Les nodules thyroïdiens isoéchogènes ne sont pas toujours  » à faible risque « , mais bénins

Numéro : Août 2017

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Un homme hispanique de 59 ans a été adressé à la clinique endocrinienne par le service d’oto-rhino-laryngologie pour une masse thyroïdienne. Le patient n’avait pas d’antécédents d’irradiation de la tête et du cou, mais deux ans auparavant, une masse de 1 cm avait été discernée à l’examen physique « près de la thyroïde » sans évaluation supplémentaire. Il n’avait pas d’antécédents familiaux de cancer de la thyroïde.

Une échographie du cou réalisée dans la clinique endocrinienne a montré un nodule iso-échogène hétérogène bien défini, de plus de 6,5 cm x 4 cm x 5,5 cm, dans une glande thyroïde par ailleurs normale (figures 1 et 2). Aucun ganglion ou masse anormale n’a été noté dans le cou central ou latéral bilatéral, aux niveaux II, III, IV, V et VI. Une estimation approximative a montré une déviation trachéale d’environ 1,5 cm vers la droite sans rétrécissement trachéal évident au niveau de la thyroïde (figure 2).

Classification des risques

Images reproduites avec l’autorisation de : Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU

Ce nodule a été classé comme  » à faible risque  » selon la directive 2015 de l’American Thyroid Association. Une biopsie à l’aiguille fine a été réalisée car le nodule à faible risque avait une dimension supérieure à 2 cm dans sa plus grande dimension. La cytologie était Bethesda VI, maligne avec des cellules folliculaires présentant des noyaux élargis, des sillons nucléaires, une chromatine vésiculaire, des nucléoles liés à une membrane et des groupes de cellules syncytiales tridimensionnelles compatibles avec un carcinome thyroïdien papillaire.

En raison de la divergence entre la désignation échographique à faible risque et la cytologie Bethesda VI, un test ThyroSeqV.2 a été effectué qui a montré une triple mutation : mutation NRAS (p.Q61R, c.182A>G), mutation du promoteur TERT (c.1-124C>T ; C228T), mutation ElF1AX (c.371G>C ; p.G124A). La mutation de RAS est associée à un risque de cancer d’environ 80 %, généralement une variante folliculaire du carcinome papillaire, mais elle se produit aussi, rarement, dans le carcinome folliculaire de la thyroïde. La présence d’une mutation TERT est associée à un risque plus élevé de métastases à distance et de persistance de la maladie. La découverte des triples mutations confère un risque de cancer d’environ 99% et a soulevé la possibilité d’un cancer de la thyroïde avec un comportement biologique plus agressif.

Imagerie préopératoire, tests de laboratoire

Sur la base du risque accru de comportement agressif, le patient a eu une imagerie CT préopératoire du cou pour la planification chirurgicale. La tomodensitométrie du cou a montré une masse bien encapsulée, se rehaussant de façon hétérogène, mesurant 5,2 cm x 5,8 cm x 4,6 cm, à l’intérieur de la glande thyroïde droite sans signe d’infiltration des tissus mous environnants ou d’encastrement des structures environnantes (figure 3). La trachée a été déviée vers la gauche sans rétrécissement significatif, et la carotide commune et la veine jugulaire droites ont été déplacées vers la droite sans preuve de sténose ou de rétrécissement associé. Il n’y avait aucun signe d’invasion locale ou de lymphadénopathie cervicale.

La fonction thyroïdienne du patient était normale avec un taux d’hormone thyréostimulante de 2,01 uIU/mL (plage de référence, 0,35-4,9 uIU/mL). Une thyroïdectomie totale avec une dissection bilatérale centrale du cou prophylactique a montré un carcinome thyroïdien peu différencié de 8 cm x 3,5 cm x 3,5 cm sans signe d’invasion capsulaire ou lymphovasculaire et sans extension extrathyroïdienne ou adénopathie.

Stratégie du risque échographique

L’échographie thyroïdienne est utilisée pour stratifier le risque de cancer dans les nodules thyroïdiens afin de déterminer si une biopsie à l’aiguille fine est nécessaire. Dans l’interprétation des images échographiques, le cancer de la thyroïde est associé à des microcalcifications, à une hypoéchogénicité par rapport à la thyroïde ou aux muscles de la sangle environnants, à des marges irrégulières (définies comme étant soit infiltrantes, soit microlobulées, soit spiculées) et à une forme plus haute que large mesurée sur une vue transversale. Les caractéristiques échographiques qui sont hautement spécifiques du cancer de la thyroïde (médiane > 90%) sont les microcalcifications, les marges irrégulières et la forme haute.

Ce qui n’est pas bien compris, ce sont les caractéristiques qui sont spécifiques du carcinome thyroïdien papillaire classique, alors que le carcinome thyroïdien folliculaire et la variante folliculaire du carcinome thyroïdien papillaire présentent des différences dans les caractéristiques échographiques. Ces tumeurs sont plus susceptibles d’être des nodules iso-échogènes à hyperéchogènes (52%-65%), non calcifiés, ronds (largeur supérieure à la dimension antéro-postérieure) avec des marges lisses régulières (39%) ou un halo (25%) et sans microcalcifications.

Cependant, les nodules iso-échogènes/hyperéchogènes peuvent être des cancers de la thyroïde agressifs et peu différenciés comme l’illustre ce patient. Dans un groupe de 30 cancers de la thyroïde peu différenciés, l’âge moyen du patient était de 53,7 ans (fourchette, 14-73 ans) avec une grande tumeur solitaire (80%) d’une taille moyenne de 3,6 cm (fourchette, 0,6-10 cm), une échogénicité hétérogène (93,3%), une marge circonscrite (63,3%), une forme ovale à ronde (63,3%) et une hypoéchogénicité (60%). Il est important pour l’endocrinologue de savoir que 15 à 20% des cancers de la thyroïde sont iso-échogènes ou hyperéchogènes à l’échographie, et qu’il s’agit généralement de carcinome thyroïdien folliculaire ou de variante folliculaire de carcinome thyroïdien papillaire.

• Hahn SY, et al. J Ultrasound Med. 2016;doi:10.7863/ultra.15.09058 35:1873-9.
• Haugen BR, et al. Thyroïde. 2016;doi:10.1089/thy.2015.0020.
• Jeh SK, et al. Korean J Radiol. 2007;doi:10.3348/kjr.2007.8.3.192.
• Kim DS, et al. J Ultrasound Med. 2009;doi:10.7863/jum.2009.28.12.1685.

• Pour plus d’informations:
• Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU, est membre du comité de rédaction d’Endocrine Today. Elle est professeur associé de médecine et directrice de la santé thyroïdienne dans la section d’endocrinologie, de diabète et de nutrition du Boston Medical Center. On peut la joindre au Boston Medical Center, 88 E. Newton St., Boston, MA 02118 ; courriel : [email protected].

Divulgation : Lee ne rapporte aucune divulgation financière pertinente.

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