Mélanome malin oral initialement diagnostiqué par erreur comme une pigmentation raciale : A Case Report

Abstract

Le mélanome malin oral (MMA) est rare, représentant moins de 0,5% de toutes les malignités orales. Les sites les plus touchés sont le palais et la gencive maxillaire. L’examen histologique est important pour établir le diagnostic de toute lésion pigmentée suspecte dans la cavité orale, principalement si un diagnostic clinique précis n’est pas possible. Nous présentons un cas d’OMM qui avait été initialement diagnostiqué comme une pigmentation raciale ailleurs 2 ans auparavant. L’examen clinique a montré de multiples macules et nodules situés sur le palais dur et mou, la gencive et la muqueuse alvéolaire supérieure. Ces lésions étaient indolores et présentaient une variation de couleur allant du bleu foncé au noir. L’analyse histologique a montré des feuilles et des nids de mélanocytes atypiques présentant une gamme de formes telles que des cellules plasmacytoïdes, épithélioïdes et rondes, situées dans le corium superficiel s’étendant aux tissus profonds. Quelques cellules tumorales contenaient des quantités variables de mélanine. Il n’y avait pas d’invasion des vaisseaux sanguins ou des fibres nerveuses. L’analyse immunohistochimique a révélé que les cellules néoplasiques étaient positives pour HMB-45, mélan-A, S-100 et négatives pour AE1/AE3, confirmant le diagnostic de mélanome. L’indice de marquage Ki-67 était d’environ 25 %. Le patient a refusé tout traitement et est décédé 11 mois plus tard.

© 2016 L’auteur ou les auteurs Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le mélanome est une affection maligne qui naît des cellules mélanocytaires. Il se développe la plupart du temps sur la peau ; cependant, d’autres parties du corps peuvent être touchées, y compris les cavités buccales .

Le mélanome malin buccal (OMM), contrairement au mélanome cutané, est considéré comme une lésion rare avec une incidence de 0,4 à 1,8 % de tous les mélanomes et de 0,5 % de toutes les malignités buccales . L’étiologie de l’OMM n’est toujours pas définie, contrairement au mélanome cutané pour lequel le soleil et le bagage génétique sont considérés comme des facteurs étiologiques. Les sites buccaux les plus fréquemment touchés sont le palais et la gencive maxillaire ; les autres sites moins fréquemment touchés sont les muqueuses labiales et buccales ainsi que la langue. L’âge moyen des patients diagnostiqués avec l’OMM varie entre 40 et 60 ans. Il n’y a pas de prédilection pour le sexe. Les Africains noirs, les Japonais et les Amérindiens sont plus souvent touchés que la population européenne .

Histologiquement, les mélanomes sont caractérisés par une prolifération de mélanocytes malins disposés le long de la couche basale, ayant un potentiel d’invasion tissulaire et de métastases. Ces cellules présentent un pléomorphisme considérable, avec un large éventail de formes, telles que rondes à fuseaux, plasmacytoïdes, à cellules claires et épithélioïdes, et ont un aspect solide, alvéolaire, organoïde ou pagétoïde. Leurs noyaux sont irréguliers et parfois hyperchromatiques. L’invasion des vaisseaux sanguins et des fibres nerveuses est fréquente. La nécrose, l’absence de réaction inflammatoire et une activité mitotique pas toujours détectable sont d’autres caractéristiques histologiques de cette maladie .

Le but de ce rapport est de décrire un cas d’OMM et de souligner l’importance de l’examen histologique.

Rapport de cas

Une femme de 80 ans a été adressée à notre clinique pour l’évaluation et le traitement d’une lésion orale pigmentée. Elle avait des antécédents de pigmentations diagnostiquées ailleurs 2 ans plus tôt comme une pigmentation raciale. L’examen intrabuccal a montré de multiples lésions représentées par des macules et des nodules sur le palais dur et mou, la muqueuse alvéolaire supérieure et la gencive (fig. 1a, b). Elles étaient irrégulières et leur couleur variait du bleu foncé au noir. La taille des lésions variait de 0,4 à 3,5 cm. L’une d’entre elles était un nodule ulcéré provoquant une légère gêne. Il n’y avait pas de ganglions lymphatiques palpables dans les régions de la tête et du cou. Une biopsie, qui comprenait la gencive libre et attachée et la muqueuse alvéolaire, a été réalisée et soumise à une analyse histopathologique.

L’examen histologique (fig. 2a, b) a montré des nappes et des nids de mélanocytes, certains à morphologie ronde, plasmacytoïde ou épithélioïde dans le corium superficiel s’étendant aux tissus profonds. Certains d’entre eux présentaient des noyaux ronds de tailles diverses, occupant la quasi-totalité du cytoplasme cellulaire et des nucléoles proéminents. Quelques cellules tumorales contenaient des quantités variables de mélanine. L’épithélium sus-jacent était atrophié et ne présentait pas de mélanocytes. Il n’y avait pas d’invasion des vaisseaux sanguins ou des fibres nerveuses. L’immunohistochimie a montré que les cellules tumorales étaient positives pour HMB-45 (fig. 3a), mélan-A (fig. 3b), S-100 (fig. 3c), Ki-67 (fig. 3d) et négatives pour AE1/AE3 (non montré), confirmant le diagnostic de mélanome. L’indice de marquage Ki-67 était d’environ 25%.

Le patient a refusé un examen de bilan complet (c’est-à-dire un scanner, une IRM, etc.) ainsi que tout type de traitement et est décédé 11 mois plus tard.

Discussion

Nous avons présenté un cas d’OMM qui a été initialement mal diagnostiqué comme une probable pigmentation raciale ailleurs 2 ans auparavant. Ce diagnostic a été posé en ne prenant en compte que l’aspect clinique et sans effectuer d’analyses histologiques. Les naevus acquis et les petits naevus congénitaux présentent une fréquence élevée de mutations BRAF . Dans le mélanome cutané, la mutation BRAF est présente dans environ 50% des cas . Néanmoins, il n’existe aucun rapport dans la littérature sur le taux de transformation maligne potentielle des nævus mélanocytaires buccaux ou d’autres lésions pigmentées . Dans notre cas, nous ne pouvons pas établir si le mélanome est apparu de novo ou à partir d’une lésion pigmentée bénigne préexistante ou d’un précurseur, car aucune biopsie n’a été effectuée. Par conséquent, toutes les lésions suspectes présentant une forme asymétrique, irrégulière, avec des variations de couleur et de diamètre doivent être examinées afin d’obtenir un diagnostic définitif. Le diagnostic différentiel pour les lésions pigmentées comprend les tatouages, la macule mélanotique orale, la pigmentation raciale, les naevus, le mélanoacanthome, le mélanome et les maladies systémiques telles que la dysplasie fibreuse polyostotique, la neurofibromatose, le syndrome de néoplasie endocrinienne multiple, le syndrome de Peutz-Jeghers et la maladie d’Addison .

Initialement, l’OMM apparaît comme une lésion asymptomatique caractérisée par une macule plate, ou une lésion légèrement surélevée qui peut par la suite s’élever et développer des signes et des symptômes tels qu’un gonflement, une ulcération, un saignement, une douleur et une mobilité dentaire . Selon la littérature, le gonflement est considéré comme le principal motif de consultation, suivi par les saignements, les prothèses mal ajustées, la douleur, la mobilité accrue des dents et le retard de guérison des alvéoles d’extraction .

L’OMM se produit chez les adultes de tous âges, mais elle est plus fréquente chez les personnes âgées. Aguas et al, en étudiant 187 cas, ont montré un âge moyen de 67,5 ans, et un cas inhabituel d’un patient de 9 ans a été décrit par Lorenço et al . Il n’y a pas d’accord dans la littérature concernant la proportion du sexe des patients, n’ayant pas de prédilection pour le sexe ou présentant une légère prédilection pour les hommes ou parfois pour les femmes .

Histologiquement, les cellules tumorales montrent un pléomorphisme considérable, avec un large éventail de formes et de motifs qui pourraient imiter d’autres tumeurs telles que les lymphomes, les carcinomes peu différenciés, les carcinomes neuroendocriniens, les sarcomes et les tumeurs germinales . De plus, plus rarement, les mélanomes peuvent être non pigmentés, ce qui entraîne des difficultés de diagnostic clinique et sont généralement diagnostiqués à un stade plus avancé. Par conséquent, l’utilisation de la coloration immunohistochimique est un outil important pour aider à distinguer les mélanomes des autres tumeurs malignes.

Les marqueurs utiles pour le diagnostic du mélanome sont S-100, HMB-45, mélan-A et tyrosinase . Pour ce cas, nous avons utilisé le S-100, le HMB-45 et le mélan-A.

Le S-100 est très sensible (environ 97-100%) mais pas très spécifique (75-87%) . Certains carcinomes, sarcomes (comme les rhabdomyosarcomes, les léiomyosarcomes et les tumeurs de la gaine des nerfs périphériques) et histiocytoses à cellules de Langerhans peuvent être positifs pour le S-100. L’HMB-45 et le mélan-A sont considérés comme des marqueurs plus spécifiques. Le HMB-45 reconnaît une protéine mélanosomale de type I liée à la membrane, appelée PMEL17 ou protéine gp100. L’analyse des anticorps HMB-45 et Ki-67 peut être utile pour distinguer les mélanomes cutanés primaires de certains naevus. Le Melan-A est observé dans les mélanosomes et le réticulum endoplasmique des mélanocytes . Le Ki-67 est un marqueur de la prolifération des cellules tumorales, qui est couramment utilisé comme complément pour distinguer les naevus bénins des mélanomes. Avec moins de 5% de cellules positives, la lésion est considérée comme un naevus bénin, tandis qu’avec 13-30% de cellules positives, elle est considérée comme un mélanome malin . Dans notre cas, nous avons trouvé environ 25% de cellules Ki-67-positives.

L’anticorps multi-cytokératine (AE1/AE3) serait caractéristique des cellules épidermiques. Il est utile pour distinguer le mélanome du carcinome et des autres tumeurs malignes S-100-positives.

De nombreux facteurs prédictifs du pronostic ont été proposés dans la littérature sur l’OMM, tels que l’âge, le stade clinique, la profondeur de l’invasion et l’invasion vasculaire . Cependant, en raison de la rareté de cette maladie, des critères de consensus n’ont pas encore été établis. Selon la classification de Prasad et al, qui est basée sur l’invasion des tissus dans la muqueuse, le niveau I est défini comme un mélanome in situ, le niveau II comme un mélanome envahissant jusqu’à la lamina propria et le niveau III comme un mélanome avec invasion profonde des tissus. Notre cas a été classé au niveau III car les mélanocytes malins ont atteint le périoste. Cependant, il n’y avait pas d’invasion des vaisseaux sanguins et des fibres nerveuses. Le mélanome a une phase initiale appelée croissance radiale ou horizontale, qui se caractérise par une croissance s’étendant latéralement des mélanocytes malins uniquement dans l’épithélium, représentant le stade in situ. Plus tard, dans la phase de croissance verticale, il y a une invasion des tissus sous-jacents. L’OMM est normalement diagnostiqué dans le schéma de croissance verticale, ce qui peut expliquer son très mauvais pronostic.

Dans ce cas, le patient a refusé tout type de traitement et est décédé 11 mois après le diagnostic. Il a été démontré que l’identification précoce du mélanome et son traitement par chirurgie radicale constituent la stratégie thérapeutique la plus importante. Une association avec une radiothérapie adjuvante peut également être réalisée. En cas de maladies métastatiques, une chimiothérapie doit être envisagée dans le but d’améliorer la survie des patients atteints de mélanome de la tête et du cou .

En raison du comportement mortel de l’OMM, montrant un mauvais pronostic avec un taux de survie à 5 ans de 15%, toutes les lésions pigmentées focales et la plupart des lésions pigmentées diffuses nécessitent une biopsie pour le diagnostic. L’identification précoce de l’OMM est la clé pour améliorer le succès du traitement.

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