Morphopedics

par Brandi Silver

Description
Les fractures des vertèbres L4 et L5 sont peu fréquentes. Les fractures L4 et L5 sont généralement le résultat d’un traumatisme à fort impact dû à une chute ou à un accident de la route.1 Le traitement des fractures L4 et L5 a tendance à être spécifique à l’incident et diffère des traitements des fractures thoracolombaires et lombaires supérieures.2

Anatomie
Les vertèbres lombaires sont les plus grandes et les plus solides de la colonne vertébrale. Les vertèbres L4 et L5 en plus de leurs disques représentent 50% de la lordose lombaire. Les vertèbres lombaires L4 et L5 sont stabilisées par le bassin, les muscles et les attaches ligamentaires. Pour cette raison, un déplacement de force important est souvent nécessaire pour que ces segments vertébraux se fracturent.2

Indications
Les indications des fractures L4 et L5 et des fractures lombaires en général,consistent à avoir comme plainte principale une douleur lombaire modérée à sévère, qui s’aggrave avec le mouvement. En cas de compression de la colonne vertébrale, le patient peut présenter des symptômes de la cauda equina, avec des plaintes d’engourdissement, de picotements, de faiblesse ou de problèmes intestinaux et vésicaux. Dans le cas d’impacts à fort traumatisme, les patients peuvent également présenter d’autres symptômes associés en raison d’un traumatisme crânien ou d’une perte de conscience.1

Incidence/Prévalence
Ce type de fractures de la colonne lombaire n’est pas courant et est causé par des traumatismes tels que les accidents de véhicules à moteur et les chutes. Les hommes et les populations âgées sont plus susceptibles de souffrir de fractures lombaires.1 Les personnes souffrant de pathologies telles que l’ostéoporose et les tumeurs qui entraînent un affaiblissement de la structure osseuse sont plus susceptibles de subir des fractures de la colonne vertébrale. 1 Les fractures des vertèbres lombaires L4 et L5 entraînant une instabilité neurologique ou biomécanique majeure sont extrêmement rares et sont les moins susceptibles de se produire. 2 L’ostéoporose est à l’origine de la majorité des fractures par compression lombaire.3 Les fractures par compression cunéiforme ostéoporotique sont à l’origine de fractures chez 75 % des femmes de plus de 65 ans atteintes de scoliose.3

Présentation clinique
En présence de fractures L4 et L5, la plainte principale du patient sera une douleur lombaire qui s’aggrave avec le mouvement. Si la fracture a comprimé la racine du nerf rachidien, le patient peut présenter des symptômes irradiants, tels que des engourdissements et des picotements, dans les extrémités inférieures. Les patients atteints de fractures par compression lombaire présentent généralement une posture cyphotique qui a peu de chances d’être corrigée, des contractures des fléchisseurs de la hanche et une douleur modérée au niveau de la fracture3.

Etiologies potentielles
Voici les types de fractures qui peuvent survenir au niveau des vertèbres L4 et L5 :

Fracture de compression – une rupture de la partie antérieure du corps vertébral avec une perte de hauteur, tandis que la partie postérieure du corps vertébral reste intacte. Cette fracture est également connue comme une fracture stable qui, dans la plupart des cas, ne présente pas de déficits neurologiques. 1

Fractures en salves – ces fractures sont le résultat d’une charge axiale à haute énergie sur la colonne vertébrale qui sont classées selon la quantité de déplacement du corps vertébral, la hauteur du corps vertébral et l’implication neurologique qui détecte si la fracture est instable3.

Les luxations fracturaires – Spondylolisthésis traumatique – commencent par une fracture dans la pars interarticularis appelée spondylolyse. Cette fracture s’élargit ensuite et la vertèbre entière se déplace vers l’avant. Cela se produit généralement à L5 qui se translate vers l’avant sur le sacrum, ce qui entraîne une déformation de la marche.4

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Tests diagnostiques

• Radiographie (rayons X) -Il s’agit de l’imagerie standard nécessaire pour évaluer les fractures de la colonne vertébrale en vues antéropostérieure et latérale de la colonne lombaire. La vue latérale affiche la diminution de la hauteur du corps vertébral et la vue antéropostérieure est utile pour indiquer les fractures instables en affichant l’augmentation de l’espace interpédiculaire.3
• Tomodensitométrie (CT) – Ces scans affichent les déformations du canal rachidien telles que le rétrécissement. C’est un outil utile pour exclure les fractures par éclatement chez les patients présentant des fractures par compression. Cette imagerie est très utile pour afficher les lamines des éléments postérieurs de l’arc neural.3
• IRM-Ce type d’imagerie est nécessaire lorsqu’une fracture avec compression des racines nerveuses est suspectée et que le patient se plaint de douleurs radiculaires. Cette imagerie a la plus grande sensibilité pour détecter les saignements, les tumeurs et les infections. Ils ont également la capacité d’afficher les meilleures images nuerales de la colonne vertébrale.3
• Absorptiométrie radiographique à double énergie (DRA) – Actuellement, ce type d’imagerie est le plus couramment utilisé pour observer la quantité de densité osseuse d’un individu.Cette imagerie est plus utile pour déterminer si les femmes ménopausées de plus de 50 ans et les hommes de plus de 50 ans qui sont ostéoporotiques et à un risque accru de faible densité osseuse. Une faible densité osseuse augmente le risque de fractures vertébrales.3

Évaluation/Tests orthopédiques spéciaux
L’évaluation et les tests orthopédiques spéciaux pour les fractures de L4 et L5 doivent consister en un examen lombaire complet avec surpression, un examen neurologique des membres inférieurs et un test de tension sous la forme d’une élévation de jambe droite pour différencier une blessure discale. Le kinésithérapeute doit observer la région lombaire à la recherche de préspiration, de chaleur et de rougeur, et palper les vertèbres lombaires pour accéder à la déformation. Si le patient a une fracture, il se plaindra d’une douleur modérée à sévère sur le site de la fracture lors des mouvements et de la palpation. Le patient peut également présenter une posture cyphotique ainsi qu’un engourdissement et des picotements irradiant dans les extrémités inférieures. Remarque importante – LA MOBILISATION ET LES MANIPULATIONS SONT CONTRE-INDICATIONS POUR LES FRACTURES. Les thérapeutes physiques doivent renvoyer le patient à son médecin ORTHOPÉDIQUE pour des tests et des images supplémentaires.5

Traitement conservateur
Le repos au lit et l’attelle de la colonne lombaire inférieure pendant une période de 6 à 12 semaines dans une orthèse TLSO (thoracic-lumbar-sacral orthosis) sont des formes de traitement conservateur pour les fractures lombaires.1 Les patients souffrant de spondylolyse doivent interrompre leurs activités normales et porter une orthèse dorsale, avec un retour progressif à leur niveau d’activité normal.4 Les étirements et les étirements lombaires et abdominaux aident à réduire la douleur et à renforcer la colonne lombaire, ainsi que les abdominaux.4Le traitement conservateur se concentre sur le soulagement de la douleur, l’attelle et la réadaptation.3

Chirurgie &Traitement postopératoire
Pour les personnes présentant une déficience neurologique, une réduction postérieure ouverte est bénéfique pour libérer la pression sur les nerfs.2 Dans les cas où une dislocation se produit, des dispositifs de cage et des greffes osseuses structurelles doivent être utilisés par une approche antérieure ou postérieure.2 Pour les fractures éclatées avec perte de hauteur du corps vertébral et déficits neurologiques, la réduction posturale, la décompression postérieure ouverte et le système de vis pédiculaire doivent être utilisés pour la stabilisation.2
Le traitement de physiothérapie post-chirurgical se concentre sur la mobilité et le renforcement de la colonne lombaire. La thérapie physique commence généralement par le port d’une orthèse TLSO (orthèse thoracique-lombaire-sacrée). Le temps que chaque patient passe dans son orthèse dépend du type de fracture. Une mobilisation précoce et des exercices d’extension contribuent aux résultats positifs des fractures lombaires. Il est également important que les patients soient surveillés par radiographie pour suivre la progression de la guérison au niveau du site de la fracture.3

Modalités
Les modalités sont une forme de traitement non opératoire réalisée par les kinésithérapeutes en plus de l’utilisation d’exercices thérapeutiques. Certaines formes de modalités qui peuvent être utilisées pour traiter les fractures vertébrales L4 et L5 sont la chaleur superficielle et la cryothérapie.6 La chaleur superficielle ou humide aide à détendre les muscles, à augmenter le flux sanguin dans la zone, à accroître l’extensibilité des tissus et à soulager la douleur.7 La chaleur humide permet au patient d’effectuer des étirements et des exercices thérapeutiques qui renforceront la musculature du dos ainsi que les abdominaux.6 Le renforcement des muscles centraux crée plus de soutien au niveau du site de la fracture, ce qui le rend plus stable. La cryothérapie peut également être utilisée sous la forme d’une poche de glace pour réduire le flux sanguin dans la zone de la blessure, minimiser le gonflement et diminuer la douleur7. 7 Ce type de modalité nécessite une surveillance étroite du patient car des lésions des nerfs périphériques et des gelures peuvent se produire dans les zones localisées en raison de la baisse de température des tissus.6 Lors de l’utilisation de la chaleur humide ou d’une poche de glace comme complément à la thérapie physique, il est important de s’assurer que le patient peut susciter la réponse appropriée aux sensations de chaud et de froid. Les ultrasons sont une autre modalité prometteuse pour aider à la guérison des fractures, mais des recherches supplémentaires doivent être menées pour justifier leur efficacité dans les fractures vertébrales. Bien que l’ensemble des recherches disponibles sur les ultrasons soutiennent leur utilisation à très faible dose pour faciliter la croissance osseuse et la guérison des tissus cicatriciels, leur utilisation en tant que forme de traitement reste très controversée.7 Pour cette raison, les ultrasons peuvent ne pas être entièrement applicables aux fractures vertébrales. Si une laminectomie est effectuée pour éviter que le site de la fracture ne comprime un nerf rachidien, les ultrasons sont CONTRE-INDIQUÉS comme source de traitement.6 Comme toujours, les modalités sont utilisées comme un traitement d’appoint à la thérapie physique et non comme un traitement unique qui doit être utilisé avec prudence et attention.