Menu

De nombreux cas de nécrose peuvent être évités si les pieds sont inspectés régulièrement et si les infections sont détectées précocement et traitées rapidement et de manière appropriée. Il est essentiel pour le pied de stade 5 (et pour tous les stades de la maladie du pied diabétique) de détecter le pied à temps, de le diagnostiquer correctement et de le traiter de manière agressive. La nécrose est trop souvent sous-estimée par des cliniciens inexpérimentés. Le pied de stade 5 ne doit jamais être pris à la légère ou remis à un autre jour. La nécrose peut toucher les couches cutanées, sous-cutanées et fasciales. Elle est facilement visible sur la peau légèrement pigmentée, mais elle ne l’est pas autant dans les couches sous-cutanées et aponévrotiques. En outre, l’étendue de la nécrose peut être difficile à déterminer : souvent, la décoloration bleu-noir de la peau n’est que la  » pointe d’un iceberg  » de nécrose massive.

Signes précoces de nécrose

Les signes indiquant qu’une partie d’un pied est en train de se nécroser peuvent être subtils dans les premiers stades

Il faut rechercher soigneusement les signes précoces :

• Un orteil qui développe une teinte bleue ou violette, alors qu’il était auparavant rose en raison d’une infection ou d’une ischémie
• Des orteils devenus très pâles par rapport à leurs congénères
• Un ulcère qui a changé de couleur, passant de granulations roses brillantes et saines à des granulations grises, violettes ou noires, ou de texture, passant d’une surface lisse à une surface mate.

Causes de la nécrose

La nécrose peut être due à une infection, lorsqu’elle est habituellement humide, ou à une maladie macrovasculaire occlusive des artères de la jambe, lorsqu’elle est habituellement sèche. La nécrose n’est pas, comme on le pensait auparavant, due à une maladie occlusive artériolaire microangiopathique, ou maladie des petits vaisseaux. La nécrose digitale est fréquente chez les patients souffrant d’insuffisance rénale, en particulier ceux qui sont au stade terminal de l’insuffisance rénale, même s’ils sont traités par dialyse. Les patients atteints d’insuffisance rénale sévère ont également une propension à développer une nécrose sèche, parfois en présence de pouls pédieux palpables et en l’absence d’infection.

Nécrose humide

La nécrose humide est secondaire à une vascularite septique associée à une infection et une ulcération sévères des tissus mous, et constitue le type de nécrose le plus fréquent dans le pied diabétique. Une infection non traitée peut rapidement conduire à la nécrose.

Points clés

• Les organismes Gram négatif, notamment Pseudomonas,Citrobacter, Serratia et Klebsiella, peuvent provoquer une infectionet une nécrose dans le pied diabétique
• Il est important de détecter ces organismes en recueillant un échantillon de tissu, si possible, ou un écouvillon d’ulcère profond
• La nécrose diffuse dans le pied neuro-ischémique peut être due à une infection et non à une ischémie croissante et doit être traitée par une antibiothérapie et, si cela est indiqué, par un débridement chirurgical.
• Les plaies par piqûre doivent être suivies très attentivement car les signes d’infection ne deviendront apparents que lorsqu’ils se seront propagés des tissus profonds aux structures superficiales.
• Le bombement de la surface plantaire indique une infection profonde avec une collection de pus qui nécessite un drainage.
• Dans le pied neuropathique, une nécrose étendue peut être traitée avec succès par un débridement chirurgical avec une guérison complète éventuelle.

Nécrose sèche

La nécrose sèche est secondaire à une réduction sévère de la perfusion artérielle et se produit dans trois circonstances :

• Ischémie chronique sévère
• Ischémie aiguë
• Embolie des orteils.

Ischémie chronique sévère

L’artériopathie périphérique progresse généralement lentement chez le patient diabétique, mais finalement une réduction sévère de la perfusion artérielle entraîne une compromission vasculaire de la peau. Ceci est souvent précipité par un traumatisme mineur, conduisant à un orteil froid et bleu qui devient généralement nécrotique à moins que le pied ne soit revascularisé. De nombreux pieds diabétiques ayant un indice de pression très bas se portent bien jusqu’à ce que la peau soit percée par une blessure. L’inflammation et la guérison réussie font des demandes vasculaires accrues que le pied ischémique est incapable de fulfil.

De nombreux patients diabétiques neuro-ischémiques ne se plaignent jamais de claudication intermittente ou de douleur au repos. Si le patient présente une rétinopathie concomitante avec une déficience visuelle sévère, il ignorera fréquemment la présence d’ulcères ou de nécroses. Le nom de « syndrome œil-pied » a été attaché aux cas d’hommes d’âge moyen ou âgés qui vivent seuls, ont un diabète non diagnostiqué entraînant une rétinopathie et une neuropathie, et présentent tardivement une nécrose des pieds.

Ischémie aiguë

Une décoloration bleue conduisant à la nécrose des orteils est également observée dans l’ischémie aiguë, qui est généralement causée soit par une thrombose compliquant un rétrécissement athérosclérotique dans l’artère fémorale ou poplitée superficiale, soit par des embolies provenant de plaques athérosclérotiques proximales aux artères fémorales ou poplitées.

L’ischémie aiguë se présente comme une douleur d’apparition soudaine dans la jambe associée à une pâleur et une froideur du pied, rapidement suivie de marbrures et d’une décoloration grise ardoisée, et d’une pâleur du lit des ongles. Le patient diabétique peut ne pas ressentir de paresthésie en raison d’une neuropathie sensorielle existante, ce qui réduit également la gravité de la douleur ischémique et peut retarder la présentation. Certains patients peuvent se plaindre d’une faiblesse extrême du membre affecté mais pas de douleur.

Emboles aux orteils

Une autre cause de nécrose, en particulier à l’orteil, est le passage d’emboles dans la circulation digitale provenant souvent de plaques athérosclérotiques dans l’aorte et les artères des jambes.

Les « douches d’emboles » peuvent provenir de plaques dans les artères aorto-iliaques et les artères fémorales superficiales. Les plaques sont généralement irrégulières ou ulcérées et recouvertes de débris, notamment dans l’aorte. Les emboles entraînent des orteils cyanosés frais et douloureux et le développement de zones de nécrose à l’extrémité des orteils, qui guérissent généralement sans nécessiter d’amputation . Ces patients peuvent présenter des pouls pédestres palpables. Les embolies peuvent également se produire comme une complication des procédures angiographiques invasives, se présentant sous la forme d’un pied de trash. Les emboles peuvent également provenir du cœur. Les emboles de cholestérol peuvent être liés au traitement par la warfarine. Le signe initial des emboles peut être une coloration bleuâtre ou violette assez bien délimitée, mais qui évolue rapidement vers la nécrose. Si elle échappe à l’infection, elle se dessèche et se momifie. Si les patients présentant des emboles ont une neuropathie minime ou inexistante, le pied est extrêmement douloureux.

Nécrose et insuffisance rénale

Les patients présentant une néphropathie diabétique avancée ou une insuffisance rénale terminale ont une propension accrue à développer une nécrose. La plupart présentent une anémie, une neuropathie (qui peut être aggravée par l’urémie) et une calcification artérielle. De plus, le processus athérosclérotique est accéléré. Les raisons de cette propension des patients diabétiques rénaux à développer une nécrose ne sont pas entièrement claires.

MANAGEMENT

Que le pied de stade 5 soit neuropathique ou neuroischémique, il doit toujours être considéré comme une urgence clinique.

Dans le pied neuropathique, la gangrène humide due à une infection peut être traitée par des antibiotiques intraveineux et un débridement chirurgical. Dans le pied neuroischémique, cette approche peut également être utilisée, mais une revascularisation doit être effectuée si possible. Si une intervention vasculaire ne peut pas être effectuée, alors le débridement chirurgical doit être évité si possible, et des antibiotiques intraveineux peuvent être utilisés pour convertir la nécrose humide en nécrose sèche.

La nécrose sèche dans le pied neuroischémique peut être gérée avec succès par une revascularisation du pied et une amputation de la partie nécrosée. Si une intervention vasculaire est impossible, certains cas de nécrose sèche se porteront bien et s’auto-amputeront avec des soins conservateurs seuls. Les patients doivent être admis immédiatement pour des examens urgents et une prise en charge multidisciplinaire. Il est important de réaliser :

• Le contrôle de la plaie
• Le contrôle microbiologique
• Le contrôle vasculaire
• Le contrôle mécanique
• Le contrôle métabolique
• Le contrôle éducatif.

Contrôle des plaies

Le pied au stade 5 doit toujours être classifié en neuropathique ou neuroischémique car le traitement proposé sera différent selon le statut vasculaire du pied, et les décisions thérapeutiques doivent être prises très rapidement si l’on veut sauver le pied.

Pied neuropathique

Dans le pied neuropathique, un débridement opératoire est presque toujours indiqué pour la gangrène humide. Le principe essentiel du traitement est l’ablation chirurgicale du tissu nécrotique, qui peut inclure l’amputation de l’orteil ou du rayon (ablation de l’orteil avec une partie du métatarsien) ou, rarement, l’amputation transmétatarsienne. Bien que la nécrose du pied diabétique puisse ne pas être associée à une collection définie de pus, le tissu nécrotique doit quand même être enlevé.

Pied neuroischémique

Dans le pied neuroischémique, la nécrose humide doit également être enlevée lorsqu’elle est associée à une septicémie qui s’étend. Ceci doit être fait, que du pus soit présent ou non. Cependant, lorsque la nécrose est limitée à un ou deux orteils dans le pied neuro-ischémique, nous évitons la chirurgie dans la mesure du possible jusqu’à ce qu’une intervention vasculaire soit réalisée. Si une angioplastie ou un pontage artériel n’est pas possible, il faut alors décider soit d’amputer les orteils en présence d’ischémie, soit de laisser les orteils, lorsque l’infection est contrôlée, se transformer en nécrose sèche et s’auto-amputer. Cette décision peut parfois être difficile. L’amputation chirurgicale laisse un grand défaut tissulaire qui, dans le pied neuro-ischémique, peut ne jamais guérir. Cependant, une tension d’oxygène transcutanée supérieure à 30 mmHg sur le dos du pied indique une chance raisonnable de guérison et une thérapie VAC postopératoire de la plaie peut être utile. L’auto-amputation est un processus qui prend de nombreux mois et il y a toujours un danger que le pied s’infecte si on laisse l’orteil nécrosé s’auto-amputer.

Techniques de traitement de la nécrose

• Débridement net ambulatoire
• Débridement chirurgical opératoire
• Autoamputation facilitée

Points clés

• La thérapie par pompe CVC est désormais utile pour accélérer la guérison des plaies du pied neuro-ischémique
• Elle est également utile pour désenfouir les plaies qui n’ont peut-être pas été complètement débridées
• La thérapieVAC associée au débridement podologique au lit permet d’obtenir de très bons résultats sur la plaie du pied diabétique postopératoire.
• Dans les cas où le membre n’est pas immédiatement menacé,et où la nécrose est limitée à un ou deux orteils, il peut être possible de contrôler l’infection avec des antibiotiques intraveineux et de procéder à une angiographie et une revascularisation urgentes.
• L’angioplastie peut améliorer la circulation artérielle pour permettre la guérison d’une amputation d’orteil ou de rayon. Si l’angioplastie n’est pas possible, il faut alors envisager un pontage artériel et l’amputation de l’orteil ou du rayon peut être effectuée en même temps que le pontage.

Les plaies ischémiques sont extrêmement lentes à guérir, même après une revascularisation, et le soin des plaies doit se poursuivre en ambulatoire dans la clinique du pied diabétique. Certains pieds mettent plusieurs mois, voire des années, à guérir, mais avec de la patience, les résultats peuvent être étonnamment bons. Même si la guérison n’est jamais atteinte, de nombreux patients préfèrent vivre avec un pied ulcéré plutôt que de subir une amputation.

Contrôle microbiologique

Nécrose humide

Les principes microbiologiques de la prise en charge de la nécrose humide sont similaires à ceux de la prise en charge de l’infection du pied avec une infection étendue des tissus mous ou du pied avec une décoloration bleue. Lorsque le patient se présente pour la première fois, des écouvillons de plaie profonde et des échantillons de tissus sont envoyés en microbiologie. Les tissus profonds prélevés lors du débridement opératoire doivent également aller en culture.

Antibiothérapie intraveineuse

Les patients neuropathiques et neuroischémiques ont tous deux besoin d’une thérapie parentérale. Ils sont admis à l’hôpital et reçoivent une antibiothérapie intraveineuse comme suit : amoxicilline 500 mg tds, flucloxacilline 500 mg qds, métronidazole 500 mg tds et ceftazidime 1 g tds. Pour les patients allergiques à la pénicilline, nous remplaçons l’amoxicilline et la flucloxacilline par la vancomycine 1 g td ou la clindamycine 600 mg tds.

D’autres régimes sont utilisés, notamment :

• Ciprofloxacine avec clindamycine
• Pipéracilline/tazobactam
• Ampicilline/sulbactam
• Ticarcilline/clavulanate
• Méropénem
• Ertapénème.

Les antibiotiques intraveineux peuvent être remplacés par un traitement oral après un débridement opératoire et lorsque l’infection est contrôlée. A la sortie de l’hôpital, les antibiotiques oraux sont poursuivis et revus régulièrement dans la clinique du pied diabétique. Lorsque la plaie granule bien et que les écouvillons sont négatifs, alors les antibiotiques sont arrêtés. Il est souvent difficile de faire enlever chirurgicalement toute la nécrose humide. Le pied peut être ischémique, et le patient peut ne pas être fit pour une opération. Dans ces circonstances, il est préférable de laisser la nécrose et de convertir la nécrose humide en nécrose sèche à l’aide d’antibiotiques et de la laisser se séparer. La présence de la nécrose augmentera le risque d’infection ; cependant, ces patients sont sous une surveillance très étroite et les signes précoces du retour ou de la propagation de la nécrose humide sont soigneusement recherchés.

Nécrose sèche

Lorsque la nécrose sèche se développe secondairement à une ischémie sévère, des antibiotiques doivent être prescrits si un écoulement se développe, ou si l’écouvillonnage de la plaie profonde ou la culture tissulaire est positif, et poursuivis jusqu’à ce qu’il n’y ait pas de preuve d’infection clinique ou microbiologique. Lorsque les orteils sont passés d’une nécrose humide à une nécrose sèche et qu’on les laisse s’auto-amputer, les antibiotiques ne doivent être arrêtés que si la nécrose est sèche et mummifiée, que le pied est entièrement indolore, qu’il n’y a pas d’écoulement exsudant de la ligne de démarcation et que les écouvillons sont négatifs. Dans les pieds sévèrement ischémiques (indice de pression < 0,5), les antibiotiques peuvent parfois être poursuivis jusqu’à la guérison. Une inspection quotidienne est essentielle. Des écouvillons profonds réguliers et des tissus doivent être envoyés pour culture et les antibiotiques doivent être repris si la ligne de démarcation devient humide, si le pied devient douloureux ou si les écouvillons ou les cultures de tissus présentent des bactéries.

Contrôle vasculaire

Tous les pieds neuro-ischémiques qui présentent une nécrose doivent avoir des études Doppler pour confirmer l’ischémie. Le patient doit initialement subir une angiographie duplex, qui est optimale pour montrer les sténoses ou les occlusions des artères iliaques, fémorales ou poplitées. Les artères tibiales sont parfois difficiles à visualiser avec cette technique en raison d’une calcification artérielle excessive. Cependant, si les échographies Doppler montrent un motif amorti monophasique au niveau des artères de la cheville, cela implique une maladie tibiale. L’angiographie par résonance magnétique peut également être utilisée pour montrer des sténoses ou des occlusions des artères de la jambe, en particulier dans les artères tibiales . Après avoir diagnostiqué le site de la maladie, on peut alors planifier la revascularisation.

Dans la nécrose humide, la revascularisation est nécessaire pour guérir le tissu déficit après le débridement opératoire. Dans la nécrose sèche, qui survient dans un contexte de maladie artérielle sévère, la revascularisation est nécessaire pour maintenir la viabilité du membre. La revascularisation peut être réalisée par angioplastie ou par pontage. Cependant, avec des techniques de plus en plus sophistiquées, on réalise souvent une procédure hybride qui consiste en une angioplastie initiale sur une partie de la circulation, puis un pontage sur une autre. Ainsi, un patient présentant une maladie de l’artère fémorale superficiale ainsi qu’une maladie de l’artère tibiale peut très bien subir une angioplastie au-dessus du genou vers l’artère fémorale superficiale, puis un pontage distal sous le genou pour obtenir un flow artériel rectiligne. Ces procédures sont planifiées en consultation conjointe avec le radiologue interventionnel, le chirurgien vasculaire.

Angioplastie

Chez certains patients, l’augmentation de la perfusion après une angioplastie peut être utile et cela se traduira par une amélioration de la plaie ischémique. En effet, c’est souvent la seule procédure interventionnelle qui peut être réalisée car le patient peut être trop fragile pour subir une chirurgie vasculaire périphérique. L’implantation d’un stent artériel est désormais une alternative à l’angioplastie. Cette procédure s’est avérée être un traitement utile dans les artères iliaques, avec une bonne perméabilité à long terme du stent. Récemment, des stents ont également été insérés dans les artères fémorales superficiales et même dans les artères tibiales.

Contournement artériel

L’angioplastie restaure rarement le flow sanguin pulsatile à moins qu’une sténose localisée très significative dans les artères iliaques ou fémorales ait été dilatée avec succès. Lorsque le membre est gravement ischémique et qu’il y a un déficit tissulaire considérable, il est nécessaire de restaurer le flow sanguin pulsatile. Ceci est mieux réalisé par un pontage artériel.

Contrôle mécanique

Pendant la période péri- et postopératoire, le repos au lit est essentiel avec une élévation du membre pour soulager l’œdème et permettre une protection du talon. La prophylaxie de la thrombose veineuse profonde doit être effectuée en utilisant quotidiennement une héparine de faible poids moléculaire par voie sous-cutanée. L’héparine de bas poids moléculaire est aussi efficace et aussi sûre que l’héparine non fractionnée dans la prévention de la thromboembolie veineuse. Toutefois, le taux de créatinine sérique doit être inférieur à 150 µmol /L. Le régime prophylactique standard ne nécessite pas de surveillance. Dans le cas d’un pied neuropathique, il est conseillé de ne pas porter de poids au début, puis de décharger la plaie postopératoire en cours de cicatrisation avec des chaussures appropriées. Après un débridement chirurgical du pied neuro-ischémique, en particulier lorsque la revascularisation n’a pas été possible, il est conseillé de ne pas porter de poids jusqu’à la guérison de la plaie. Si la nécrose doit être traitée de manière conservatrice, par auto-amputation, ce qui peut prendre plusieurs mois, le patient a alors besoin d’une chaussure à large-fit pour s’adapter au pied.

Contrôle métabolique

Lorsque les patients se présentent avec une nécrose, dans un contexte d’infection ou d’ischémie sévère, ils peuvent être très malades, et auront besoin d’une surveillance métabolique et hémodynamique étroite. Une décompensation métabolique considérable peut se produire, et une réanimation complète est nécessaire avec des fluides par voie intraveineuse et de l’insuline glissante par voie intraveineuse, ce qui est souvent nécessaire pour obtenir un bon contrôle de la glycémie alors que le patient est infecté ou que la jambe est gravement ischémique. Des taux de glucose élevés sont associés à des infections postopératoires de la jambe ainsi qu’à des infections des voies urinaires et du système respiratoire.

Les patients présentent souvent une insuffisance cardiaque et rénale, qui nécessite une surveillance attentive pour optimiser la régulation de l’équilibre des fluides, afin d’éviter l’hypotension due à une sous-perfusion et l’hypertension et l’œdème périphérique dus à une surperfusion. L’œdème est une cause importante d’altération de la cicatrisation. De nombreux patients présentent une neuropathie autonome qui peut contribuer à une altération du contrôle de la pression artérielle et à une fréquence accrue des arythmies cardiaques. L’altération nutritionnelle se traduit par un taux d’albumine sérique < 3,5 g/l et une numération lymphocytaire totale inférieure à 1,5 × 109 /l. Un régime hypercalorique doit être mis en place. Un minimum de 1800 calories par jour doit être ingéré pour éviter le bilan azoté négatif qui pourrait accompagner l’épuisement des réserves protéiques.