Le lutin mental

Les médicaments antipsychotiques sont le premier port d’escale lors du traitement de la schizophrénie, et les patients sont souvent maintenus sous ces médicaments pendant de nombreuses années en raison de la nature chronique de la maladie. Le terme « antipsychotique » est toutefois quelque peu erroné. Dans le langage médical, ces médicaments sont plus connus sous le nom d’antagonistes de la dopamine. En effet, le principal mécanisme de tous les antipsychotiques consiste à bloquer certains types de récepteurs de la dopamine à travers le cerveau.

L’hypothèse dopaminergique de la schizophrénie stipule qu’une libération excessive de dopamine dans la voie mésolimbique du cerveau donne lieu aux symptômes « positifs » de la schizophrénie, tels que les hallucinations et les délires (Carlsson &Lindqvist, 1963). En bloquant lesdits récepteurs, une réduction des symptômes devrait s’ensuivre.

Bien qu’il ne s’agisse pas de la seule hypothèse proéminente de la schizophrénie, elle est la mieux établie, une récente étude génétique marquante lui donnant du poids en trouvant une variante dans un gène des récepteurs de la dopamine comme étant commune dans la schizophrénie. Néanmoins, si l’on met de côté l’efficacité potentielle des antipsychotiques dans leur ensemble, qu’en est-il de l’efficacité relative d’un antipsychotique par rapport à un autre ?

Antipsychotiques pour la schizophrénie

Il est important de savoir que les antipsychotiques sont divisés en différents groupes :

• Antipsychotiques « typiques » ou de première génération
• Antipsychotiques « atypiques » ou de deuxième génération

Les antipsychotiques typiques et atypiques diffèrent par leurs effets secondaires, et les atypiques ont des applications plus larges comme stabilisateurs de l’humeur pour d’autres maladies comme le trouble bipolaire (Taylor et al., 2007). Les atypiques sont plus récents, mais pas nécessairement supérieurs, comme des études récentes ont commencé à le constater (Leucht et al., 2009). Ces médicaments plus récents sont également plus chers, c’est pourquoi de nombreux pays ont tendance à prescrire des antipsychotiques typiques. Même dans des pays plus riches comme l’Allemagne, les antipsychotiques typiques représentent encore une part importante du marché (Lohse et al, 2004).

Les nouveaux antipsychotiques ne sont pas nécessairement supérieurs aux médicaments plus anciens.

Haute puissance contre faible puissance

Chaque antipsychotique de première génération est classé en fonction de sa puissance, les antipsychotiques de faible puissance nécessitant des doses plus élevées pour obtenir le même effet que les antipsychotiques de forte puissance, mais avec des effets secondaires différents (Rijcken et al., 2003). Il est intéressant de noter que la puissance d’un antipsychotique peut ne pas être liée à son efficacité, comme le perçoivent souvent les cliniciens. Actuellement, il y a peu de preuves pour l’indiquer, ce qui signifie que les directives de traitement (au moins en Europe) recommandent les antipsychotiques typiques de manière équivalente, indépendamment de la puissance (Gaebel et al…, 2006).

Cela peut avoir des conséquences importantes en ce qui concerne les effets secondaires, car les antipsychotiques à forte puissance sont plus susceptibles de produire des troubles du mouvement de type Parkinson, tandis que les antipsychotiques à faible puissance ont tendance à produire une sédation (Arana, 2000).

Il est important de dissiper le mythe selon lequel les antipsychotiques à forte puissance sont plus efficaces que les médicaments à faible puissance.

Nouvelles revues Cochrane

Dans trois revues méta-analytiques distinctes publiées plus tôt cette année dans la Cochrane Library (Tardy et al, 2014a ; Tardy et al, 2014b ; Tardy et al, 2014c), Tardy et ses collègues ont tenté de déterminer si les preuves corroborent les directives de traitement.

Les auteurs résument que :

Des revues systématiques sur l’efficacité comparative des antipsychotiques à haute puissance par rapport aux antipsychotiques à faible puissance ne sont pas disponibles. Des revues Cochrane sur les effets de médicaments antipsychotiques conventionnels spécifiques ont été publiées, mais elles ont comparé les effets d’un médicament antipsychotique par rapport à tout autre médicament antipsychotique et n’ont donc pas pris en compte l’importante classification en antipsychotiques à forte et faible puissance.

Méthodes

Chaque article a évalué l’efficacité d’un antipsychotique de première génération à forte puissance (Trifluoperazine, Fluphenazine et Haloperidol, respectivement) par rapport à tous les antipsychotiques à faible puissance. Les trois revues ont recherché la littérature disponible dans le registre complet des essais du Cochrane Schizophrenia Group, en sélectionnant les essais contrôlés randomisés (ECR), quelle que soit leur durée.

Le principal critère d’évaluation était la réponse clinique telle que rapportée dans chaque étude, avec les critères d’évaluation secondaires suivants : symptômes de schizophrénie, changement de l’état global, abandon de l’étude en raison de l’inefficacité ou des effets secondaires, taux de rechute, réhospitalisation, effets secondaires, décès, qualité de vie et satisfaction à l’égard des soins.

Deux des auteurs ont extrait et examiné les données de manière indépendante. Pour les données continues, les différences moyennes (DM) entre les groupes ont été estimées. Pour les données catégorielles (par exemple, oui/non), les rapports de risque (RR) et leurs intervalles de confiance (IC) à 95% ont été calculés, sur la base d’un modèle à effets aléatoires (c’est-à-dire une façon de tenir compte du caractère aléatoire non observé).

Les essais inclus dans ces 3 revues étaient généralement de qualité faible à moyenne.

Résultats

Voici les points saillants des résultats des trois revues:

Trifluoperazine

• 7 ECR impliquant 422 participants ont été inclus, (gamme de tailles d’échantillon : 20 et 157 participants, gamme de durée d’étude : 4 et 52 semaines)
• Dans l’ensemble, les procédures de randomisation et d’insu ont été mal rapportées
• La trifluvopérazine n’était pas significativement différente des antipsychotiques de faible puissance en ce qui concerne la réponse au traitement (3 ECR, RR 0,96 IC 0,59 à 1,56, preuves de qualité modérée)
• Aucune différence significative dans l’acceptabilité du traitement (3 ECR, RR 1,25, IC 0,72 à 2.17, preuves de faible qualité)
• Au moins un trouble du mouvement était significativement plus fréquent dans le groupe trifluoperazine, ainsi que l’incoordination, et la rigueur, bien que les deux groupes aient connu au moins un effet indésirable
• Aucune donnée n’était disponible pour les autres résultats d’intérêt décès, sédation et qualité de vie

Fluphénazine

• 7 ECR et 1 567 participants ont été inclus (la taille des échantillons variait entre 40 et 438 participants)
• Dans l’ensemble, les procédures de randomisation et d’aveugle ont été mal rapportées
• Pas de différence significative en termes de réponse au traitement (2 ECR, RR 1.06 IC 0,75 à 1,50, preuves de qualité modérée)
• Pas de différence significative en termes d’acceptabilité du traitement (fluphénazine 36%, antipsychotiques de faible puissance 36%, 6 ECR, RR 1,00 IC 0,88 à 1,14, preuves de qualité modérée)
• Au moins un trouble du mouvement est apparu plus fréquemment dans le groupe fluphénazine (faible qualité de preuves). En revanche, les antipsychotiques de faible puissance ont produit significativement plus de sédation (preuves de haute qualité)
• Aucune donnée n’était disponible pour les résultats de décès et de qualité de vie
• Des effets indésirables tels que l’akathisie (agitation), dystonie (spasmes et contractions musculaires), perte de mouvements associés, rigidité et tremblements sont survenus significativement plus souvent dans le groupe fluphénazine
• D’autres effets indésirables tels que vertiges, somnolence, sécheresse de la bouche, nausées, et les vomissements sont survenus significativement plus dans le groupe à faible puissance

Halopéridol

• 17 ECR et 877 participants ont été inclus (la taille des échantillons variait entre 16 et 109 participants, et durée de l’étude entre deux et 12 semaines)
• Dans l’ensemble, les procédures de randomisation et d’insu ont été mal rapportées
• Aucune preuve claire que l’halopéridol était supérieur aux antipsychotiques de faible puissance en termes de réponse clinique (14 ECR, n = 574, RR 1.11, IC 0,86 à 1,44, preuves de faible qualité)
• Pas de différences claires dans l’acceptabilité du traitement (11 ECR, RR 0,82, IC 0,38 à 1.77, preuves de faible qualité)
• Plus de participants du groupe de médicaments à faible puissance ont souffert de sédation, de problèmes d’orthostase (ne pas pouvoir rester debout longtemps) et de prise de poids
• En revanche, les troubles du mouvement étaient plus fréquents dans le groupe halopéridol
• Aucune donnée n’était disponible pour le décès ou la qualité de vie

Les auteurs déclarent que :

Pour les personnes atteintes de schizophrénie, il est important de savoir qu’il existe des preuves de qualité faible/modérée que Trifluoperazine/Haloperidol/Fluphénazine et les antipsychotiques de faible puissance sont approximativement égaux dans leurs effets sur la réponse au traitement, et qu’il existe des preuves de qualité inférieure qu’ils diffèrent clairement dans les effets secondaires (tels que les troubles du mouvement). Ils pourraient dire à leur médecin qu’ils veulent être impliqués dans le choix de l’antipsychotique qui leur convient le mieux.

En termes d’efficacité, peu de différence a été constatée entre les antipsychotiques à forte et à faible puissance.

Discussion

Les trois revues ont trouvé peu de différence en termes d’efficacité entre les antipsychotiques à haute puissance Trifluoperazine, Haloperidol, Fluphenazine, et les antipsychotiques typiques à faible puissance.

En ce qui concerne les effets secondaires indésirables, la conclusion générale des trois articles est que les antipsychotiques à haute puissance produisent davantage de troubles du mouvement, tandis que les antipsychotiques à faible puissance produisent des effets plus variés tels que la sédation, les vertiges, les nausées et la prise de poids.

Cela renforce l’opinion, reprise par les auteurs, que les patients devraient être impliqués dans le choix de l’antipsychotique prescrit. Si l’efficacité est plus ou moins équivalente d’un antipsychotique à l’autre, alors il s’agirait sûrement de déterminer quels effets secondaires sont les plus tolérables ou présentent un plus grand risque pour la santé de l’individu.

Il convient de noter que tant la qualité de la façon dont les essais ont été rapportés que les données qu’ils ont recueillies étaient pour la plupart de qualité faible et/ou moyenne. Le seul résultat de haute qualité provient d’un ECR de la Fluphénazine par rapport aux antipsychotiques de faible puissance, montrant que ces derniers étaient significativement plus responsables de la sédation.

Conclusions

Les preuves actuelles étant limitées en termes de qualité, il est difficile de tirer des conclusions fermes sur l’efficacité relative des antipsychotiques de première génération de forte puissance par rapport à ceux de faible puissance. Néanmoins, les preuves disponibles indiquent une absence de différence d’efficacité, mais des différences claires dans les effets secondaires indésirables, ce qui rend crucial que les patients soient impliqués dans le choix de l’antipsychotique qui leur convient, comme les auteurs l’indiquent clairement dans leurs conclusions.

Parlant plus largement, les soins de santé mentale sont peut-être uniques au sein de la médecine, en ce qui concerne l’impact que la participation des patients peut avoir sur les résultats, tels que l’adhésion au traitement (Thompson & McCabe, 2012). Il est décourageant d’apprendre dans des revues récentes que la prise de décision partagée dans le traitement de la schizophrénie se produit moins souvent que dans la pratique générale, bien que les patients et les cliniciens reconnaissent son caractère souhaitable (Beitinger et al…, 2014).

La prise de décision partagée dans le traitement de la schizophrénie se produit moins souvent que dans la pratique générale.

Limitations

• La qualité généralement faible des données disponibles, et le manque de données pour certaines mesures de résultats comme la sédation, la mort ou la qualité de vie
• Il y a une limitation plus large au-delà des limites de ces revues, que les auteurs articulent : « la classification des antipsychotiques à haute et à faible puissance n’est pas claire »
• Les auteurs expliquent également que de nombreux antipsychotiques à faible puissance manquaient dans les données disponibles
• Deux des auteurs ont reçu des honoraires de consultation ou de conférence de la part de sociétés pharmaceutiques. Néanmoins, les deux auteurs qui ont effectivement effectué l’extraction des données n’avaient aucun conflit d’intérêts à déclarer

Liens

Tardy, M., Dold, M., Engel Rolf, R., & Leucht, S. (2014a). Trifluoperazine contre les antipsychotiques de première génération à faible puissance pour la schizophrénie. Base de données Cochrane des revues systématiques, (7). Récupéré de http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009396.pub2/abstract doi:10.1002/14651858.CD009396.pub2

Tardy, M., Huhn, M., Engel Rolf, R., & Leucht, S. (2014b). Fluphénazine versus antipsychotiques de première génération à faible puissance pour la schizophrénie. Base de données Cochrane des examens systématiques, (8). Récupéré de http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009230.pub2/abstract doi:10.1002/14651858.CD009230.pub2

Tardy, M., Huhn, M., Kissling, W., Engel Rolf, R., & Leucht, S. (2014c). Halopéridol versus antipsychotiques de première génération de faible puissance pour la schizophrénie. Base de données Cochrane des revues systématiques, (7). Récupéré de http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009268.pub2/abstract doi:10.1002/14651858.CD009268.pub2

Arana, G. W. (2000). Un aperçu des effets secondaires causés par les antipsychotiques typiques (PDF). Journal of Clinical Psychiatry, 61(Suppl 8), 5-11.

Beitinger, R., Kissling, W., &Hamann, J. (2014). Tendances et perspectives de la prise de décision partagée dans la schizophrénie et les troubles connexes. Opinion actuelle en psychiatrie, 27(3), 222-229.

Carlsson, A., & Lindqvist, M. (1963). Effet de la chlorpromazine ou de l’halopéridol sur la formation de la 3-méthoxytyramine et de la normétanéphrine dans le cerveau de la souris. Acta pharmacologica et toxicologica, 20(2), 140-144.

Gaebel, W., Falkai, P., Weinmann, S., & Wobrock, T. (2006). Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie PuNH (Hrsg) S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie, Bd 1 : Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Steinkopff, Darmstadt.

Leucht, S., Corves, C., Arbter, D., Engel, R. R., Li, C., & Davis, J. M. (2009). Médicaments antipsychotiques de deuxième génération contre ceux de première génération pour la schizophrénie : une méta-analyse. The Lancet, 373(9657), 31-41.

Lohse, M. J., Lorenzen, A., & Müller-Oerlinghausen, B. (2004). Psychopharmaka Arzneiverordnungs-Report 2003 (pp. 704-749) : Springer.

Rijcken, C. A., Monster, T. B., & Brouwers, J. R. (2003). Équivalents de chlorpromazine versus doses quotidiennes définies : comment comparer les doses de médicaments antipsychotiques ? Journal of clinical psychopharmacology, 23(6), 657-659.

Taylor, D., Paton, C., & Kerwin, R. (2007). Les directives de prescription de Maudsley : CRC Press.

Thompson, L., & McCabe, R. (2012). L’effet de l’alliance et de la communication clinicien-patient sur l’adhésion au traitement dans les soins de santé mentale : une revue systématique. BMC psychiatry, 12(1), 87.