administration aiguë de stéroïdes diminue les réponses inflammatoires pulmonaires et systémiques 11 et, dans les modèles animaux, diminue la charge bactérienne pulmonaire 12. Confalonieri et al. 13 ont réalisé un essai randomisé contre placebo, comparant l’hydrocortisone pendant 7 jours plus des antibiotiques à un traitement standard chez une série de patients en unité de soins intensifs (USI) atteints de PAC sévère. Bien qu’il y ait eu des déséquilibres entre les groupes, et que les investigateurs aient arrêté l’essai à l’analyse intermédiaire, la morbidité et, en particulier, la mortalité étaient beaucoup plus faibles dans le groupe de traitement.

Peu d’études ont rapporté les interactions entre la BPCO, la pneumonie et l’administration aiguë de stéroïdes. Cependant, Dambrava et al. 14 ont observé que jusqu’à 45% des patients hospitalisés avec une PAC peuvent recevoir des stéroïdes dans la pratique courante, et que l’un des facteurs indépendants pour cela est l’existence d’une BPCO. Il est clair que nous avons besoin d’informations prospectives pour distinguer les interactions potentielles entre la BPCO, la PAC et les stéroïdes.

Dans le présent numéro de l’European Respiratory Journal, Restrepo et al. 15 présentent des informations qui peuvent aider à faire la lumière sur cette controverse. Ces auteurs ont réalisé une étude rétrospective chez 744 patients atteints de PAC et ont comparé 215 patients atteints de BPCO à 529 patients non atteints de BPCO. Après ajustement en fonction de la gravité de la maladie et des processus de soins, les patients atteints de BPCO présentaient une mortalité à 30 et 90 jours significativement plus élevée (hazard ratio de 1,32 et 1,34, respectivement). Une autre étude récente publiée dans l’European Respiratory Journal par Rello et al. 16 s’est concentrée sur les patients BPCO avec PAC admis en USI, comparant 176 patients BPCO à 252 patients non BPCO. La BPCO était indépendamment associée à la mortalité (30 contre 21 % ; odds ratio 1,58). Les informations fournies par ces deux études sont importantes car elles permettent de mettre ce débat en perspective. Cependant, il a été reconnu à juste titre qu’il existe des limites qui doivent être prises en compte et traitées dans d’autres études. L’étude de Restrepo et al. 15 est une analyse rétrospective, tandis que l’étude de Rello et al. 16 est une analyse rétrospective de données collectées de manière prospective. Ces deux types d’études peuvent être soumis à des biais inhérents à leur conception.

De plus, aucune des deux études ne disposait de données de spirométrie préalables pour confirmer le diagnostic de BPCO. Il s’agit d’un point important pour deux raisons. Premièrement, certains des patients classés comme BPCO pourraient, en fait, avoir eu une autre maladie respiratoire chronique et nous ne pouvons pas être sûrs que tous les patients BPCO étaient de « vrais BPCO ». Deuxièmement, l’augmentation de la mortalité rapportée pourrait être limitée aux patients atteints de BPCO plus sévères (VEMS <30%) avec un risque plus élevé de difficulté à traiter les micro-organismes, tels que Pseudomonas aeruginosa.

Enfin, le traitement avec des stéroïdes pendant l’épisode de PAC n’est pas rapporté dans les deux études. Comme mentionné précédemment, il existe des preuves suspectes que les corticostéroïdes peuvent améliorer le résultat dans les PAC graves 13 et on ne sait pas combien de patients BPCO et non BPCO ont reçu ce traitement d’appoint. À l’inverse, il est bien connu que les patients atteints de BPCO recevant un traitement chronique aux stéroïdes ont une mortalité très élevée lorsqu’ils développent une PAC 16. Ce phénomène est bien décrit dans l’article de Restrepo et al. 15, mais pas dans le second faisant référence aux patients des soins intensifs 13. Les traitements aigus et chroniques aux stéroïdes sont des facteurs de confusion lors de l’étude de la mortalité.

Qui est le troisième partenaire dans cette histoire ? La réponse est difficile mais nous soupçonnons que la réponse inflammatoire basale accrue des voies aériennes inférieures, présentée par un grand pourcentage de patients stables atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive, plus l’administration aiguë de stéroïdes que ces patients peuvent recevoir dans la pratique courante, sont les clés d’une interprétation correcte. Malheureusement, nous n’avons pas les données pour prouver cette spéculation, mais les études prospectives en cours sur les stéroïdes dans la pneumonie communautaire clarifieront les relations intrigantes entre la maladie pulmonaire obstructive chronique, la pneumonie communautaire et la mortalité.