MAMAN

Même si vous aviez prévu d’accoucher par césarienne pour des raisons médicales (et donc de lire plus attentivement ce chapitre sur les césariennes), il y a probablement quelque chose dans l’intervention qui vous a prise par surprise. Nous avons parlé à plusieurs mamans qui auraient souhaité en savoir plus sur l’opération elle-même ou sur le rétablissement. « J’aurais aimé que quelqu’un m’accompagne tout au long du processus », déclare Rebecca Clark, ajoutant que ses médecins ont fait un travail remarquable en la préparant au fait qu’elle aurait probablement besoin d’une césarienne en raison d’un diabète gestationnel et d’un gros bébé, mais qu’elle aurait aimé connaître plus de détails sur l’intervention, comme l’indispensable sonde vésicale. Pour Amanda Oetzel, c’est le rétablissement qui l’a surprise : « J’aurais aimé savoir à quel point la récupération pouvait être difficile. » Et pour Michelle Ruettinger, c’était d’essayer de concilier la récupération avec un enfant d’âge préscolaire : « La partie la plus difficile de la deuxième césarienne a vraiment été que je n’ai pas pu aller chercher mon enfant plus âgé pendant six semaines après l’opération. Elle et moi étions vraiment tristes à ce sujet. »

Ne vous méprenez pas : une césarienne est une chirurgie majeure. Et qui dit chirurgie majeure dit risque chirurgical. « Nous savons que les risques d’une césarienne sont plus élevés pour la maman que les risques d’un accouchement par voie vaginale », explique le Dr Dana R. Gossett, M.D., professeur d’obstétrique et de gynécologie à l’Université de Californie, San Francisco (UCSF). C’est pourquoi la communauté médicale s’efforce de réduire le taux d’accouchements par césarienne. Les chiffres les plus récents montrent en effet une baisse continue du taux d’accouchement par césarienne, qui s’établit à 32 % de l’ensemble des naissances aux États-Unis en 2015. « La grande poussée dans la communauté obstétrique au cours des dernières années est d’éviter la première césarienne », dit Gossett. « Ne faites pas la première pour ne pas avoir à faire la deuxième, la troisième et la quatrième. »

Cela dit, il y a des raisons médicales pour lesquelles un accouchement par césarienne peut être nécessaire. Et pour les femmes qui doivent subir une césarienne, se préparer à cette intervention chirurgicale majeure peut rendre le rétablissement un peu plus facile. Nous avons parlé davantage avec le Dr Gossett pour en savoir plus sur les accouchements par césarienne, y compris ce à quoi il faut s’attendre pendant et après une césarienne et comment s’y préparer au mieux.

Pourquoi un accouchement par césarienne peut être recommandé. « Il y a des raisons qui ont à voir avec le bien-être du bébé et d’autres qui ont à voir avec le bien-être de la maman. Lorsque nous pensons au bébé, l’une des raisons les plus courantes pour lesquelles on peut recommander à une femme de subir une césarienne est la mauvaise présentation du bébé, généralement par le siège, ce qui signifie que le bébé a les fesses en bas au lieu de la tête en bas. Il existe des alternatives à la césarienne. Il existe une procédure appelée Version , qui consiste à essayer de tourner le bébé en le poussant par le ventre de la mère. Et lorsqu’un bébé est diagnostiqué comme se présentant par le siège à terme, c’est en fait la première chose que la plupart des obstétriciens recommandent – essayer de retourner le bébé pour le mettre en position tête en bas et permettre à la femme d’avoir un accouchement vaginal. Si cela ne fonctionne pas ou si la femme décide qu’elle ne veut pas tenter un accouchement par voie vaginale, alors généralement aux États-Unis, nous pratiquons une césarienne pour un accouchement par le siège. …L’autre indication fœtale la plus courante pour une césarienne aux États-Unis serait que le bébé ne tolère pas le travail ou ne sort pas – donc un problème pendant le travail qui ne serait pas nécessairement anticipé à l’avance. … En ce qui concerne les raisons maternelles de la césarienne, la raison la plus courante aux États-Unis est une césarienne antérieure. Ainsi, lorsqu’une femme a subi une césarienne, on lui laisse généralement le choix d’essayer d’accoucher par voie vaginale lors de sa prochaine grossesse ou de subir une nouvelle césarienne. L’accouchement vaginal après césarienne est malheureusement moins fréquent qu’il y a une vingtaine d’années. Dans les années 90, une véritable pression a été exercée pour essayer d’améliorer le taux d’accouchement vaginal après césarienne, mais actuellement, beaucoup de femmes choisissent simplement une nouvelle césarienne. Il pourrait y avoir d’autres raisons, beaucoup moins courantes, certaines conditions cardiaques ou cérébrales maternelles où il n’est vraiment pas sûr pour la maman de pousser et où une césarienne pourrait en fait être meilleure pour sa santé. »

La procédure. Pour une césarienne programmée, la plupart des établissements demanderont à une femme d’arriver deux heures avant l’intervention. Et pour des raisons de sécurité, elle ne doit ni manger ni boire dans les huit heures précédant l’opération. « C’est important parce qu’elle sera allongée sur le dos pendant l’opération, qu’elle sera anesthésiée et que l’anesthésiste veut que son estomac soit complètement vide pour que, si elle est malade, elle n’aspire pas de nourriture dans ses poumons », explique Mme Gossett. « Certains hôpitaux autorisent en fait les liquides clairs jusqu’à deux heures à l’avance, mais il serait important de vérifier auprès de l’hôpital et du médecin spécifiques, car ce n’est pas universellement vrai. »

Une infirmière de travail et d’accouchement placera ensuite une perfusion dans l’un de ses bras pour administrer des médicaments et des liquides par voie intraveineuse. La femme verra également l’anesthésiste et son obstétricien ou le partenaire de son obstétricien, quelle que soit la personne qui pratique la césarienne. Et si elle se trouve dans un hôpital universitaire, elle rencontrera un médecin résident en gynécologie-obstétrique qui pourra aider son chirurgien à pratiquer la césarienne. « Ensuite, pour la préparer à l’opération, la plupart des femmes se font couper les poils pubiens afin que la zone de césarienne ne soit pas recouverte de poils qui pourraient gêner la couture », explique Mme Gossett. « Beaucoup d’institutions feront quelques essuyages stériles même dans la zone préopératoire avant qu’elle n’arrive dans la salle d’opération pour réduire le risque d’infection, et elle devra signer des formulaires de consentement – elle devra signer une autorisation à la fois pour l’anesthésie et pour la chirurgie elle-même. »

Une fois qu’elle aura terminé dans la zone préopératoire, elle ira dans la salle d’opération. Dans de nombreux endroits, elle se rendra elle-même en salle d’opération avec son infirmière et son médecin. Elle s’assiéra sur la table de la salle d’opération et se fera administrer une rachianesthésie. « La rachianesthésie ressemble beaucoup à la péridurale de l’accouchement, mais elle est un peu différente », explique Mme Gossett. « Une rachianesthésie, c’est quand l’anesthésiste trouve l’espace entre deux des vertèbres et insère une très petite aiguille dans le fluide autour de la colonne vertébrale et injecte une combinaison d’analgésiques et d’anesthésiants – généralement un médicament qui est dérivé de la morphine et un autre qui est un peu similaire à la lidocaïne. » L’aiguille est ensuite retirée et la femme peut s’allonger. « L’anesthésie rachidienne agit très rapidement », explique Gossett. « En général, au bout d’une à deux minutes, elle commence à sentir que ses jambes sont chaudes, lourdes et engourdies, et l’engourdissement se déplace progressivement des pieds jusqu’au ventre. L’engourdissement dure environ 2 heures et demie dans la plupart des cas, ce qui est généralement suffisant pour faire une césarienne. »

Dans certains cas, l’anesthésiste peut choisir de faire une procédure combinée rachi-épidurale, qui consiste en une injection rachidienne pour un engourdissement immédiat en plus d’un cathéter épidural. La procédure combinée rachidienne-épidurale permet à l’anesthésiste d’administrer un flux continu de médicaments si l’intervention est prévue pour être très longue. Dans certaines circonstances rares, une femme peut ne pas être en mesure de subir une rachianesthésie ou une péridurale. Au lieu de cela, elle subira une anesthésie générale et s’endormira avec un tube respiratoire, comme pour la plupart des chirurgies majeures.

« Une fois la rachianesthésie ou la péridurale effectuée, on demandera à la femme de s’allonger sur la table d’opération… puis on lui met généralement des bas de compression sur les jambes », explique Gossett. « Ceux-ci se gonflent et permettent au sang de circuler dans ses mollets et ses jambes, ce qui contribue à réduire le risque de caillots sanguins après l’opération. Nous avons également placé un cathéter dans sa vessie pour la drainer et l’éloigner du champ opératoire. » En outre, en raison de la rachianesthésie, la femme ne saura pas tout de suite qu’elle a besoin d’uriner, de sorte que le cathéter est généralement retiré dans les 24 heures. Son estomac sera ensuite nettoyé à l’aide d’une solution stérilisante spéciale, et un grand drap chirurgical – essentiellement une feuille de papier ou de plastique qui garde son ventre propre et le protège de l’environnement – sera mis en place. « À ce stade, si la femme a une personne de confiance qui sera dans la salle d’opération avec elle, cette personne est généralement autorisée à se joindre à elle », explique Mme Gossett. « La personne de soutien s’assoit généralement juste à côté de la tête pour pouvoir lui parler pendant l’opération. »

Et puis l’opération elle-même. « Ce qu’est une césarienne dans mon esprit est très simple », dit Gossett. « La façon dont je décris habituellement une césarienne, c’est trois choses : vous devez ouvrir le ventre de quelqu’un, vous devez sortir son bébé, et ensuite vous devez remettre les choses comme vous les avez trouvées. Et si vous réfléchissez à ce que cela signifie, ce que cela signifie généralement, surtout pour une première césarienne, c’est que le bébé naît très tôt pendant l’intervention. Ainsi, il faut généralement moins de cinq minutes ou peut-être cinq minutes pour ouvrir l’abdomen, ouvrir l’utérus et mettre le bébé au monde. Ensuite, il faut généralement entre 25 et 45 minutes pour délivrer le placenta, réparer toutes les couches du corps et tout remettre en place correctement. Ce que je dis généralement aux femmes avant une césarienne, c’est que toute l’excitation est précoce : le bébé sortira assez tôt, et à ce moment-là, nous pourrons donner le bébé soit à sa personne de confiance, soit, dans certains cas, nous pourrons même faire du peau à peau dans la salle d’opération pour qu’elle ait le plaisir d’avoir le bébé avec elle pendant que nous finissons le travail moins intéressant de remettre les choses en place comme elles devraient l’être. »

Une fois l’opération terminée, elle ira en salle de réveil, et elle y restera généralement quelques heures. « Cela permet à l’infirmière de s’assurer que ses signes vitaux sont normaux et qu’elle ne présente pas trop de saignements », explique Mme Gossett. « Ensuite, elle et son bébé iront dans la salle post-partum, où ils resteront généralement trois nuits après l’opération. L’une des différences entre un accouchement par voie vaginale et un accouchement par césarienne est qu’il y a généralement une troisième nuit (supplémentaire) pendant laquelle nous observons la maman et le bébé, juste pour nous assurer qu’ils vont bien avant qu’ils ne rentrent chez eux. »

Médicaments administrés avant et après une césarienne. Les médicaments peuvent varier un peu en fonction de l’hôpital. Cela dit, un médicament très important administré avant une césarienne est un antibiotique par voie intraveineuse. « Cela réduit considérablement le risque d’infection pour la mère après la césarienne », explique Mme Gossett. D’autres médicaments administrés à l’avance sont un antiacide acide et salé appelé Bicitra et un médicament pour prévenir les nausées si une femme est particulièrement sujette aux nausées. À l’UCSF, l’obstétricien donne également des médicaments contre la douleur avant l’opération. « L’UCSF a un protocole, ou une façon de prendre soin des personnes en chirurgie, qui s’appelle Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), et cela inclut l’administration de médicaments contre la douleur avant même que l’opération ne commence », explique Gossett. « Nous donnons 1000 milligrammes de Tylenol et une dose d’un médicament pour les nerfs appelé Gabapentin, et ces deux médicaments aident à réduire la quantité de narcotiques dont les femmes ont besoin après l’opération. Dans le cadre de ce programme ERAS, nous donnons également de l’ibuprofène et du Tylenol 24 heures sur 24, de sorte que la femme reçoive quelque chose toutes les trois ou quatre heures, puis un narcotique, généralement de l’oxycodone, pour les douleurs aiguës si elle en a besoin, en plus de l’ibuprofène et du Tylenol. Ce que nous avons constaté avec ce système ERAS, c’est que les femmes ont besoin de beaucoup moins de narcotiques qu’avant l’instauration de ce système, où nous ne donnions rien avant l’opération et où nous n’étions pas aussi proactifs pour nous assurer que l’ibuprofène et le Tylenol étaient administrés régulièrement. Beaucoup, beaucoup d’institutions n’ont pas cette voie ERAS, donc, plus typiquement, ces femmes auront l’anesthésie – spinale ou épidurale – et ensuite, typiquement, nous utilisons une combinaison de médicaments pour la douleur après, comme le Vicodin ou le Norco, qui sont des combinaisons de Tylenol et d’un médicament narcotique, puis de l’ibuprofène en plus de cela. »

Gossett explique qu’en général, la plupart des femmes auront besoin d’une forme de médicament contre la douleur pendant environ une semaine après la chirurgie, mais il est rare d’avoir besoin de narcotiques pendant plus de cinq à sept jours – et c’est important. « Nous voulons gérer la douleur des femmes, mais nous voulons aussi être vraiment réfléchis sur la quantité de narcotiques que nous donnons, en particulier à quelqu’un qui allaite, car nous savons qu’une partie de ce narcotique passera dans le lait maternel et atteindra le bébé », dit Gossett.

Récupération. « Idéalement, le jour même de l’opération… nous la mettrions sur pied et la ferions bouger », dit Gossett. « Nous lui ferions manger une nourriture normale. Nous voulons essayer d’aider les gens à reprendre une activité normale le plus rapidement possible – il a été démontré à maintes reprises que cela accélère le rétablissement. … Nous savons que lorsque vous ne bougez pas, le risque de caillots sanguins dans vos jambes est beaucoup plus élevé, le risque de pneumonie est beaucoup plus élevé, donc il est important de reprendre une activité normale aussi vite que possible. Donc, même à l’hôpital, nous faisons en sorte que les gens se lèvent, bougent et marchent dans les couloirs. La sonde vésicale est retirée le jour de l’opération ou le lendemain. »

Les femmes restent généralement trois nuits après l’opération. « La façon dont les compagnies d’assurance font ce calcul est de trois nuits après l’accouchement », explique Mme Gossett. Donc, si vous avez votre bébé à neuf heures du matin, vous rentrez chez vous trois matins plus tard. Si vous avez votre bébé à 23h50 du soir, vous rentreriez quand même chez vous trois matins plus tard, à moins qu’il y ait une complication ou un problème où la maman ou le bébé n’est pas prêt à partir. »

Les femmes rentreront de l’hôpital avec divers médicaments, comme des narcotiques, de l’ibuprofène à forte dose et un laxatif fécal car les narcotiques sont constipants. « Il est important que, tant qu’une personne prend un narcotique, elle prenne aussi régulièrement un émollient fécal », explique Mme Gossett. Comme expliqué ci-dessus, généralement, à la fin de la première semaine, les femmes n’auront pas besoin de narcotiques. « Il existe des données assez convaincantes selon lesquelles, après une intervention chirurgicale, si quelqu’un prend un narcotique pendant plus de 14 jours, cela augmente considérablement le risque de dépendance à long terme, même s’il le prend pour des raisons tout à fait légitimes et appropriées, et qu’il le prend tel qu’il a été prescrit », explique Mme Gossett. « Si vous en prenez pendant plus longtemps, cela ne fait qu’augmenter le risque de dépendance et d’accoutumance. »

Une fois à la maison, les femmes ne doivent rien soulever de plus lourd que leur bébé afin de ne pas forcer l’incision ou tirer sur les points de suture. L’un des grands défis est donc de porter le bébé dans le siège auto. « Nous disons généralement aux gens de ne pas porter le bébé et le siège auto », dit Gossett. « Donc, ils vont avoir besoin d’aide pour rentrer chez eux. Et elles ne devraient pas faire des choses comme porter le linge en haut et en bas des escaliers, vraiment pendant six bonnes semaines. » Les femmes peuvent monter et descendre les escaliers et faire des promenades, explique Mme Gossett, mais pas d’exercices aérobiques vigoureux ni de rapports sexuels avant le contrôle des six semaines : « Les femmes peuvent monter et descendre les escaliers. Elles peuvent marcher et faire des promenades, mais pas d’exercice aérobique vigoureux jusqu’à ce qu’elles aient passé leur examen de six semaines. Et pas de rapports sexuels avant ce contrôle de six semaines car l’incision sur l’utérus est très basse – elle est juste à côté du col de l’utérus – donc avoir des rapports sexuels pourrait en fait perturber l’incision interne. »

Six semaines après la chirurgie, les femmes verront leur obstétricien pour un examen post-partum complet et un contrôle de l’incision. Certaines femmes peuvent voir leur obstétricien avant ce contrôle de six semaines si elles présentent un risque particulièrement élevé d’infection ou de dépression post-partum. « Généralement, lors de cette visite de six semaines, si tout semble sain, alors elle est autorisée à reprendre toutes ses activités normales », dit Gossett.

Préparation d’une césarienne. « En termes de préparation, vous voulez vous assurer que vous avez identifié une personne de soutien qui va pouvoir être avec vous. Vous voulez apporter des vêtements confortables pour rentrer à la maison parce que vous allez être endolorie, et même si vous avez votre bébé, votre ventre va encore être gros – vous allez encore avoir l’air d’être enceinte de six ou sept mois quand vous quitterez l’hôpital – donc n’apportez pas vos jeans moulants, apportez vos vêtements de maternité. Et apportez tout ce qui vous semble susceptible de vous réconforter, que ce soit pendant l’intervention ou pendant votre séjour à l’hôpital. De nombreuses femmes aiment apporter leurs propres articles de toilette. Certaines personnes veulent de la musique dans la salle d’opération et, généralement, l’obstétricien le permet. S’il y a des souvenirs particuliers, comme votre livre de bébé pour les empreintes, vous devriez apporter tout cela avec vous à l’hôpital.

Et puis n’oubliez pas qu’il s’agit d’une grosse intervention chirurgicale, alors assurez-vous – autant que vous le pouvez avec les ressources qui sont à votre disposition – d’organiser une aide à la maison. Ou bien, aidez-vous vous-même. Préparez des repas à l’avance et mettez-les au congélateur. Si vous pouvez obtenir que quelqu’un vienne nettoyer votre maison pendant quelques semaines ou vous aider à faire la lessive pendant quelques semaines, cela peut être un énorme soulagement de ne pas avoir à se préoccuper de la gestion quotidienne de votre maison pendant que vous vous remettez de l’opération. Et soyez enthousiaste, car même s’il s’agit d’une intervention chirurgicale, c’est aussi la naissance de votre bébé. »

Pour plus d’informations sur les accouchements par césarienne, consultez le site de l’American Congress of Obstetricians and Gynecologists ou de l’American Pregnancy Association.

Pour plus de préparation à la naissance, consultez notre liste de contrôle du sac d’hôpital, ce dont il faut discuter avant l’arrivée de bébé, notre liste comment aider une nouvelle maman, l’étiquette autour de la visite des nouveaux bébés, et quelles chansons ces mamans ont utilisé pour leur bande sonore de naissance.